Корнеотерапия как метод коррекции эпидермальных нарушений при хронических дерматозах у детей

Являясь основным органом человека, контактирующим с внешней средой, кожа осуществляет множество функций, позволяющих человеческому организму сохранять гомеостатические константы. В условиях современной экологической ситуации значительно участились случаи неблагоприятного воздействия на кожу различных аллергенов, поллютантов, а также физических и химических факторов [1]. В этой связи большую актуальность приобретает защита барьерных свойств кожи и их восстановление у пациентов, страдающих дерматозами, в основе которых лежат воспалительные и десквамативные процессы, происходящие в эпидермисе.

В первую очередь это касается детей первых лет жизни, имеющих ряд анатомо-конституциональных особенностей строения кожи, обусловливающих незрелость эпидермальных и дермальных барьерных структур. К таким особенностям относятся нежный и рыхлый эпидермис, тонкая базальная мембрана, нейтральный или слабощелочной уровень рН поверхности кожи, повышенная проницаемость эндотелия сосудов, высокая резорб­ционная способность жирорастворимых веществ. 

Защитные свойства кожи реализуются посредством многочисленных кооперативных взаимодействий различных структур эпидермиса, дермы, клеток местного иммунологического надзора, экскреторной функцией сальных и потовых желез и т.д. 

Одну из ведущих ролей среди защитных барьеров эпидермиса в настоящее время отводят роговому слою. Наружные ряды клеток, регулярно отторгаясь, очищают поверхность кожи от внешних загрязнений и микроб­ных агентов, в средней зоне расположены плотно упакованные ряды корнеоцитов, образующие малопроницаемый слой, в нижней части располагается липидный эпидермальный барьер.

Считается, что роговой слой представляет собой не отмершие участки кожи с аморфной массой кератиновых нитей, а живую, динамичную и очень активную ткань с выраженным метаболизмом в межкератиноцитарном матриксе таких липидов, как церамиды, гликосилцерамиды, свободные сфингоидные основания, холестерин и его сульфаты, жирные кислоты, фосфолипиды и некоторые другие. Кроме того, это ткань, характеризующаяся упорядоченной структурой и движением кератиноцитов [2, 3, 4]. При этом липиды рогового слоя отличаются от находящихся на поверхности кожи липидов кожного сала как своим составом, так и способностью организовывать определенные структуры, от состояния которых зависит надежность барьера [5]. Церамиды – это сфинголипиды, которые представляют собой соединения сфингоидного основания (с количеством атомов углерода от 16 до 32) и жирной кислоты (олеиновая, линолевая и др.). Двойные ковалентные связи жирных кислот прочно, подобно цементу, скрепляют липидные пласты между собой, а также с роговыми «кирпичиками» корнеоцитов. Следствием этой уникальной особенности строения рогового слоя является обеспечение одной из жизненно важных функций кожи – предотвращения трансэпидермальной потери воды.

Содержание и распределение воды в роговом слое играют важную роль в поддержании его прочности и контроле проницаемости. Для обеспечения надежности эпидермального барьера важное значение имеет и наличие на его поверхности водно-липидной мантии Маркионини, являющейся смесью кожного сала, секрета эккринных потовых желез и церамидов рогового слоя [2]. 

Эмульгирование кожного сала происходит благодаря гидрофильным высокомолекулярным спиртам и холестерину, входящему в его состав. При этом на поверхности кожного покрова устанавливается слабокислый уровень рН (4,5–5,5). Благодаря такому составу данная водно-липидная эмульсионная пленка выполняет ряд уникальных функций:

Таким образом, сложная динамическая система межклеточных взаимодействий и межкератиноцитарного обмена липидов создает стойкий, малопроницаемый эпидермальный барьер, надежно защищающий организм от воздействия факторов внешней среды, а также предотвращающий трансэпидермальные потери влаги.

Одним из частых клинических проявлений многих кожных заболеваний, в частности, ихтиоза, кератодермии, атопического дерматита, экземы, псориаза, хейлита, болезни Дарье, болезни Девержи и др., является сухость кожи.

Сухая кожа – это истонченная кожа с шелушением и/или мелкими трещинами и субъективным ощущением стягивания. Причинами сухости, как правило, являются дегидратация рогового слоя и нарушения кератинизации, свидетельствующие о снижении барьерной функции кожи. В некоторых случаях изменение проницаемости кожи является первичным патогенетическим звеном, влекущим за собой комплекс патологических изменений, в других случаях нарушение барьерной функции рогового слоя ухудшает течение уже существующих заболеваний [5]. В последнее время все большее число исследователей доказывают, что во многих случаях в развитии воспаления и гиперплазии эпидермиса существенную роль играют цитокины, вырабатываемые самими кератиноцитами при повреждении эпидермального барьера. Установлено, что сразу после повреждения рогового слоя повышается концентрация интерлейкина альфа (ИЛ-1-альфа) и фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа), которые действуют по сигнальному механизму – каждая сигнальная молекула способна стимулировать выработку других сигнальных молекул с различными функциями, которые, в свою очередь, побуждают клетки к секреции новых биологически активных веществ [5, 6].

