Индукция иммунной толерантности у детей с ингибиторной формой гемофилии А

Таблица 1. Факторы, влияющие на прогноз ИИТ

Таблица 2. Характеристика групп пациентов

Таблица 3. Эффективность ИИТ*

Выработка блокирующих антител к препаратам фактора VIII (ПФVIII) – одна из наиболее серьезных проблем в терапии гемофилии. Развитие ингибитора приводит к недостаточной эффективности заместительной терапии, резко ухудшает качество жизни и значительно повышает стоимость лечения пациентов с гемофилией [1]. Изучению причин и выработке подходов, снижающих риск развития ингибитора, а также лечению ингибиторной формы гемофилии посвящен ряд исследований. Какими же терапевтическими возможностями мы располагаем сегодня?

Ингибиторной считается гемофилия, осложненная выработкой блокирующих антител к вводимым ПФVIII.

Активность (титр) ингибитора определяется путем титрования плазмы пациента различными методами. Наиболее распространен метод Бетезда. Одна единица Бетезда (БЕ) блокирует 50% активности фактора VIII (ФVIII) в нормальной плазме.

Чтобы узнать титр ингибитора у пациента, необходимо приготовить несколько последовательных разведений его плазмы и выполнить тест смешивания. Проанализировав остаточную активность ФVIII в нормальной плазме, вычисляют степень разведения, позволяющую блокировать 50% активности. Степень разведения и соответствует активности ингибитора. Чем больше степень разведения плазмы, тем выше активность (титр) ингибитора.

Ингибитор классифицируется в зависимости от титра. Титр ингибитора, который никогда не превышал 5 БЕ, считается низким (низкореагирующим). Если имеются анамнестические данные о том, что титр ингибитора превысил 5 БЕ, независимо от того, какой титр у пациента на момент обращения, ингибитор признается высоким (высокореагирующим).

Эпидемиология ингибиторной гемофилии и факторы, повышающие риск развития ингибитора

Частота развития ингибитора в группах пациентов различна и зависит от множества обстоятельств. Средняя частота ингибиторных форм гемофилии А в различных популяциях колеблется от 10 до 30% [2, 3].

Наиболее высок риск развития ингибитора в течение первых 20 дней введения препарата. Далее риск снижается, и после 50 дней введения он невысок.

В качестве факторов, влияющих на частоту развития ингибитора, рассматривались генетические характеристики заболевания, характеристики ПФVIII, возраст, интенсивность и причины начала проведения заместительной терапии.

Наиболее значимыми и не вызывающими сомнений факторами риска развития ингибитора считают характер мутации гена ФVIII. Наиболее частая «находка» у пациентов с тяжелой формой гемофилии – инверсия интрона 22, по данным J. Oldenburg и соавт., сопровождается риском развития ингибитора, равным 21%. При больших делециях, затрагивающих несколько доменов, риск значительно выше – до 88%. Мутации, которые приводят к потере активности ФVIII, но при которых сохраняется синтез определенного количества специфического белка (миссенс- и сплайс-мутации), сопровождаются значительно меньшим риском развития ингибитора – до 10% [4].

Недавно проведенный метаанализ, включавший несколько исследований с участием 5383 пациентов с тяжелой формой гемофилии, показал, что у пациентов с инверсией интрона 22, большими делециями и нонсенс-мутациями риск развития ингибитора повышается в 3,6 раза [5].

Раса пациента также является фактором, определяющим риск развития ингибитора. Пациенты негроидной расы, испанцы и латиноамериканцы имеют более высокий риск развития ингибитора по сравнению с европейцами, не имеющими испанских корней [6].

Из других генетических факторов выявлено значение полиморфизмов генов фактора некроза опухоли альфа и интерлейкина 10 [7, 8].

Наиболее острые дискуссии развернулись по поводу влияния особенностей препаратов ФVIII на риск развития ингибитора. В настоящее время однозначных данных, позволяющих выделить наиболее безопасную группу препаратов, нет.

Предположение, что применение рекомбинантных препаратов повышает риск развития ингибитора, не подтверждается. Однако можно признать, что к настоящему моменту нет завершенных независимых, многоцентровых исследований, включавших достаточно большую выборку пациентов, которые предоставили бы сравнительную оценку иммуногенности плазменных и рекомбинантных препаратов. То же относится и к роли фактора Виллебранда (фВ) в снижении риска развития ингибитора. На основании имеющихся публикаций можно сделать противоречивые выводы [9–13]. Не исключено, что проводимое в настоящее время исследование SIPPET продемонстрирует что-то более определенное.

Что касается рекомбинантных препаратов, видимо, препараты первого и второго поколения более иммуногенны, а риск развития ингибитора при их применении выше по сравнению с более современными рекомбинантными препаратами третьего поколения [14].

