Профилактика врожденных пороков развития
Одним из направлений работы Федерального центра сердца, крови и эндокринологии (ФЦСПЦ) им. В.А. Алмазова является ведение беременных с тяжелой соматической патологией и родоразрешение пациенток, имеющих внутриутробные пороки развития плода, с последующей коррекцией порока. Как отметила д.м.н., заместитель директора ФЦСПЦ им. В.А. Алмазова Ирина Евгеньевна ЗАЗЕРСКАЯ, врожденные пороки сердца (ВПС) являются одними из самых распространенных в мире пороков развития у новорожденных. Частота рождения детей с ВПС непрерывно растет – ежегодно количество пациентов с ВПС увеличивается на 10 тыс. человек. Одновременно увеличивается и объем оказываемой хирургической помощи: ежегодно число больных, которым проводятся операции по поводу ВПС, растет на 7–10%. ВПС нередко приводят к инвалидизации детей и даже оказываются причиной младенческой смертности – ежегодно в России 270 тыс. детей первого месяца жизни становятся инвалидами или погибают.
К наиболее распространенным ВПС, по статистике ФЦСПЦ им. В.А. Алмазова, относятся дефекты межжелудочковой и межпредсердной перегородок, открытый артериальный проток, коарктация аорты и тетрада Фалло. Потребность в хирургической коррекции не ограничивается пороками сердца; поводом для оперативного вмешательства также нередко становятся пороки развития центральной нервной системы, челюстно-лицевой области, органов брюшной полости и т.д. Этиология врожденных пороков развития может быть различной – генетической, инфекционной, экологической, причем чаще всего установить истинную причину не удается. В ряде случаев предотвратить развитие пороков помогает вакцинопрофилактика, например, благодаря вакцинации число случаев синдрома врожденной краснухи сокращается на 110 тыс. ежегодно. К числу методов профилактики врожденных пороков развития также относится прием фолиевой кислоты и йода во время беременности и соответствующая дородовая помощь.
Предполагается, что ключевую роль в появлении обширных пороков развития играют наследственные факторы, в том числе недиагностированные. Так, синдром Паллиастера – Киллиана (тетрасомия 12р) может проявляться в форме умственной отсталости, лицевых аномалий, нарушений развития органов слуха и зрения и др. Многообразие и выраженность клинических проявлений синдрома обусловлены его мозаичной природой: характер поражений может меняться в зависимости от того, какая доля клеток организма получила «лишнюю» хромосому, а какая – сохранила нормальный кариотип.
Способов профилактики и лечения генетических аномалий сегодня не существует, чего нельзя сказать о нарушениях формирования плода, ассоциированных с дефицитом фолатов. Однако процент беременных женщин, ответственно подходящих к профилактике дефицита фолатов, чрезвычайно мал.
Роль дефицита фолатов в развитии нарушений деления клеток плода и клеточной миграции была показана еще в 1980 г. [6]. Было доказано, что дефицит активного фолата у беременной женщины способствует накоплению гомоцистеина и ведет к недостатку метионина. Это на ранних стадиях эмбрионального развития нарушает скорость деления клеток и клеточную миграцию, повышая риск возникновения наиболее тяжелых и некорригируемых врожденных пороков развития – дефектов нервной трубки. Несколько позже были собраны данные, позволившие установить связь нехватки фолатов с другими дефектами развития, а в 2010 г. фолаты были внесены в клинические рекомендации Европейского общества кардиологов. По мнению экспертов данной организации, прием фолиевой кислоты в течение 12 недель до и после зачатия на 26% снижает риск рождения ребенка с врожденным пороком сердца и на 40% – с дефектом сердечной перегородки. С целью профилактики нарушений развития мозга плода срок приема фолатов рекомендуется продлить до 30-й недели беременности.
