Клинико-этиологическое разнообразие алопеций и анализ частоты встречаемости в структуре дерматологических нежелательных явлений противоопухолевой терапии

Таблица 1. Характеристика групп химиотерапевтических препаратов

Таблица 2. Варианты лечения изменений волосяного покрова, вызванных противоопухолевой терапией

Таблица 3. Социодемографические характеристики выборки

Таблица 4. Нозологическая структура обследованных пациентов

Таблица 5. Сравнительная характеристика степени тяжести нежелательного дерматологического явления противоопухолевой терапии по оценкам врача и пациента, абс. (%)

Оценка тяжести поражения кожи врачом (по критериям CTCAE v 5.0) и пациентом (по субъективным ощущениям)

Введение

С каждым годом во всем мире наблюдается рост заболеваемости злокачественными новообразованиями. Так, в Российской Федерации в 2024 г. было выявлено 698 693 случая онкологических заболеваний, что на 3,6% больше по сравнению с предыдущим годом [1].

Существуют различные методы противоопухолевой терапии: химиотерапия, эндокринная, лучевая, молекулярно-таргетная терапия, иммунотерапия. На их фоне у онкологических пациентов могут наблюдаться органоспецифические побочные эффекты. Среди трихологических изменений отмечаются выпадение волос на разных участках тела, пигментные и структурные изменения, гипертрихоз. Самая часто встречающаяся патология – выпадение волос (алопеция) в области скальпа.

Алопеция на фоне противоопухолевой терапии – дермадром, возникающий у 65% онкологических пациентов [2] и негативно влияющий на качество их жизни, в том числе на физическую, психологическую и социальную сферы. Алопеция может возникать как при традиционной цитотоксической химиотерапии, так и при терапии другими противоопухолевыми препаратами. При этом характер алопеции может быть различен: локализованный, диффузный и тотальный; острый и хронический; обратимый и необратимый, в том числе приводящий к рубцовой алопеции [3].

Потеря волос является одной из основных проблем для женщин с онкологическими заболеваниями и может повлиять на отказ от жизненно важного лечения. Так, 58% женщин, готовящихся к химиотерапии, определили алопецию как самый тревожный ожидаемый побочный эффект, а 14% пациенток были готовы отказаться от химиотерапии из-за риска выпадения волос [4, 5]. По данным исследования V. Saggar и соавт. (2013), до 25% пациентов, принимающих гормональную терапию, сталкиваются с выпадением волос [6]. На фоне иммунотерапии выпадение волос отмечается у 2% пациентов [7].

Е.К. Choi и соавт. (2014) провели исследование среди пациенток, больных раком молочной железы [8]. Как выяснилось, 55% из них испытывали очень сильный стресс из-за алопеции. Кроме того, группа с высоким уровнем стресса была чаще подвержена депрессии.

J. Williams и соавт. (1999) изучили и проанализировали алопецию, ее влияние на жизнь пациентов и их повседневную деятельность [9]. В фокус-группу вошли женщины с алопецией, индуцированной химиотерапией (АИХ). Было установлено, что большинство пациенток испытало психологические реакции от АИХ: неподготовленность, шок, личное смущение, потеря чувства собственного достоинства и т.д.

Результаты исследования М. Hackbarth и соавт. (2008) показали, что 17,4% онкологических пациентов считают алопецию самым неприятным побочным эффектом, а 30,4% пациентов, столкнувшихся с алопецией, чувствует себя ограниченными в занятиях хобби и других видах деятельности [10].

Согласно критериям токсичности, приведенным в стандартизированной системе Common Terminology Criteria for Adverse Events (Version 5.0, 2017), разработанной Национальным институтом рака США (NCI), у алопеции выделяют две степени тяжести [11]. Для I степени характерна потеря до 50% волос от нормального количества, заметная только при ближайшем рассмотрении и не требующая методов маскировки (например, ношения парика). При II степени происходит потеря более 50% волос от нормального количества, что видимо на расстоянии и вызывает психосоциальный дискомфорт: при желании скрыть потерю волос пациент использует методы маскировки. II степень тяжести алопеции особенно негативно воздействует на качество жизни пациентов, в связи с чем важно разработать профилактические меры для психологической подготовки пациентов.

