С таким заболеванием, как риносинусит, в практической деятельности сталкивается множество врачей разных специальностей (педиатры, оториноларингологи, пульмонологи, аллергологи, терапевты, врачи общей практики). Системный подход к трактовке состояния пациентов до сих пор не создан, и задача разработки эффективных подходов к лечению полностью не решена. Проблема не является эндемичной для нашей страны. Во всем мире поисками ее решения занимается множество врачей разных специальностей. Большой вклад в решение данной проблемы вносит европейский согласительный документ по риносинуситу и назальному полипозу [1]. Этот документ выдержал три редакции, и последние от 2007 и 2012 гг. [2] существенно отличаются от первой. В этом уникальном коллективном документе проанализированы все аспекты диагностики и лечения риносинусита с позиции доказательной медицины.
Между тем российские оторинолариногологи в практической деятельности руководствуются Стандартами стационарной медицинской помощи для взрослого населения, как того требует российское законодательство. Согласно части 4 статьи 35 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ [3] страховое обеспечение в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования устанавливается исходя из стандартов и порядков оказания медицинской помощи.
На основании части 4 статьи 37 указанного закона стандарт медицинской помощи включает в себя усредненные показатели частоты и применения медицинских услуг, лекарственных препаратов, медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, компонентов крови, видов лечебного питания, а также иные усредненные показатели, учитывающие особенности конкретного заболевания (состояния). Стандарты медицинской помощи содержат перечень лекарственных препаратов по международному непатентованному наименованию, а также указание средних доз применения лекарственного средства, что позволяет формировать заявки медицинских организаций на приобретение препаратов с учетом реальных потребностей.
В аспекте деятельности оториноларингологов г. Москвы это приказ Комитета здравоохранения Правительства Москвы от 30 декабря 1998 г. № 686 (с изменениями от 2 сентября 2011 г. № 806). Первый лечебно-диагностический алгоритм для стандартизации медицинской помощи при заболеваниях ЛОР-органов предложен в методических рекомендациях 2007 г. [4]. Данный документ важен не только в аспекте систематизации патологии, но и в практическом плане.
Под риносинуситом понимается воспаление слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух, характеризующееся двумя или более симптомами, один из которых затруднение носового дыхания/заложенность носа или выделения из носа (наружу, в носоглотку), боль/давление в области лица, снижение или потеря обоняния. Эндоскопические признаки: полипы полости носа и/или слизисто-гнойные выделения преимущественно из среднего носового хода, отек слизистой оболочки преимущественно в среднем носовом ходе, а также характерные признаки при компьютерной томографии – изменение слизистой оболочки остиомеатального комплекса и/или околоносовых пазух [1].
В то же время этот лечебно-диагностический алгоритм универсальный и используется в лечении всех возможных проявлений воспаления слизистой оболочки как полости носа, так и околоносовых пазух. Перечень подобных проявлений и стандартов лечения максимально полный и позволяет врачу-оториноларингологу использовать все средства, имеющиеся в его арсенале.
Однако не следует забывать о том, что в современных условиях больные сначала приходят на прием к врачам общей практики или участковым терапевтам. В подобных ситуациях алгоритмы обследования и лечения, предложенные в последней редакции EPOS (2012 г.), могут оказать неоценимую услугу. Достаточно остро стоит проблема дифференциального диагноза между острым и хроническим риносинуситами.
Острый риносинусит
Острый риносинусит (ОРС) у взрослых – внезапное появление двух или более симптомов, один из которых заложенность носа или выделение из полости носа, боль в области лица, односторонняя или симметрично с обеих сторон, снижение или потеря обоняния при условии, что симптомы сохраняются менее 12 недель. Такой диагноз может быть установлен уже на этапе осмотра врача общей практики при сборе анамнеза по телефону. Необходимо помнить, что под определение ОРС подпадает заболевание с усилением симптомов после пятого дня или сохранение симптомов более десяти дней после банальной простуды (острого респираторного вирусного заболевания).
Диагноз ОРС основывается на клинических проявлениях и несложных методах обследования (передняя риноскопия). Лучевые методы диагностики проводить не рекомендуется. Исключение составляют следующие ситуации: тяжелое течение заболевания, иммунодефицитные состояния, признаки развивающихся осложнений. Прогрессирующее развитие перечисленных симптомов говорит о поствирусном или бактериальном риносинусите, что требует направления к оториноларингологу. Как правило, этот этап болезни занимает от семи до 14 дней.
Обратите внимание: антибактериальные препараты в случаях бактериального риносинусита назначаются под контролем оториноларинголога. Существующая практика назначения этих средств другими специалистами в различных дозах исключает системный контроль и рациональность в назначении. Добавление пероральных глюкокортикостероидов (ГКС) к курсовой терапии антибактериальными препаратами (уровень доказательности Ia) [1], на наш взгляд, должно носить коллегиальный характер. Подчеркнем, что данная группа препаратов не входит в стандарты лечения всех заболеваний полости носа и околоносовых пазух.