Согласно актуальным российским рекомендациям, беременные и лактирующие женщины должны получать 600 мкг фолатов в сутки. Врачу следует стремиться к поддержанию уровня фолатов в эритроцитах > 906 нмоль/л, именно такая концентрация является оптимальной в плане предотвращения пороков развития плода. Достичь этого результата можно, назначая Фемибион Наталкер I, в состав которого входит биологически активный метафолин. Говоря о восполнении дефицита фолатов, следует помнить, что собственно фолиевая кислота является не фолатом, а синтетическим соединением, превращающимся в биологически активное вещество лишь в результате метаболизма. Применение Фемибиона Наталкер I позволяет непосредственно получать организмом большое количество биологически эффективной формы вещества. Более того, использование метафолина позволяет нормализовать уровень фолатов в эритроцитах даже у пациенток с гомозиготным фенотипом гена МТГФР 677СТ.
Опыт применения витаминно-минеральных комплексов в практическом акушерстве
По мнению д.м.н., профессора кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН Ольги Анатольевны ПУСТОТИНОЙ, назначение поливитаминных комплексов беременным женщинам широко распространено, однако это неэффективно и нецелесообразно. Во-первых, избыток витаминов может с большей, нежели их дефицит, вероятностью привести к развитию осложнений, особенно в первом триместре беременности. Во-вторых, поливитаминные комплексы увеличивают нагрузку на печень и повышают риск развития аллергических реакций. И, наконец, в одной таблетке или капсуле поливитаминного препарата может содержаться 20–30 витаминов и микроэлементов, взаимодействие которых друг с другом никогда не изучалось.
Хотя назначение поливитаминных препаратов беременным не регламентировано ни клиническими рекомендациями, ни приказами Минздрава РФ, акушеры-гинекологи продолжают выписывать их, как правило, в сочетании с Аскорутином, препаратами йода, фолиевой кислоты и витамина Е. То есть речь идет даже не о полипрагмазии, но об акушерской агрессии, выраженной в медикаментозной форме.
В то время как целесообразность назначения беременным поливитаминов весьма сомнительна, применение в данной группе препаратов фолиевой кислоты и ее производных хорошо обосновано с позиций доказательной медицины. Изучена и роль дефицита фолатов в развитии различных патологических состояний. Нехватка фолатов может приводить к развитию как тромбофилических, так и геморрагических осложнений. Тромбофилические риски связывают с участием фолатов в обмене гомоцистеина. Повышение концентрации последнего является важнейшим фактором повреждения эндотелия. На травмированную поверхность сосуда оседают холестерин и кальций, образуется атеросклеротическая бляшка, способная закупорить просвет сосуда. Кроме того, повреждение эндотелия активизирует свертывающую систему крови, что приводит к образованию тромба, а гомоцистеин блокирует антисвертывающую систему фибринолитического звена, препятствуя растворению уже образовавшегося тромба. Тромбообразование в зоне плацентации может привести к отслойке плаценты, задержкам развития плода и невынашиванию беременности.
Причин развития дефицита фолатов чрезвычайно много: это и плохо подобранный рацион, и табакокурение, и употребление алкоголя, и прием некоторых медикаментов. Кроме того, дефицит фолатов и обусловленная им гипергомоцистеинемия могу быть связаны с наследственными факторами.
Безотносительно гипергомоцистеинемии генетически обусловленный дефицит фолатов приводит к нарушению синтеза клеточной ДНК, что проявляется, прежде всего, в нарушениях жизнедеятельности быстропролиферирующих клеток. Так, на фоне нехватки фолатов возникает так называемый мегалобластный тип кроветворения, характеризующийся формированием крупных неполноценных клеток, в том числе тромбоцитов. Появление дефектных тромбоцитов по понятным причинам ассоциировано с геморрагическими рисками.
Попытки восполнить генетически обусловленный дефицит фолатов фолиевой кислотой не только бесполезны, но и вредны, поскольку поступающая в организм синтетическая фолиевая кислота не метаболизируется и при этом блокирует специфические рецепторы, ограничивая доступ к ним эндогенных фолатов. Использование метафолина вместо фолиевой кислоты позволяет решить эту проблему.