Для более точной оценки тяжести АИХ рекомендуется использовать модифицированную шкалу выпадения волос Дж.С. Дина [12]:

• 0-я степень – отсутствие выпадения волос;
• 1-я степень – от 0 до 25% выпадения волос;
• 2-я степень – выпадение волос > 25 до ≤ 50%;
• 3-я степень – выпадение волос > 50 до ≤ 75%;
• 4-я степень – более 75% выпадения волос [13].

Существует множество различных химиотерапевтических препаратов, но не все одинаково влияют на жизненный цикл волосяных фолликулов. Кроме того, риск потери волос и степень ее тяжести зависят как от самого химиотерапевтического препарата, так и от его дозировки, частоты приема, продолжительности и пути введения. Вероятность возникновения АИХ варьируется в зависимости от класса препаратов: при применении таксанов (например, паклитаксел, доцетаксел) она составляет более 80%, антрациклинов (доксорубицин) – 60–100%, алкилирующих агентов (циклофосфамид) – более 60%, антиметаболитов (5-фторурацил и лейковорин) – 10–50% [14]. В ретроспективном исследовании J. Chan и соавт. (2021) было выявлено, что перманентная АИХ начиналась у 14 (10,1%) из 138 пациентов, принимающих паклитаксел, и у 57 (23,3%) из 245 пациентов, принимающих доцетаксел [15].

В таблице 1 перечислены химиотерапевтические препараты, вызывающие выпадение волос в области волосистой части головы.

Некоторые противоопухолевые препараты, такие как висмодегиб и иммунотерапия, могут вызывать стойкую алопецию даже при временном перерыве или полном прекращении их приема. После трансплантации стволовых клеток может возникать как диффузная (~15,6%), так и очаговая алопеция (~20%) [16]. На фоне высокодозной лучевой терапии алопеция проявляется в том месте, где проводится терапия, например в области головы при опухолях головного мозга или метастазах в головной мозг. Описаны случаи репигментации стержней волос на фоне таргетной и иммунотерапии [17].

При лечении химиотерапией и/или эндокринной терапией у 28 и 31% пациентов наблюдается полная потеря бровей и ресниц соответственно; у 59 и 54% пациентов – потеря бровей и ресниц разной степени тяжести соответственно [18]. При лечении только химиотерапией у 42 и 41% пациентов обнаруживается полная потеря бровей и ресниц соответственно; у 49 и 49% пациентов – потеря бровей и ресниц разной степени тяжести соответственно. При лечении только эндокринной терапией у 1 и 0% пациентов отмечается полная потеря бровей и ресниц соответственно; у 26 и 26% пациентов – потеря бровей и ресниц разной степени тяжести соответственно.

Патофизиология алопеции на фоне противоопухолевой терапии остается не до конца изученной. Алопеция может иметь различные патологические механизмы и клинические проявления, что связано с жизненным циклом волосяного фолликула. Волосяной фолликул проходит регулярные циклы инволюции и регенерации на протяжении всей жизни: фазу роста (анаген) – 2–6 лет; регрессию (катаген) – 2–3 недели; фазу покоя (телоген) – 2–3 месяца; фазу выпадения волоса (экзоген). В норме в анагене на коже головы находится ~85–90% волос, в катагене – 2%, в телогене – 3,6–15% [19]. В анагене происходит активное деление матричных клеток, что делает их уязвимыми при противоопухолевой терапии [20]. При ингибировании пролиферации клеток стержень волоса обламывается или выпадает.

Алопецию, индуцированную противоопухолевой терапией, классифицируют на три группы в зависимости от механизма действия препарата:

• разрушение волосяного фолликула (происходит в основном при химиотерапии и лучевой терапии);
• миниатюризация волосяного фолликула (характерна при эндокринной и таргетной терапии);
• блокировка жизненного цикла волосяного фолликула (свойственна иммунотерапии) [3].

