Ирригационная терапия в лечении и профилактике инфекции в детской оториноларингологии

Карпова Е.П. (д.м.н., проф.)

Вагина Е.Е.

ГОУ ДПО «РМАПО» Росздрава, Москва

"ЭФФЕКТИВНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ. Педиатрия" №4

Аннотация
Статья
Ссылки
Комментарии

В статье приведены результаты собственного когортного многоцентрового обсервационного эпидемиологического исследования клинической эффективности гипертонического спрея Квикс® как средства для ирригационной терапии при лечении заболеваний верхнего отдела дыхательных путей у детей.

Проведенное исследование показало, что применение ирригационной терапии спреем Квикс® в комплексном лечении заболеваний верхних дыхательных путей при острых респираторных инфекциях у детей во всех случаях приводило к быстрому и выраженному ослаблению и/или купированию симптомов заболеваний.

Согласно результатам исследования, ирригационная терапия с использованием гипертонического спрея Квикс® повышает клиническую эффективность лечения при воспалительных заболеваниях полости носа, околоносовых пазух (риносинуситы), носоглотки, как в острой стадии, так и при обострениях хронических воспалительных процессов.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: инфекции у детей, детская оториноларингология, ирригационная терапия, педиатрия, оториноларингология

Острые респираторные инфекции (ОРИ) широко распространены как у детей, так и у взрослых. Удельный вес часто болеющих детей среди всех детей может составлять от 15 до 50%, что зависит от возраста, эпидемиологических и социальных условий [10]. Инфекционные болезни вызываются патогенными микроорганизмами – вирусами, бактериями, простейшими. Общей особенностью большинства инфекционных болезней является механизм передачи возбудителя от больного человека к здоровому и возможность массового (эпидемического) распространения заболевания. В результате взаимодействия с возбудителем в организме развивается целый ряд физиологических (адаптационных) и патологических процессов, сопровождающихся нарушением гомеостаза. Основными возбудителями ОРИ являются вирусы, тропные к эпителию дыхательных путей и способствующие их вторичной колонизации бактериями. Вирусные инфекции повреждают эпителий дыхательных путей и вызывают воспаление слизистой оболочки. Для воспаления респираторного тракта характерно повышение продукции вязкой слизи, что проявляется насморком и кашлем. Вязкий секрет способствует адгезии возбудителей респираторных инфекций на слизистых оболочках респираторного тракта, что создает благоприятные условия для развития бактериальной суперинфекции. В свою очередь микроорганизмы и их токсины ухудшают движение ресничек эпителия, нарушают дренажные функции бронхиального дерева, снижают бактерицидные свойства бронхиального секрета и местную иммунологическую защиту дыхательных путей с высоким риском развития затяжного и хронического течения воспалительного процесса [1, 7].

Основными бактериальными возбудителями ОРИ являются пневмотропные микроорганизмы, в том числе пневмококк и другие грамположительные кокки, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, атипичные возбудители (микоплазма, хламидии) и пр. Первичная вирусная инфекция часто приводит к активации эндогенной условно-патогенной флоры [8, 9]. Причина более легкой трансформации этой микрофлоры в патогенную у детей связана с индивидуальными особенностями иммунного ответа, нарушением барьерной функции респираторного тракта, снижением местного иммунитета, а также с суперинфицированием бактериальными агентами [3]. Инфекционное воспаление является основным патогенетическим звеном клинических проявлений острых респираторных инфекций. Воспаление слизистой оболочки верхних и нижних дыхательных путей способствует гиперсекреции вязкой слизи, формированию отека слизистой оболочки респираторного тракта, нарушению мукоцилиарного транспорта. На фоне острого ринита часто развивается воспалительная реакция в околоносовых пазухах вследствие отека слизистой оболочки полости носа и блокирования естественных соустий пазух, что приводит к нарушению вентиляции и задержке секрета в их просвете. Воспаление и нарушение мукоцилиарного клиренса в области носоглотки сопровождаются изменениями защитных механизмов слизистой оболочки слуховой трубы, что приводит к развитию осложнений – евстахиита, экссудативного среднего отита либо острого среднего гнойного отита.