Хронический риносинусит
Хронический риносинусит (ХРС) предполагает наличие двух или более симптомов, один из которых заложенность носа/затрудненное носовое дыхание или выделения из носа (наружу или в носоглотку), боль в области лица, снижение или потеря обоняния, сохранение симптомов более 12 недель.
ХРС с полипами: полипы определяются при риноскопии в средних носовых ходах с обеих сторон.
ХРС без полипов: полипы не определяются даже после анемизации (полипы в пазухах возможны).
На этапе обращения к врачу общей практики или участковому терапевту необходимо учесть, что пациенты обычно обращаются в период обострения, а также то, что они часто не связывают свои симптомы с ранее перенесенным ОРС. Такие больные имеют в большинстве случаев первичные проявления ХРС. Врач первичного звена обязан направить больного к специалисту, если проведенное лечение не принесло выздоровления в течение 10–14 дней.
Важный момент: лечение больных с ХРС – задача с несколькими неизвестными, которые врач определяет как в процессе диагностики, так и в процессе лечения. С нашей точки зрения, у каждого пациента процесс лечения индивидуальный и результат не всегда можно предугадать. Это обусловливает большой набор лечебных мероприятий, который используют российские оториноларингологи при лечении больных с ХРС.
Первый и наиболее важный, на наш взгляд, момент – возможность проведения эндоскопического исследования. В арсенале врача может не быть такой методики. Кроме того, проведение подобной процедуры может быть затруднено из-за состояния больного. Однако, анализируя складывающуюся ситуацию в Москве, можно утверждать, что первая причина в ближайшее время отпадет.
В то же время результатами эндоскопии нередко становится направление на хирургическое лечение; тем самым врачи смещают акцент на оперативную составляющую, не принимая во внимание то, что хирургические методы лечения ХРС показаны в самых крайних случаях.
Не вызывает сомнения целесообразность назначения топических ГКС в сочетании с антибактериальными препаратами коротким курсом [4]. Однако применение пероральных ГКС [1] требует дальнейшего изучения, а при лечении в стационарах без кафедральной поддержки возможен отказ от их применения, поскольку назначение пероральных ГКС отсутствует в методических рекомендациях [4].
В методических рекомендациях и стандартах часто встречается выражение «при неэффективности лечения и т.п.», означающее недостаточное снижение интенсивности симптомов болезни. Считаем целесообразным шире использовать оценку тяжести состояния пациента по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) [1]. Тогда появятся четкие ориентиры обоснованного перехода от одного вида лечения к другому. В связи с этим необходимо понимание рекомендации приема пероральных антибактериальных препаратов курсом до 12 недель – уровень доказательности II (особенно когда уровень IgE не повышен) [1]. Назначая антибактериальные средства, врач должен понимать, что для этого есть все показания и что данные рекомендации имеют степень доказательности С (на основании описательных исследований, сравнительных исследований и одномоментных исследований) [1].
Хирургическое лечение
Несмотря на то что планирование оперативного лечения у больных ХРС всегда присутствует в алгоритмах ведения пациентов в случае неэффективности всех остальных возможных методов лечения, на практике имеет место обратное явление, когда лечение больного начинается с предложения оперативного лечения. Это обусловлено как административными причинами, так и недостаточным пониманием патогенеза заболевания. Конечно, внедрение в практику российских оториноларингологов эндоскопических методик рино- и синусохирургии позволило произвести прорыв в хирургических способах лечения пациентов, а дальнейшее развитие этой методики в виде баллонной синусопластики позволило приблизить хирургическое пособие к максимально патогенетическим методам лечения. Но не стоит забывать, что это только дополнение к комплексному лечению пациентов с ХРС.
Выбор хирургического метода лечения должен быть обоснован. Кроме того, каждый хирург обязан отдавать себе отчет в том, что сразу после хирургического вмешательства и впоследствии необходимо проводить терапию по описанным выше алгоритмам. Необходимость такой терапии следует объяснить больному.
Заключение
Подводя итог нашим рассуждениям, можно сказать, что лечение больных, страдающих различными формами риносинуситов, до сих пор является нерешенной проблемой, обусловленной как административными, так и образовательными причинами.
Необходимо с осторожностью подходить к рекомендациям по лечению риносинуситов, сопоставляя имеющиеся возможности с утвержденными стандартами, а в случае применения лекарственных средств и методов, не внесенных в стандарты лечения, делать это коллегиально с обоснованием ожидаемых результатов. Следует внедрять в практику визуальную аналоговую шкалу оценки тяжести состояния больного как элемент доказательной медицины.