Химиотерапия

Побочные эффекты при использовании химиотерапевтических препаратов возникают из-за их неселективного действия как на клетки опухоли, так и на здоровые клетки, способные к быстрому делению, в том числе клетки волосяного фолликула.

Предполагается, что АИХ – следствие прямого воздействия на высокопролиферативные матричные кератиноциты в фазе анагена, а также на меланогенез. Химиотерапевтические препараты останавливают митотическую активность клеток (кератиноцитов и меланоцитов) в фазе анагена, тем самым вызывая анагеновую алопецию. Если фолликул находится в поздней фазе анагена, характеризующейся более низкой митотической активностью, химиотерапия ускоряет переход в фазу телогена (преждевременный телоптоз). На фазы катагена и телогена химиотерапия, вероятно, не оказывает никакого влияния, потому что они являются митотически низко активными фазами.

М. Miteva и соавт. (2011) изучили влияние системной химиотерапии на волосяные фолликулы, оценивая патоморфологические изменения в биоптатах кожи [21]. В исследовании приняли участие 10 пациентов с хронической алопецией после системной химиотерапии. Шесть пациентов при диагностированном злокачественном новообразовании молочной железы получало доцетаксел, три пациента при остром миелоидном лейкозе – бусульфан, один пациент при раке легких – цисплатин и этопозид. Ученые выявили существенное увеличение числа телогеновых фолликулов: соотношение анагена к телогену составило 3,6 : 1, в то время как нормальное соотношение в здоровой коже головы – 9 : 1. Также была обнаружена тенденция к группировке двух или трех телогеновых фолликулов, что может быть связано с синхронизацией цикла волосяных фолликулов после анагеновой алопеции и с миниатюризацией волосяных фолликулов. Кроме того, отмечалось увеличение фиброзных тяжей в сетчатом слое дермы и субдермальном слое, что подтверждает наличие миниатюризированных веллусоподобных и телогеновых фолликулов. Исследователи также обнаружили тельца Арао – Перкинса (Arao-Perkins) в субдермальной части фиброзных тяжей миниатюризированных фолликулов.

Выпадение волос в области волосистой части головы может начаться через одну – три недели после проведения химиотерапии, причем в этот процесс вовлекаются и другие области (брови, ресницы, борода, подмышки, генитальная область). У ряда пациентов также меняются цвет и текстура волос. Отмечается, что полная густота волос может восстанавливаться самостоятельно через три – шесть месяцев после прекращения лечения. В случае сохранения алопеции более шести месяцев после прекращения лечения говорят о хроническом процессе, то есть о постоянной алопеции.

Большинство экспертов консенсуса по профилактике, диагностике и лечению стойкой алопеции, вызванной химиотерапией (2025), определило постоянную АИХ (пАИХ) как особую форму безрубцовой алопеции [22]. Причины появления пАИХ – это истощение или разрушение стволовых клеток волосяных фолликулов во время химиотерапии. Факторы риска – тип химиотерапии (таксаны (паклитаксел, доцетаксел), антрациклины (доксорубицин, эпирубицин), алкилирующие агенты (циклофосфамид, тиотепа, бусульфан)), высокие дозы, схемы комбинированной терапии, пожилой возраст. Кроме того, по итогам консенсуса отмечено, что АИХ может стать перманентной, если лечение будет начато с запозданием (80%).

Из субъективных ощущений пациенты чаще всего отмечают триходинию и зуд. S.J. Yun и соавт. (2007) изучили сенсорные феномены и другие проявления у 64 пациентов с АИХ [23]. 10 (15,6%) пациентов жаловались на боль, 8 (12,5%) пациентов – на зуд, 7 (10,9%) пациентов – на оба субъективных симптома. Более того, у пациентов наблюдались шелушение, фолликулит и гиперпигментация.