Часто на фоне ОРВИ наблюдаются бактериальные поражения верхних дыхательных путей: фолликулярная и лакунарная ангина, ассоциированные с бета-гемолитическим стрептококком группы А и являющихся причиной таких заболеваний, как ревматизм и гломерулонефрит [1, 7, 10]. Присоединение бактериальной инфекции приводит к нарастанию тяжести заболевания и может быть основной причиной неблагоприятного исхода болезни. Инфекции ЛОР-органов являются одним из ведущих показаний к назначению системных антибактериальных препаратов. Выбор антибактериальной терапии в оториноларингологии должен основываться на сведениях о вероятном возбудителе, полученных в проспективных исследованиях. Важно учитывать чувствительность возбудителя к антибиотикам [7, 9]. Значительную роль в этиологии воспалительных заболеваний ЛОР-органов играют вирусы, поэтому антибиотикотерапия необходима не всем больным. В связи с высокой распространенностью ОРВИ, их тяжелым течением и многочисленными осложнениями исследователи и практикующие специалисты продолжают разработку новых схем лечения. Накопленные знания об этиологии и патогенезе оториноларингологической патологии, а также технологические возможности фарминдустрии обеспечили появление на рынке большого количества препаратов местного действия, что особенно важно в педиатрической практике.

С учетом особенностей патогенеза заболевания рациональной тактикой лечения респираторных инфекций является назначение противовоспалительной и местной, а в ряде случаев, системной антибактериальной терапии, а также симптоматической терапии. Среди препаратов местного действия (для эндоназального применения) наиболее широко используются α-адреномиметики и топические глюкокортикостероидные препараты, обеспечивающие противоотечное и противовоспалительное действие. В качестве топической этиотропной терапии используются растворы антибиотиков и антисептиков. Среди широко применяемых препаратов выделяются сосудосуживающие средства (назальные деконгестанты). Назальные деконгестанты быстро и эффективно ликвидируют симптомы заложенности носа и ринореи, чем обусловлена их высокая популярность у населения. Многие больные применяют деконгестанты самостоятельно, без предварительной консультации с врачом, часто нарушая режим дозирования и период возможного применения (не более 7 дней). Именно с этим связано большое количество осложнений и неоднозначное отношение специалистов к этой группе препаратов [5, 11]. Все чаще в схему комплексного лечения заболеваний ЛОР-органов включают ирригационную терапию. Промывание полости носа приводит к многократному разбавлению действующих на слизистую оболочку факторов (бактерий, аллергенов, триггеров и др.), а также ее механическому очищению. Различные ирригационные процедуры для очищения и лечения заболеваний носа используются на протяжении многих веков. История современной ирригационной терапии началась в 1930–40-х гг. с работ Альфреда Ласквича и Альберта Проетца. В отечественной оториноларингологии весомым вкладом в систематизацию и разработку новых методов промывания носа стали труды А.И. Кюлева, который выделил следующие процедуры:

носовое орошение;
назальный душ;
ретроназальный душ;
назофарингеальные ванночки;
назофарингеальное аспирационное промывание;
промывание носа методом перемещения по А. Проетцу (рис. 1).

С появлением на отечественном фармацевтическом рынке современных готовых соляных растворов для промывания носа в устройствах для мелкодисперсного распыление жидкости большинство из этих процедур стали историей. Тем не менее по-прежнему пользуется популярностью оригинальный метод носового душа с применением кружки Эсмарха, предложенный А.И. Кюлевым. В.С. Козлов предложил промывание носа с использованием системы для внутривенных капельных вливаний с присоединенной оливой, конгруэнтной ноздре пациента. Носовой душ позволяет механически удалить патологический секрет из полости носа и носоглотки. Кроме того, при промывании осуществляется массаж слизистой оболочки полости носа и ткани гипертрофированной глоточной миндалины [4, 11]. В настоящее время широко представлены готовые солевые растворы на основе морской или океанической воды. Микроэлементы, входящие в состав морской воды, улучшают функцию мерцательного эпителия, усиливают устойчивость слизистой оболочки полости носа к бактериям и вирусам, способствуют смыванию микроорганизмов, пыли и аллергенов из полости носа, уменьшают воспалительный процесс и оказывают увлажняющее действие [3, 4]. Заслуживает внимания мнение европейских ученых, отраженное в документах EPOS и ARIA, по вопросу применения препаратов морской воды. Считается доказанным, что ирригация полости носа у пациентов с риносинуситами способствует облегчению симптоматики и уменьшению эндоскопических признаков заболевания. При этом в обоих международных документах не дается указаний относительно концентрации раствора, а существующие рекомендации по оптимальному процентному содержанию соли в используемых растворах противоречивы. Однако большинство исследователей, работы которых включены в EPOS, показывают достоверное преимущество гипертонических растворов перед изотоническими [8, 11, 12].