Метафолин входит в состав витаминного комплекса для беременных Фемибион Наталкер I. Данный препарат коренным образом отличается от классических поливитаминных средств, в его состав входит небольшое количество тщательно подобранных веществ, требующихся организму во время беременности. Применение препарата Фемибион Наталкер I позволяет эффективно предотвращать и лечить тромбоцитопению и анемию у беременных.
Следует, однако, избегать бесконтрольного приема фолатов, так как он может привести к серьезным нежелательным последствиям как для плода (когнитивные расстройства, ожирение, нарушения зрения), так и для матери (онкологические заболевания, аллергии). Суточная доза фолатов составляет всего 400 мкг, или 0,4 мг, однако большая часть препаратов фолиевой кислоты выпускается в дозировке 1 мг, то есть даже при назначении 1 таблетки в сутки возникает некоторый риск передозировки фолатов. Гинекологи же назначают по 2–3 и более таблеток фолиевой кислоты в день, создавая тем самым опасную для жизни и здоровья беременной ситуацию.
Одна таблетка препарата Фемибион Наталкер I содержит именно 200 мкг фолиевой кислоты и 200 мкг метафолина – в сумме они покрывают суточную потребность организма, не превышая ее. Длительность курса зависит от генотипа беременной: если генетических предпосылок к развитию дефицита фолатов нет, прием препарата Фемибион Наталкер I начинают за 8–12 недель до планируемой беременности и продолжают на протяжении 12 недель после ее наступления. Если же у пациентки присутствует гомозиготный или гетерозиготный фенотип МТГФР 677СТ, курс фолатов должен продолжаться на протяжении всей беременности и еще 3 месяца после родов. Продолжение курса в послеродовом периоде необходимо, поскольку именно в это время наиболее высок риск развития тромбофилических и геморрагических осложнений.
Заключение
Заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН, профессор, д.м.н. Виктор Евсеевич РАДЗИНСКИЙ, подводя итоги симпозиума, отметил, что дефицит фолатов в организме женщины во время беременности является важным фактором риска врожденных пороков развития, в том числе таких серьезных, как дефекты развития нервной трубки, и врожденных пороков сердца у плода. Обусловленный дефицитом фолатов повышенный уровень гомоцистеина существенно увеличивает риск преждевременных родов, ассоциирован с рисками отслойки плаценты и рождения детей с низкой массой тела.
Докладчики призвали отказаться от практики избыточного назначения ненужных витаминов и обосновали необходимость использования современных препаратов с учетом современных рекомендаций и результатов клинических исследований. На протяжении десятилетий с целью восполнения дефицита фолатов использовалось синтетическое соединение – фолиевая кислота, – не являющееся биологически активным веществом, возможность превращения которого в фолаты зависит от наличия в организме соответствующих ферментов. Кроме того, бесконтрольный прием фолиевой кислоты может привести к серьезным нежелательным последствиям как для плода, так и для матери.
Частичная замена фолиевой кислоты на биологически активный метафолин, совершенная производителями витаминного комплекса Фемибион Наталкер I и II, обусловила возможность эффективно проводить профилактику дефицита фолатов и ассоциированных с ним врожденных пороков развития. В состав Фемибиона Наталкер, помимо фолиевой кислоты и метафолина, входит небольшое количество тщательно подобранных веществ, требующихся организму во время беременности. Докозагексаеновая кислота, входящая в состав Фемибиона Наталкер II, благотворно влияет на развитие мозга плода в пре- и постнатальном периоде и уменьшает риск развития аллергических и атопических реакций у ребенка в будущем. Кроме того, достаточный уровень докозагексаеновой кислоты в сыворотке крови на поздних сроках беременности ассоциируется со снижением риска развития депрессии у беременных.
Достаточная доказательная база позволяет рекомендовать женщинам прием витаминного комплекса Фемибион Наталкер с момента планирования беременности и до конца 12-й недели беременности – в виде таблеток, а с 13-й недели беременности и до конца лактации – в виде мягких капсул.