На трихоскопии наблюдаются следующие признаки: черные точки – остатки сломанных волосяных стержней (волосяные стержни истончаются и могут ломаться в точках сужения); желтые точки – пустующие волосяные фолликулы; перетяжки Поля – Пинкуса – истончение или сужение стержня волоса без его последующего перелома (при более низких дозировках химиотерапии); волосы в виде восклицательного знака – короткие волоски с истонченным и гипопигментированным проксимальным кончиком и темной дистальной частью. В 2020 г. А. Patri и соавт. обнаружили и описали новый трихоскопический признак – «волос в форме знака бесконечности» (infinity hair), то есть отрастающий волос с заостренным концом, похожий на математический знак «бесконечность» [24].

Лучевая терапия

Радиационно-индуцированная алопеция (РИА) начинается через одну – три недели после первой процедуры облучения (фотонная и протонная терапия). Предполагается, что механизм этой алопеции обусловлен дозозависимым повреждением активно делящихся матричных клеток волосяных фолликулов в фазе анагена. Так, волос преждевременно переходит в фазу катагена и в последующем в фазу телогена.

Алопеция может носить обратимый характер (по типу анагеновой алопеции) и постоянный (рубцовый характер) в зависимости от полученной дозы облучения, размера облучаемой области и используемого препарата для радиомодификации (например, химиотерапии). Постоянная РИА возникает при дозах облучения от 21 до 30 Гр [25]. Возобновление роста волос обычно происходит через два – шесть месяцев после последней процедуры лучевой терапии. Если рост волос не возобновляется, РИА считается постоянной при дозах облучения > 21 Гр у детей и > 43 Гр у взрослых [25].

На трихоскопии видны черные точки, желтые точки, веллусные волосы, обломанные волосы, присутствует перипилярный знак, пламенеющие волосы – короткие волнистые сломанные волосы.

Иммунотерапия

На фоне иммунотерапии возникает нерубцовое выпадение волос, в том числе гнездная алопеция (частичная и универсальная) [26]. Кроме того, у пациентов может наблюдаться изменение цвета волос: гипо-, гипер- и репигментация.

При иммунотерапии используются классы препаратов анти-PD-1 и анти-PD-L1 (например, пембролизумаб, ниволумаб, атезолизумаб), ингибитор CTLA-4 (ипилимумаб) и их комбинации. Эти препараты способствуют постоянной активации Т-клеток и противоопухолевой активности, что приводит к побочным эффектам, связанным с нарушением иммунной регуляции.

Предполагается, что диссоциация дермальной оболочки волосяного фолликула от популяции PD-L1-экспрессирующих клеток инициирует каскад иммунных событий, включающих активацию цитотоксических Т-лимфоцитов и нарушение иммунологического гомеостаза, характеризующегося дисбалансом между иммунным надзором и периферической толерантностью [27]. В результате подобной иммунной дисрегуляции волосяной фолликул утрачивает статус иммунопривилегированного микроокружения, что сопровождается интенсивной перифолликулярной лимфоцитарной инфильтрацией. Аналогичный дисбаланс между эфферентными механизмами иммунного ответа и центральной/периферической аутотолерантностью, предположительно, служит триггером для развития аутоиммунной депигментации, такой как витилиго.

Выделяют две гипотезы репигментации волос на фоне иммунной терапии. Одни ученые предполагают, что препараты ингибируют провоспалительные цитокины (фактор некроза опухоли α, фактор некроза опухоли β, интерлейкин (ИЛ) 1 и ИЛ-6) и негативно действуют на меланогенез [17]. Другие ученые считают, что меланоциты в волосяных фолликулах активны благодаря воспалительным медиаторам (цитокины и реактивные формы кислорода), тем самым объясняя локализованную репигментацию после индуцированного фолликулита [17].

Эндокринная терапия

При эндокринной терапии используются такие препараты, как ингибиторы ароматазы, селективные модуляторы эстрогенных рецепторов и др. На фоне этой терапии характерна андрогенная алопеция с преобладанием выпадения и поредения волос в лобно-теменной и макушечной областях.