Преимущества гипертонических растворов обусловлены механизмом их действия: благодаря осмотическому эффекту, они способны облегчать носовое дыхание, в то время как изотонические солевые растворы только очищают и увлажняют слизистую оболочку. Противоотечное и муколитическое действие реализуется за счет транспорта тканевой жидкости в носовой секрет по осмотическому градиенту. Большое значение для профилактики и подавления микробного воспаления слизистой оболочки имеет прямое бактерицидное действие гипертонического раствора, давно используемое в гнойной хирургии [13]. Преимущества растворов с повышенным содержанием соли, обусловленные их физико-химическими свойствами и подтвержденные зарубежным опытом применения, создают предпосылки для активного внедрения данных средств в практику отечественных оториноларингологов и врачей других специальностей. В то же время гипертонические средства для ирригации полости носа пока еще довольно ограниченно используются в нашей стране, что связано с недостаточным предложением на отечественном фармацевтическом рынке. В настоящее время такие препараты становятся более доступными для применения. Спрей для носа Квикс® – гипертонический раствор, содержащий 2,6% соли, созданный на основе воды Атлантического океана. Квикс® оказывает противоотечное действие, активно очищает носовые ходы, увлажняет слизистую оболочку полости носа. Раствор содержит более высокую концентрацию соли, чем слизистая оболочка полости носа (0,9%). Благодаря разнице концентраций создается осмотическое давление, избыточная жидкость из слизистой оболочки перемещается в полость носа.

В отличие от спрея Квикс® изотонические растворы противоотечного действия не оказывают. Квикс® разрешен к применению у пациентов всех возрастных групп, включая детей от 3 месяцев, не имеет ограничений при беременности и лактации. Результаты клинических исследований свидетельствуют, что спрей Квикс® оказывает исключительно местное действие, не вызывая системных побочных явлений, а также нежелательных лекарственных взаимодействий. Допускается длительное применение спрея без риска возникновения привыкания. Квикс® выпускается во флаконе, снабженном антибактериальным фильтром, встроенным в насос. Это исключает попадание внутрь флакона микроорганизмов, находящихся в воздухе, и возможность контаминации в течение всего периода использования и хранения спрея. В период с марта по май 2010 г. было проведено когортное многоцентровое обсервационное эпидемиологическое исследование, целью которого являлось изучение клинической эффективности гипертонического спрея Квикс® как средства ирригационной терапии при лечении заболеваний верхнего отдела дыхательных путей.

Материалы и методы

За указанный период под наблюдением находились 549 пациентов. Средний возраст пациентов составил 9 лет (интерквартильный размах (IRQ) 5–27 лет). Частотное распределение пациентов по возрасту имело два пика (рис. 2). Чаще всего Квикс® назначался пациентам в возрасте от 0 до 12 лет (60% от всех исследуемых). Среди взрослых наиболее высокая плотность больных составила в когорте от 20 до 32 лет. В ходе исследования невозможно было получить информацию о возрасте 1 пациента, 3 пациента отказались применять Квикс®, поэтому были использованы данные оставшихся 545 пациентов для последующего анализа. Возраст больных, включенных в исследование, а также информация о предписанной дозировке Квикс® приведены в таблице 1. Большинство пациентов были моложе 19 лет (68%), мужчины составили 46%, женщины – 54%. У всех пациентов, вошедших в исследование, отмечались клинико-анамнестические и клинико-лабораторные признаки заболеваний верхних дыхательных путей. 152 пациента (28% от общего количества больных) имели сопутствующие заболевания (рис. 3). Наиболее часто встречались у больных респираторные заболевания (20%), ЛОР-заболевания (19%), сердечно-сосудистые заболевания (18%). Менее часто – желудочно-кишечные (8%), неврологические (8%) и другие.

