Совет экспертов в области ревматологии, травматологии, ортопедии разработал алгоритм использования гиалуроновой кислоты при различных патологиях опорно-двигательного аппарата

Админов Админ (профессор, д.м.н)

| 05.04.2021

Чтобы уточнить нюансы использования гиалуроновой кислоты при различных патологиях, в конце февраля 2023 года в Москве был созван экспертный совет врачей, который сформировал Консенсус «О применении гиалуроновой кислоты для локальной инъекционной терапии патологий верхней и нижней конечности, а также заболеваний спины и позвоночника».

Базовые положения консенсуса:

Общие противопоказания для внутри- и околосуставного использования препаратов гиалуроновой кислоты (ГК):

Аллергия, индивидуальная гиперчувствительность, непереносимость, аутоиммунные реакции на гиалуроновую кислоту, её дериватам и/или любому из компонентов, входящих в состав конкретного медицинского изделия.
Любое инфекционное или неинфекционное заболевание в стадии обострения.
Хронические инфекции, тропные к тканям опорно-двигательного аппарата, например, хламидиоз, лайм-бореллиоз, вирусные гепатиты и др.
Кожные заболевания в зоне введения.
Известная онкопатология на данный момент или в состоянии ремиссии после радикального лечения в срок до 5 лет.
Повышенная кровоточивость, геморрагический синдром при патологии свёртывающей и противосвёртывающей систем гемостаза, тромбоцитопении менее 70 х 10⁹/л.
Системные заболевания соединительной ткани и системные васкулиты. В отдельных случаях возможно внутрисуставное введение ГК при условии стойкой клинико-лабораторной ремиссии длительностью не менее 6 месяцев.
Артрит сустава, подлежащего лечению, в стадии обострения (ревматоидный, подагрический, реактивный, псориатический и др.)
Эндопротез сустава – противопоказание к внутрисуставному введению ГК. При этом околосуставное введение возможно по показаниям.
I триместр беременности.

Действия при возникновении нежелательных явлений (ня) после внутрисуставного введения гиалуроновой кислоты (ГК):

Разгрузка конечности. Иммобилизация или ортезирование.
Холод по 15-20 мин 3-5 р/сутки в течение 3-5 дней.
Короткий курс НПВП.
Гиалуронидаза (лидаза, лонгидаза) – введение в место скопления ГК либо фонофорез 1-2 терапевтические сессии.
Блокатор Н1-рецепторов гистамина (препарат первого выбора Супрастин) в средней терапевтической дозировке, в течение 3-5 дней.

Общие подходы к применению препаратов гиалуроновой кислоты (ГК):

ЛИТ с применением ГК не должна быть единственным методом лечения. Лечение всегда комплексное, с использованием оптимального спектра немедикаментозных и медикаментозных коррекций.
Перед проведением ЛИТ целесообразна комплексная диагностика: сбор жалоб, анамнеза, физикальный осмотр, лабораторная диагностика, а также инструментальные методы обследования (рентгенография, УЗИ, томография и др.) с целью определения фенотипа заболевания, а также уточнения анатомической локализации и объёма повреждения тканей сустава.
В большинстве случаев перед введением ГК целесообразна противовоспалительная терапия не менее 7 дней.
Перед введением ГК следует оценить интенсивность болевого синдрома и амплитуду движений в суставе, подлежащем лечению. В случае отсутствия динамики болевого синдрома и амплитуды движений после двух введений, третье и последующие введения нецелесообразны.
Перед введением ГК целесообразно аспирировать содержимое полости сустава настолько, насколько это возможно.
В случае отчётливого положительного эффекта в отношении боли и функции, курсы инъекционного лечения целесообразно повторять 1 раз в 6-12 месяцев, даже при отсутствии симптоматики, в т.ч. с целью воздействия на прогноз заболевания.
Внутрисуставное введение - основной путь введения. Количество введений линейной ГК в лечебном курсе не менее 2 в большинстве случаев, зависит от дозы действующего вещества при каждом введении.
При наличии показаний к ЛИТ нескольких анатомических локализаций у одного пациента возможно в асептических условиях разделить препарат ГК из одного преднаполненного шприца для введения в разные зоны во время одной инъекционной процедуры. В случае наличия остатка препарата ГК, последний подлежит утилизации. Хранить не введённый препарат запрещается.
Околосуставное введение – только линейная ГК относительно низкой молекулярной массы (0,5-1,6 МДа). При околосуставном применении целесообразно использование визуализации с помощью УЗИ, R-скопии, томографии.
Возраст 18+. Исключение (офф-лейбл) – дети – спортсмены с 12 лет.
При низкоинтенсивном воспалении целесообразно начать курс ЛИТ с линейной ГК с относительно низким МВ (0,5-1,6 МДа – примеры «Флексотрон Форте» и «Флексотрон Смарт»).
При выраженном болевом синдроме невоспалительного генеза возможно начать курс с линейной ГК со средним МВ (2-2,5 МДа – пример «Флексотрон Плюс»)
Препараты поперечно-сшитой ГК – для суставов, несущих вес тела. Исключение –для спортсменов с высокой нагрузкой на верхнюю конечность.
Препараты ГК объёмом 4 мл и более – для коленного, тазобедренного и плечевого суставов .
Препараты линейной ГК с МВ 0,5-2,5 МДа – плечевой, локтевой суставы, мелкие суставы кистей, стоп, надтаранный сустав, дугоотростчатые, позвоночно-рёберные суставы и унковертебральные сочленения, височно-нижнечелюстной, акромиально-ключичный, грудино-ключичный суставы, грудино-рёберные сочленения.
Инъекции в «сухой» сустав. Даже если выпот небольшой – 5 мл и более, лучше перед введением ГК и вообще любого препарата ЛИТ выяснить с чем связано воспаление. Исключить ревматические патологии.
При ревматологическом заболевании вводим ГК только в период ремиссии. Ремиссия должна быть стойкой, не менее 6 мес. Введение осуществляется только после консультации ревматолога, оценки активности заболевания в т.ч. с привлечением объективных методов исследования и расчетом соответствующих индексов, при наличии таковых. Внимание! Несоблюдение этих требований может вызвать обострение ревматического заболевания!