В исследовании V. Saggar и соавт. (2013) было показано, что алопеция встречается у пациентов, получающих терапию анастрозолом и гозерелином (25%), тамоксифеном, а затем анастрозолом (14,7%), мифепристоном (14,3%) [6]. С алопецией чаще всего сталкиваются пациенты, принимающие терапию ингибиторами ароматазы. На фоне этого лечения выпадение волос было отмечено у 75 (67%) пациентов, а на фоне селективных модуляторов рецепторов эстрогена – у 37 (33%) пациентов [28]. Отметим также, что на фоне терапии ингибиторами ароматазы наблюдается как выпадение, так и истончение волос [29].

На коже головы преобладают β-эстрогеновые рецепторы, экспрессирующиеся в волосяном фолликуле [30]. Эти рецепторы находятся в клетках дермального сосочка, соединительнотканной оболочке, эпителиальном матриксе, наружном корневом влагалище и зоне его выпуклости (bulge зона) [30].

Эстрогены и андрогены выступают в качестве модуляторов роста волос. При блокировании эндокринных рецепторов и сигнальных путей уровень дигидротестостерона повышается, что может приводить к алопеции у пациентов, получающих эндокринную терапию.

Отмечаются такие трихоскопические признаки, как одиночные устья волосяных фолликулов и анизотрихоз.

Таргетная терапия EGFR-ингибиторами

Самым распространенным методом лечения злокачественных опухолей остается химиотерапия. Тем не менее в настоящее время все больше внимания уделяется таргетной терапии, воздействующей исключительно на сигнальные пути, стимулирующие пролиферацию клеток опухоли.

Мишенью для таргетной терапии при некоторых видах рака (желудочно-кишечного тракта, плоскоклеточный рак кожи, головы, шеи) становится рецептор эпидермального фактора роста EGFR – трансмембранный гликопротеин, экспрессирующийся на поверхности нормальных и трансформированных эпителиальных клеток и регулирующий клеточный рост и дифференцировку.

EGFR – важный регулятор кожного гомеостаза, проявляющийся в базальных кератиноцитах, потовых железах и сальных железах, внешней оболочке корня волоса [31]. Эпидермальный фактор роста (EGF) контролирует вход в фазу анагена и выход из нее, а его ингибирование блокирует переход волоса из анагена в телоген и усиливает апоптоз кератиноцитов [32].

Ингибирование EGFR приводит к дезорганизации образования волосяного фолликула (появляются тонкие, ломкие, вьющиеся волосы [33]), нарушает дифференциацию кератиноцитов и эпителиальных клеток в кожных придатках, увеличивает экспрессию провоспалительных цитокинов и хемокинов, уменьшает антимикробные пептиды [34]. При применении ингибиторов EGFR появляется повышенная восприимчивость к кожным инфекциям. Изменение микробиома кожи, в котором доминирует золотистый стафилококк, приводит к нарушению кожного барьера и к воспалительной реакции.

Частыми трихологическими проявлениями, индуцированными ингибиторами EGFR (например, цетуксимаб, панитумумаб, эрлотиниб, гефитиниб), являются алопеция (рубцовая и нерубцовая), текстурные изменения волос (становятся тонкими и ломкими, начинают виться) и их чрезмерный рост, в том числе рост ресниц – трихомегалия [35]. При трихомегалии ресницы становятся длинными, вьющимися и жесткими, иногда повреждают роговицу, вызывая сильный дискомфорт у пациентов [36]. Кроме того, в 2025 г. А. Dhiman и соавт. впервые описали случай репигментации при приеме препарата акситиниба (ингибитор тирозинзависимых киназ) [37].

Профилактика и лечение

На сегодняшний день не существует общепринятых методов профилактики и лечения выпадения волос на фоне противоопухолевой терапии.

В 1970 гг. в качестве лечения АИХ был предложен метод охлаждения кожи головы. В 2015 г. FDA одобрил гипотермию кожи головы в качестве предотвращения АИХ у пациентов с раком молочной железы. Гипотермия вызывает холодный стресс, вазоконстрикцию и уменьшение кровотока к волосяным фолликулам (двухфазная сосудистая реакция), тем самым снижая количество цитостатических и цитотоксичных агентов, достигающих кожи головы.