Существует предположение, что риск развития ингибитора повышается, если начало терапии (первые эпизоды презентации антигена) связано с наличием «сигнала опасности», например повреждения или воспаления [15, 16]. Имеются данные о повышении риска развития ингибитора, если в начальной фазе имела место интенсивная терапия (в частности, ежедневное введение препарата в высоких дозах в связи с хирургическим лечением) [17, 18].

Результаты недавно проведенного исследования RODIN показали, что ранняя интенсивная терапия, ассоциированная с хирургическим лечением, повышает риск развития ингибитора в 2 раза. Ранняя терапия в высоких дозах также повышает риск развития ингибитора в 2,3 раза. В то же время терапия в низких дозах снижает риск, а профилактика уменьшает риск преимущественно у пациентов с относительно невысоким генетическим риском развития ингибитора [19].

Идея о том, что снизить риск развития ингибитора можно, начав раннюю профилактику в высоких дозах, разобщив при этом введение препарата с различными повреждающими воздействиями, такими как прививки, была проверена в небольшом исследовании, проведенном в Германии. Результаты показали, что из 26 пациентов, у которых профилактика по схеме 25 МЕ/кг начиналась с момента манифестации геморрагического синдрома, только у 3% развился ингибитор [20].

Значение таких факторов, как смена препаратов, пролонгированная инфузия ПФVIII, в повышении риска развития ингибитора не подтверждено [14, 21, 22].

Другая сторона вопроса – лечение ингибиторных пациентов. У большинства пациентов с низкореагирующим ингибитором заместительная терапия высокими дозами ПФVIII может быть эффективной. Однако, по данным литературы, из всех ингибиторных пациентов низкореагирующий ингибитор проявляется в среднем у 20% [3]. Остальные – пациенты с высокими титрами ингибитора, у которых введение ПФVIII неэффективно.

Проблемы остановки кровотечений решаются в группе высокореагирующих пациентов путем назначения препаратов шунтирующего действия. Безусловно, эффективность такого лечения ниже эффективности заместительной терапии, а стоимость выше. Однако современные исследования продемонстрировали возможность и эффективность в том числе их профилактического использования [23–27]. Но стоимость такой терапии очень высока и увеличивается, если у пациента возникает необходимость хирургического лечения или развивается тяжелое кровотечение [28–30].

Возможности элиминации ингибитора изучаются на протяжении многих лет. В настоящее время существует несколько вариантов терапии. Наибольшее распространение получили две схемы индукции иммунной толерантности (ИИТ): в низких дозах (50–100 МЕ/кг три раза в неделю) и высоких дозах (100–150 МЕ/кг два раза в день). Имеющиеся данные об относительной эффективности этих схем весьма противоречивы. Это связано с тем, что в исследованиях применялись разные критерии эффективности, анализируемые группы не были эквивалентными и использовалась разная сопроводительная терапия.

Кроме того, при анализе результатов необходимо учитывать факторы, влияющие на эффективность ИИТ [31].

Сегодня можно выделить несколько благоприятных и неблагоприятных прогностических факторов ИИТ (табл. 1) [32].

С учетом этих факторов метаанализ проведенных исследований позволил немецким авторам сделать следующие выводы. У пациентов с благоприятными прогностическими факторами терапия как в высоких, так и в низких дозах приводит к успеху с равной частотой. Вместе с тем лечение в низких дозах более длительное и частота геморрагических эпизодов значительно выше. У пациентов с неблагоприятными прогностическими факторами преимущество имеет терапия в высоких дозах [33].

Еще один дискутируемый аспект ИИТ – выбор препарата. Результаты ретроспективного анализа ИИТ у пациентов из трех немецких центров позволили сделать вывод о несомненном преимуществе плазменных препаратов, содержащих фВ [34]. Анализ регистров Европы и США показал, что даже у пациентов, получавших ранее ИИТ рекомбинантными препаратами без эффекта, проведение курса ИИТ препаратами, содержащими фВ, позволило добиться полного успеха в 33% случаев и частичного в 20% [35]. Правда, другие авторы, проанализировав данные литературы, приходят к противоположному выводу. Данные результатов 13 исследований позволили им проанализировать эффективность ИИТ у 382 пациентов. К сожалению, авторам не удалось учесть прогностические факторы исхода ИИТ у пациентов. В целом же достоверной разницы эффективности ИИТ при лечении рекомбинантными ПФVIII или плазменными ПФVIII, содержащими фВ, авторы не выявили [36]. Но учитывая значительную разнородность анализируемых исследований, сделанные выводы вряд ли имеют высокую ценность. В целом есть основания считать, что вопрос о преимуществе той или иной группы препаратов для проведения ИИТ пока не решен.

Мы представляем предварительные результаты ИИТ у детей с ингибиторной формой гемофилии А, проходивших лечение в Измайловской детской городской клинической больнице с 2006 по 2011 г. 