При повреждении рогового слоя в эпидермисе развивается ответная реакция, направленная на восстановление его липидных структур. Если восстановление происходит недостаточно быстро, то клетки эпидермиса подвергаются массированной атаке со стороны микроорганизмов и токсинов, в процессе которой поврежденные кератиноциты начинают секретировать цитокины, запускающие воспалительную реакцию. Воспаление всегда сопровождается продукцией свободных радикалов, что приводит к дальнейшему повреждению клеток эпидермиса, которые уже не могут обеспечить полное восстановление липидного барьера, поэтому эпидермис постепенно обезвоживается. Кожа становится сухой, шелушащейся и воспаленной. 

Наиболее распространенным заболеванием кожи в детской дерматологической практике является атопический дерматит (АтД) [7]. Нарушения барьерных свойств кожи при этом дерматозе связаны со сложными и многогранными процессами, протекающими в эпидермисе. Так, в роговом слое отмечается снижение уровня свободных церамидов, в частности С1-линолеата, который играет важную роль в формировании билипидного слоя и которому принадлежит особо важная роль в защитном механизме при повторном раздражении – именно с его нехваткой связывают предрасположенность кожи к экзематозным реакциям под воздействием различных ирритантов. Кроме того, отмечается повышение активности фермента сфингомиелиназы, свободных жирных кислот, сфингозинфосфатидилхолина, на которые в значительной степени влияют уровень рН и осмотическое давление. Все это в значительной степени нарушает нормальную регуляцию метаболизма липидов, оказывает влияние на гидролитическую деградацию корнеодесмосом при терминальном разъединении роговых клеток и высвобождение кератиноцитами ИЛ-1-альфа, активирующего ответ эпидермиса на внешние раздражители. Помимо сказанного, имеются данные о дефиците филагрина у пациентов, страдающих АтД. Аминокислоты, высвобождающиеся в процессе деградации этого белка, в норме создают высокое осмотическое давление в клетке, создавая приток воды в корнео­циты по градиенту концентраций, делая роговые чешуйки упругими. Напротив, обезвоживание эпидермиса стимулирует выброс провоспалительных цитокинов, способствуя формированию кожных патологических реакций [3, 7].

Указанные изменения приводят к формированию атопического ксероза, нарушению барьерных функций кожи и снижению ее способности препятствовать агрессии различных микробных агентов, играющих важную роль в хронизации воспаления, носящего атопический или неатопический характер. Сегодня уже общеизвестно, что практически в 100% случаев АтД кожный покров пациентов колонизирован штаммами золотистого стафилококка, который высевается как с пораженных, так и с непораженных участков кожи. При этом клинические признаки инфекционного процесса на коже нередко отсутствуют [7, 8].

Колонизация золотистым стафилококком становится возможной вследствие наличия на клеточной стенке бактерий рецепторов адгезинов к ламелину и фибронектину эпидермиса, формирования фолликулярных структур между клетками золотистого стафилококка и корнеоцитами, что приводит к формированию бактериальной биопленки, участвующей в адгезии стафилококка [9].

Кроме стафилококка при АтД высеваются и другие микроорганизмы, наиболее часто – стрептококк. Зачастую в очагах поражения обнаруживается микст-инфекция.

Нарушения барьерных свойств кожи наблюдаются и у пациентов с псориазом. Эти изменения происходят вследствие снижения концентрации свободных и связанных церамидов C3b, C5 и В соответственно. Вместе с тем отмечается снижение уровня экспрессии свободных церамидов – C2, C3a и C4; кислот – гидроксикислот, жирных кислот (олеатов и линолеатов, ковалент­но связанных с корнеоцитами). Совокупность указанных трансформаций приводит к изменениям сцепления корнеоцитов и нарушениям десквамации.

Особенностью нарушений барьерных свойств кожи при ихтиозе является снижение уровней свободных церамидов C3b, C5 и уровня сфингозина на фоне повышенной концентрации свободных церамидов C2, C3a и C4. Результатом этих процессов является формирование ретенционного гиперкератоза [2].