Метод лечения с помощью охлаждения головы имеет ограничение для пациентов с определенными видами опухолей из-за повышенного риска метастазирования – это гематологические опухоли, рак головы/шеи, терапия на основе платины.

В 2017 г. в исследовании V.V. Shah и соавт. приняли участие 142 пациента с АИХ [38]. Сохранение волос было выявлено у 48 из 95 женщин, которых лечили с использованием гипотермии. В настоящее время не установлено четких рекомендаций по оптимальному применению охлаждения кожи головы для лечения АИХ.

В 2021 г. T. Zhou и соавт. провели систематический обзор и метаанализ терапии охлаждения кожи головы при выпадении волос у пациентов с раком молочной железы, получающих химиотерапию [39]. По результатам обзора были отмечены такие побочные эффекты, как чувство холода, дискомфорт в шее и плечах, головная боль, боль в коже головы и в области лба, тошнота, предобморочное состояние и головокружение. Перечисленные состояния носили временный характер.

Эффективность криопрофилактики АИХ колеблется от 50 до 70% [40]. При этом она улучшает психоэмоциональное состояние пациентов, снижает уровень их тревожности и приводит к улучшению качества жизни.

Рассматривают несколько вариантов лечения алопеции, индуцированной противоопухолевой терапией.

Местный и пероральный миноксидил. Механизм действия миноксидила все еще полностью не изучен. Считается, что миноксидил продлевает фазу анагена и стимулирует рост волос за счет индукции ангиогенеза путем регуляции экспрессии эндотелиального фактора роста сосудов и активации простагландина-эндопероксидной синтазы 1. Используют 2 и 5%-ный местный раствор и 5%-ную пену миноксидила после прекращения курса противоопухолевой терапии. Несмотря на терапевтическую эффективность, современные исследования свидетельствуют о частых побочных эффектах данного препарата. К ним относятся аллергические реакции, контактный дерматит, гипертрихоз в области лица и шеи, а также усиление гиперпигментации кожи [41].

Также есть исследования о применении низких доз перорального миноксидила (0,5–1,25 мг) [42, 43]. Дозы корректируются в зависимости от реакции и переносимости пациентами. Необходимо помнить, что одним из побочных эффектов перорального миноксидила является гипертрихоз, о чем пациенты должны быть заранее проинформированы.

Спиронолактон. Спиронолактон обладает антиандрогенным действием и используется в лечении андрогенной алопеции. По результатам систематического обзора не было обнаружено связи между использованием спиронолактона и возникновением рака [22], однако препарат должен назначаться с осторожностью пациентам с эндокринными опухолями из-за относительного гипотетического риска гормональной стимуляции.

Аналог простагландина. При выпадении ресниц после химиотерапии предложено использовать местно биматопрост 0,03%, который является аналогом простагландина. Отмечалось, что применение биматопроста 0,03% один раз в день в течение 12 месяцев на верхние веки является эффективной терапией для пациентов с идиопатическим и химиотерапевтическим гипотрихозом [44].

Средства лечебной косметики. Интеграция в комплексную программу лечения алопеции на этапе реабилитации после проведенного курса противоопухолевой терапии наружных дерматокосметических средств, стимулирующих рост волос и ухаживающих за кожей головы, таких как дерматокосметические препараты СЕЛЕНЦИН®, позволяет улучшить общее состояние на этапе реабилитации, предоставляя пациентам практический и эффективный инструмент для решения как физических, так и психологических проблем, связанных с потерей волос.

Пептидные комплексы Spec Kare® BT1 HG + WK Pep® Pro-Brow, являющиеся основой пептидного лосьона СЕЛЕНЦИН®, способствуют интенсивному росту волос за счет активизации метаболических процессов в волосяных фолликулах и стимуляции перехода фолликулов из фазы покоя в фазу активного роста. Формула лосьона обогащена кофеином, семнадцатью аминокислотами, ниацинамидом и экстрактом карликовой пальмы. Эти компоненты, действуя в синергии, предотвращают уплотнение коллагена, стимулируют кровообращение в волосяных луковицах и таким образом обеспечивают функционирование механизмов, запускающих рост волос.