Целью работы стала оценка эффективности индукции иммунной толерантности у пациентов с ингибиторной формой гемофилии А.

Материал и методы исследования

С 2006 по 2011 г. под наблюдением находились 18 детей с ингибиторной формой гемофилии А. Пятеро (низкореагирующие) получали терапию в низких дозах, остальные (высокореагирующие) – в высоких. Все дети получали индукцию иммунной толерантности плазменным ПФVIII, содержащим фВ, – Октанатом.

Длительность катамнеза составила не менее одного года.

Для лабораторной оценки эффективности и контроля терапии выполняли следующие тесты. Определяли активность ингибитора немодифицированным тестом Бетезда. Тест восстановления активности ФVIII рассчитывали по формуле: восстановление = (активность после введения (%) - активность до введения (%)) × масса тела (кг) / доза введенного препарата (МЕ). При этом нормальным считалось значение теста не менее 1,5. Период полувыведения оценивали по фармакокинетической кривой. Нормальным считался период полувыведения не менее 7 часов.

Для клинической оценки эффективности регистрировали:

• частоту кровотечений;
• применение препаратов шунтирующего действия.

Результаты терапии оценивали следующим образом:

• успех: отсутствие клинических данных об ингибиторе, стабильное (не менее года) отсутствие титра ингибитора в образцах пациентов, нормальный тест восстановления, нормальный период полувыведения;
• частичный успех: клинический эффект от применения ПФVIII, наличие двух из трех лабораторных признаков эффективной терапии;
• частичный эффект: применение ПФVIII хотя бы в высоких дозах уменьшает или предотвращает значимые геморрагические проявления, присутствует один из трех лабораторных признаков эффекта;
• отсутствие эффекта: сохраняется титр ингибитора, нет эффекта от применения ПФVIII, короткий период полувыведения и низкое восстановление активности ФVIII.

Результаты и их обсуждение

Характеристика групп пациентов представлена в табл. 2.

Как видно из табл. 2, 72% детей имели высокореагирующий ингибитор, 28% – низкореагирующий. Большинство (72%) детей в каждой группе страдали тяжелой формой гемофилии. Возраст начала заместительной терапии значительно варьировал, что объяснялось в том числе различной тяжестью заболевания. Заметно варьировали возраст диагностики ингибитора и длительность периода заместительной терапии до момента диагностики ингибитора. Возможная причина – недостатки системы наблюдения за пациентами. Очевидно, что поздняя диагностика ингибитора повышает риск угрожающего неконтролируемого кровотечения и не позволяет своевременно обеспечить пациентов препаратами шунтирующего действия. Длительный период между развитием ингибитора и началом ИИТ ухудшает прогноз терапии. Данные обстоятельства требуют декретирования порядка обследования пациентов на ингибитор, особенно в начале заместительной терапии. Следствием этого является позднее начало курса ИИТ у большинства детей. Единственный позитивный момент позднего начала лечения – отсутствие необходимости у большинства пациентов организации венозного доступа и отсутствие технических сложностей лечения на дому.

Что касается доз и схем введения препаратов, они соответствуют рекомендованным при данном типе ингибитора [33].

В таблице 3 приведены результаты ИИТ у пациентов анализируемых групп.

При анализе представленных (предварительных) результатов ИИТ можно сделать вывод, что эффективность этого метода в наших условиях не отличается от эффективности, представленной другими авторами [32]. Все пациенты с низкореагирующим ингибитором были излечены и переведены на профилактическое лечение в сроки, не превышающие 2,1 года, в среднем за 465 дней. Полностью излечены 69,2% детей с высокореагирующим ингибитором. У двух пациентов с высокореагирующим ингибитором достигнут частичный ответ. Один из них сохранил низкий титр ингибитора, но на фоне высоких доз ПФVIII у пациента прекратились кровотечения. У другого титр рецидивировал после нарушения режима ИИТ (прекратили терапию на две недели), но применение высоких доз ПФVIII также позволило прекратить применение шунтирующих препаратов из-за отсутствия значимых кровотечений. Еще у двоих терапия оказалась неэффективной.

Заключение

ИИТ с применением плазменных ПФVIII, содержащих фВ, – эффективный инструмент элиминации ингибитора, позволяющий добиваться устойчивого положительного эффекта у большинства пациентов с ингибиторной формой гемофилии А. При подготовке и проведении ИИТ необходимо учитывать требования этого метода терапии. При соблюдении правил ИИТ позволяет добиваться успеха практически у всех пациентов с низкореагирующим и у большинства пациентов с высокореагирующим ингибитором. Таким образом, можно не только значительно улучшить прогноз пациентов с элиминированным ингибитором, но и добиться значительной экономии средств. До настоящего времени альтернативных методов элиминации ингибитора не разработано.