347 пациентов (63% от общего количества больных) получили сопутствующее лечение во время исследования. Из этих пациентов 143 человека (41%) получили 1 сопутствующий препарат, 143 человека (41%) – 2, 46 человек (13%) – 3, 11 человек (3%) – 4, 4 человека (1%) – 5 дополнительных лекарств. Показания к применению Квикс® показаны на рисунке 4. Наиболее часто отмечались признаки острого назофарингита (31%), реже – острого вазомоторного и аллергического ринита (21%), острого синусита (15%), гипертрофии аденоидов (13%), острого ринита (6%) и другие. Суточная доза Квикс®, которая назначалась пациентам, показана на рис. 5. Спрей Квикс® назначался в дозе от 3 до 18 ирригаций в день в оба носовых хода. Чаще всего Квикс® назначался в дозировке 6 орошений в день (55% от общего числа пациентов). Критерии включения: пациенты, страдающие заболеваниями верхних дыхательных путей, острыми или хроническими в стадии обострения. Критерии исключения: клинически подтвержденные первичные и вторичные иммунодефициты, онкологические заболевания; самовольное/самостоятельное применение лекарственных препаратов, которые не включены в схему лечения по протоколу исследования; гипертрофия аденоидных вегетаций III степени; кистозно-полипозная форма риносинусита; выраженное искривление носовой перегородки и гипертрофия нижних носовых раковин; бронхиальная астма.

Результаты

Под наблюдением находились 549 пациентов. Три пациента не прошли курс лечения с применением Квикс®: двое – из-за высокой стоимости препарата, один – в связи с отсутствием спрея в аптеке. Почти все пациенты посетили врача дважды и применяли Квикс® согласно предписанной схеме. Исключение составил один пациент, который не сообщил причину выхода из исследования. Продолжительность лечения с применением Квикс® показана на рисунке 6. Средняя продолжительность терапии составила 7 дней (стандартное отклонение 2,4 дня). Частота соблюдения пациентами показаний по применению Квикс® приведена в таблице 2. Все пациенты сообщили о применении спрея в соответствии с предписанной дозой и режимом. Большинство из них согласились продолжить терапию Квикс®, если будут показания к его применению (98%). Шестнадцать пациентов сообщили о причинах отказа от применения Квикс® для лечения в будущем (табл. 3). Наиболее распространенной причиной отказа принимать спрей в будущем была стоимость препарата (n = 15). Данные об изменениях в состоянии здоровья пациентов после лечения с использованием Квикс® представлены в таблице 4. Большинство пациентов (99%) и их врачей (99%) сообщили об улучшении состояния здоровья пациентов после терапии с Квикс®, 1% пациентов и их врачей сообщили об отсутствии изменений.

Оценку клинической эффективности проводили на основании субъективных данных (динамики таких показателей, как затруднение носового дыхания, количество отделяемого из носа, чихание и зуд в полости носа), и результатов эндоскопического обследования (отек слизистой оболочки полости носа, количество секрета), позволяющих оценить эффективность лечения. Оценку динамики субъективных данных проводили по 4-балльной визуально-аналоговой шкале (ВАШ). За 0 баллов по ВАШ принимали отсутствие данного симптома, за 4 балла – его максимальное проявление. В результате полученных клинических данных эффект от проведенной терапии оценивался как «отличный», «хороший», «удовлетворительный» и «без эффекта». Таким образом, после применения комплексного лечения в условиях поликлиники отличные и хорошие результаты достигнуты у 99% пациентов. Все больные и родители наблюдаемых детей отметили хорошую переносимость препарата – каких-либо неприятных ощущений не испытывали, раздражения слизистой оболочки полости носа, побочных эффектов и нежелательных явлений не выявлено. Была проведена субъективная оценка динамики лечения больными и родителями пациентов детского возраста. Таким образом, проведенное исследование показало, что применение ирригационной терапии спреем Квикс® в комплексном лечении заболеваний верхних дыхательных путей приводило к более быстрому и выраженному ослаблению или купированию симптомов заболеваний.

Квикс® способствует восстановлению физиологических функций носа, что приводит к улучшению носового дыхания, уменьшению риска осложнений, улучшению качества жизни. Опираясь на данные клинических доказательных исследований, можно считать обоснованным применение гипертонических соляных растворов при хронических воспалительных изменениях в полости носа и околоносовых пазухах (риносинуситах), как при обострениях, так и в качестве профилактики обострений хронического риносинусита, а также у пациентов с аллергическим ринитом. Опыт применения спрея Квикс® подтвердил хорошую переносимость препарата, отсутствие побочных эффектов и нежелательных явлений. Все это свидетельствует о высокой клинической эффективности применения гипертонического раствора Квикс® в комплексной патогенетической терапии заболеваний верхних дыхательных путей и позволяет рекомендовать его к широкому клиническому применению, в том числе у пациентов детского возраста. Применение элиминационной (ирригационной) терапии солевыми растворами с целью активного уменьшения количества вирусных и бактериальных агентов на слизистых оболочках верхних дыхательных путей является эффективной мерой неспецифической профилактики ОРВИ и гриппа. Уменьшение вирусной и бактериальной обсемененности слизистой оболочки верхних дыхательных путей препятствует внедрению патогенов в клетки и предотвращает развитие патологического процесса.