Запатентованный комплекс MINEXAGА® 3,5% сыворотки СЕЛЕНЦИН® MINEXAGA® стимулирует кровообращение, способствует доставке витаминного комплекса PROVIT VII (витамины А, В6, В5, Е и Н, Омега-3 и Омега-6 жирные кислоты, а также биофлавониды) к волосяным фолликулам. Данное сочетание компонентов эффективно стимулирует рост новых волос и в долгосрочной перспективе улучшает их качество.

Последние исследования демонстрируют положительные результаты применения гомеопатических средств для лечения различных типов выпадения волос. Лекарственный препарат СЕЛЕНЦИН®, обладающий составом из натуральных компонентов, оказывает нормализующее воздействие на обменные процессы в организме. Активные вещества препарата проникают в глубокие слои кожи головы, недоступные для наружных средств, способствуя восстановлению структуры волосяных фолликулов и стержней волос [45].

Терапевтическая схема включает ежедневное применение следующих дерматокосметических средств: СЕЛЕНЦИН® MINEXAGA® интенсивный шампунь; СЕЛЕНЦИН® MINEXAGA® бальзам-уход; СЕЛЕНЦИН® пептидный лосьон; сыворотка СЕЛЕНЦИН® MINEXAGA®.

В таблице 2 представлены варианты лечения состояний волос на фоне противоопухолевой терапии.

Кроме того, в качестве поддерживающей меры рекомендован щадящий уход за волосами, включающий использование увлажняющих и смягчающих средств. Также важно заблаговременно информировать пациентов о маскировочных стратегиях (парики, платки и т.п.).

При выраженных побочных эффектах необходим междисциплинарный подход врачей: онкологов, дерматологов и психотерапевтов.

Таким образом, трихологические изменения на фоне противоопухолевой терапии остаются актуальной проблемой дерматологии. Онкологические пациенты могут сталкиваться с выпадением и истончением волос, изменением их структуры и цвета, гипертрихозом. Алопеция наиболее часто встречается как значимый побочный эффект противоопухолевой терапии, негативно влияющий на психосоматическое состояние и социальную активность пациентов.

Степень тяжести и характер алопеции при противоопухолевой терапии варьируют в зависимости от типа противоопухолевой терапии, класса препаратов, частоты их применения и дозировок. Для снижения риска возникновения алопеции при прохождении химиотерапии используется гипотермия кожи головы. Для возобновления роста волос по завершении противоопухолевой терапии рекомендовано применение миноксидила, спиронолактона и аналога простагландина.

Важно оказывать своевременную поддержку онкологическим пациентам, вести просветительские мероприятия и разрабатывать эффективные стратегии пациентоориентированной профилактики и лечения. Необходимо совместное ведение пациентов с участием онкологов, дерматологов и других специалистов для улучшения качества жизни пациентов.

Стоит учитывать, что у пациентов, получающих противоопухолевую терапию, потерю волос могут вызывать самые разные противоопухолевые препараты. Однако доля алопеций в структуре кожных токсических реакций на приеме у врача-дерматолога не изучена. Поэтому целью настоящего исследования стала оценка распространенности алопеций на фоне противоопухолевой терапии у пациентов, направленных онкологом либо обратившихся самостоятельно к дерматологу.

Материал и методы

Проведено обсервационное многоцентровое одномоментное поперечное сплошное неконтролируемое исследование кожных токсических реакций на фоне противоопухолевой терапии у пациентов, направленных онкологом к дерматологу амбулаторного отделения.

Критерии включения в исследование: возраст старше 18 лет, верификация заболевания кожи дерматологом по данным клинической, дерматоскопической картины, по показаниям – при помощи патоморфологического исследования. Критерии невключения: возраст менее 18 лет, наличие тяжелых психических расстройств. Критерием исключения был отказ пациента от патоморфологической верификации диагноза при наличии клинических и/или дерматоскопических показаний к биопсии.

Набор пациентов осуществляли на клинических базах кафедры дерматовенерологии и косметологии Центральной государственной медицинской академии Управления делами Президента РФ: в Медицинском научно-образовательном институте Московского государственного университета им. М.В. Ломоносова, Институте пластической хирургии и косметологии, Международном институте психосоматического здоровья.

Фиксировали пол, возраст, ключевые социально-демографические характеристики (образование, брачный статус, трудовой статус); регистрировали степень тяжести высыпаний по оценке врача (по критериям CTCAE) и по оценке пациента (легкая, средняя, тяжелая степени).

Каждому пациенту было проведено клиническое дерматологическое обследование, по показаниям – дерматоскопическое исследование, патоморфологическая верификация диагноза. Устанавливали диагноз заболевания кожи, вызванного противоопухолевой терапией, которое послужило причиной направления пациента онкологом к дерматологу. Оценивали наличие алопеции как первичного или сопутствующего расстройства.

Статистический анализ проводили с использованием программы StatTech v. 4.11.2 (разработчик ООО «Статтех», Россия). Количественные показатели оценивали на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Колмогорова – Смирнова. В случае отсутствия нормального распределения количественные данные описывали с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q1–Q3). Категориальные данные описывали с указанием абсолютных значений и процентных долей. 95%-ные доверительные интервалы (95% ДИ) для процентных долей рассчитывали по методу Клоппера – Пирсона.

Результаты

Обследовано 93 пациента с кожными токсическими реакциями, средний возраст 58 лет (Q25–Q75 46,00–48,00), среди которых преобладали женщины, со средним или неполным высшим образованием, находящиеся в браке и на пенсии (табл. 3).

Причиной направления пациента онкологом к дерматологу служили чаще всего такие нежелательные явления противоопухолевой терапии, как пятнисто-папулезная и акнеформная сыпь. Реже наблюдался псориаз, индуцированный либо экзацербированный противоопухолевой терапией. Другие нежелательные явления встречались реже, включая такое редкое состояние как PATEO-синдром (табл. 4).

При оценке степени тяжести выявленных нежелательных дерматологических явлений выяснилось, что врачи и пациенты по-разному оценивали тяжесть поражения кожи и эти различия были статистически значимыми (табл. 5).

При этом пациенты чаще оценивали свое состояние кожи как тяжелое, а врачи чаще оценивали высыпания как поражение кожи средней тяжести (рисунок).

При анализе распространенности алопеций оказалось, что в качестве основной жалобы она присутствовала лишь у одной пациентки, получавшей терапию по поводу базальноклеточной карциномы висмодегибом без других нежелательных явлений. А в большинстве случаев (10,8% пациентов) алопеция была лишь сопутствующим расстройством и не служила причиной направления к  дерматологу. В то же время обращает на себя внимание нозологическое разнообразие выявленных алопеций, часть из которых существовала до начала противоопухолевой терапии (андрогенетическая алопеция) и существенно не изменилась, а часть имела лекарственно индуцированный характер, в том числе диффузная анагеновая алопеция на фоне химиотерапии, очаговая алопеция на фоне иммунотерапии.

Заключение

Алопеция является недооцененным расстройством в онкологической практике, дерматологи недостаточно часто привлекаются онкологами к решению проблемы потери волос. Кроме того, значительные отличия в оценке тяжести высыпаний свидетельствуют о необходимости совершенствования оценочных инструментов при обследовании пациентов с нежелательными дерматологическими явлениями противоопухолевой терапии. Степень тяжести и характер алопеции при противоопухолевой терапии варьируют в зависимости от типа противоопухолевой терапии, класса препаратов, частоты их применения и дозировок, что требует индивидуального подхода в составлении плана обследования и терапии. Перспективным представляется комплексное применение дерматокосметических средств СЕЛЕНЦИН® в лечении алопеции у пациентов на этапе реабилитации после проведенного курса противоопухолевой терапии.