Квикс® представляет собой назальный спрей, содержащий воду Атлантического океана в гипертонической концентрации (содержание соли 2,6%). обладает уникальной комбинацией целебных минералов и микроэлементов. Микроэлементы океанической воды, такие как медь, марганец, золото и серебро, ценятся за свои противомикробные, противовоспалительные и антиаллергические свойства. Квикс® оказывает естественную помощь заложенным носовым ходам и околоносовым пазухам (эффективно уменьшает отек носовых ходов и снимает заложенность носа, активно очищает носовые полости и околоносовые пазухи), а также увлажняет слизистую оболочку носа, что особенно важно для поддержания здорового состояния дыхательной системы. Благодаря своим свойствам Квикс® восстанавливает функции носа и тем самым снижает риск осложнений (ринит, синусит) и облегчает дыхание. Квикс® обладает также следующими преимуществами:

содержит только натуральные компоненты;
безопасен при длительном использовании;
не вызывает привыкания.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: инфекции у детей, детская оториноларингология, ирригационная терапия, педиатрия, оториноларингология

1. Карпова Е.П., Божатова М.П. Рациональные методы лечения ОРВИ у детей // Фарматека. 2008. № 19. С. 89–92.

2. Карпов О.И., Рязанцев С.В., Тихомирова И.А. Путь повышения эффективности и переносимости антибиотикотерапии при синусите у детей // Детские инфекции. 2006. № 3. С. 57–60.

3. Кюлев А.И. Ирригационная терапия верхних дыхательных путей. М.: Медицина, 1987.

4. Лопатин А.С. Ирригационная терапия в ринологии // Рос. ринол. 2004. № 3. С. 25–31.

5. Лопатин А.С., Овчинников А.Ю., Свистушкин В.М. и соавт. Топические препараты для лечения острого и хронического ринита // Consilium Medicum. 2003. T 5. № 4. С. 219–222.

6. Лопатин А.С., Акулич И.И. Оценка эффективности применения препарата Аква Марис после хирургических вмешательств в полости носа // Рос. ринол. 2003. № 1. С. 43–46.

7. Страчунский Л.С., Каманин Е.И., Тарасов А.А. и др. Антибактериальная терапия синусита // Антибиотики и химиотерапия. 1999. Т. 44. № 9. С. 24–28.

8. Харламова Ф.С., Легкова Т.П., Фельдфикс Л.И. Совершенствование антибактериальной терапии ОРВИ с бактериальными осложнениями у детей // Детские инфекции. 2006. № 4. С. 55–59.

9. Гаращенко М.В., Гаращенко Т.И., Ильенко Л.И. Элиминационная терапия в профилактических программах сезонной профилактики гриппа и ОРВИ // РМЖ. 2005. Т. 13. № 1. С. 52–56.

10. Adam P., Stiffman M., Blake R.L. Jr. A clinical trial of hypertonic saline nasal spray in subjects with common cold or rhinosinusitis // Arch. Fam. Med. 1998. Vol. 7. № 1. P. 39–43.

11. Bachmann G., Hommel G., Michel O. Effect of irrigation of the nose with isotonic salt solution on adult patients with chronic paranasal sinus disease // Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 2000. Vol. 257. № 10. P. 537–541.

12. Baraniuk J.N., Ali M., Yuta A. et al. Hypertonic saline nasal provocation stimulates nociceptive nerves, substance P release, and glandular mucous exocytosis in normal humans // Am. J. Respir. Crit Care Med. 1999. Vol. 160. P. 655–662.

13. Cordray S., Harjo J.B., Miner L. Comparison of intranasal hypertonic dead sea salinespray and intranasal aqueous triamcinolone spray in seasonal allergic rhinitis // Ear Nose Throat J. 2005. Vol. 84. № 7. P. 426–430.

14. Mills G., Oehley M., Arrol B. Effectiveness of β-lactam antibiotics compared with antibiotics active against atypical pathogens in non-severe community acquired pneumonia: meta-analysis // BMJ. 2005. Vol. 330. № 7489. P. 456.