Кроме того, нарушения эпидермального барьера у детей, страдающих воспалительными дер­матозами, могут быть вызваны многочисленными внешними воздействиями, приводящими к по­вреждению кожного покрова, в том числе расчесами, травмами, различными аллергенами и ирритантами, вторичной инфекцией, а зачастую и неправильным уходом за кожей [1]. В известной степени нарушает барьерные свойства кожи и неправильное использование больными наружных лечебных и косметических средств. В особенности это касается часто применяемых глюкокортикостероидных лекарственных препаратов, которые вызывают изменения липидного барьера кожи.

Целями наружной терапии воспалительных и десквамативных дерматозов и состояний кожи у детей являются купирование воспаления и зуда путем назначения противовоспалительных средств, а также восстановление водно-липидного слоя и барьерной функции кожи посредством использования смягчающих питательных средств. Важен также и адекватный уход за кожей после лечения, осуществляемый с использованием очищающих и увлажняющих средств, позволяющих продлить ремиссию у пациентов [10].

Для проведения рациональной наружной терапии необходимо оценивать характер и локализацию морфологических изменений кожи. Выбирать лекарственное средство следует с учетом механизмов его действия, а подбор адекватной лекарственной формы осуществлять в зависимости от активности воспалительного процесса, выраженности сухости кожи и степени нарушения ее барьерных свойств.

В качестве современных средств увлажнения кожи используют различные лечебные косметические формы. Одни из них – средства непосредственного увлажнения на основе натуральных увлажняющих компонентов (пирролидонкарболовая кислота, мочевина, производные молочной кислоты), липосом, полиолов, полисахаридов, хондроитинсульфатов, коллагена, эластина и др. Вторая косметическая форма средств, препятствующих потере воды, представляет собой средства, в состав которых входят вещества, образующие пленку на поверхности кожи, – воски, вазелин, парафин, пергидросквален, ланолин, многоатомные спирты, жирные кислоты, триглицериды, силиконы; либо препараты с кератолитическим действием.

Особенностью современных тенденций создания средств лечебной косметики является комбинация биосовместимых увлажнителей и пленкообразующих веществ; кроме того, в состав многих таких средств входят микроэлементы. Тем самым достигается наибольшая эффективность увлажнения и дополнительная модификация действия посредством включения тех или иных микроэлементов [11].

Тем не менее, если обратиться к динамике восстановления кожи, становится очевидно, что эффективное восстановление ее барьерной функции наблюдается лишь при использовании смеси трех ключевых липидов (церамидов, холестерина и жирных кислот), взятых в определенном, а именно в эквимолярном, соотношении [5]. Кроме того, важно помнить, что, несмотря на косметологические инновации последних лет, не все кремы, состоящие из вышеуказанных ингредиентов, могут хорошо переноситься пациентами, страдающими воспалительными и десквамативными поражениями кожи.

В этой связи особенно выделяется зарегистрированный в России Клобейз крем, производимый компанией «Ельфа А.О.» (Польша). В состав Клобейз крема входит медилан, представляющий собой высокоочищенный ланолин. Медилан является эффективным увлажняющим и смягчающим средством, поскольку обладает рядом химических и физических свойств, которые схожи со свойствами липидов рогового слоя кожи человека, и именно поэтому он может имитировать и усиливать многие функции кожных липидов человека [12].

Биоэквивалентность медилана и кожных липидов человека подразумевает как химическое подобие (сходство со структурой холестерина, ланостерина и других восковых эфиров, чистых и этерифицированных жирных кислот, углеводородов), так и физическое (фазовый переход из твердого состояния в жидкое при температуре кожи человека, способность образовывать жидкокристаллические структуры, мультиламеллярные (многослойные) везикулы и частично окклюзионные пленки).

Установлено, что благодаря своим биомиметическим свойствам медилан накапливается преимущественно в областях между корнеоцитами и проникает в межклеточные липидные бислои, а также в трехслойные структуры, образуя наружную оболочку корнеоцитов [12]. Медилан, входящий в состав Клобейз крема, обеспечивает вторичный механизм, посредством которого в роговом слое эпидермиса может храниться влага, дополнительная к тому запасу, который имеется в липидных бислоях [13, 14].

И медилан, и все остальные компоненты Клобейз крема зарекомендовали себя как безопасные и эффективные:

На базе детского отделения ГБУЗ «Клинический кожно-венерологический диспансер» Департамента здравоохранения Краснодарского края было проведено исследование, целью которого явилась сравнительная оценка эффективности монотерапии препаратом Латикорт крем для наружного применения 0,1% (гидрокортизона бутират) в сравнении с комбинированной терапией Латикорт кремом и Клобейз кремом у детей, больных АтД.

В открытое проспективное исследование было включено 80 детей в возрасте от 3 до 17 лет с АтД средней тяжести. Пациенты были разделены на 2 группы по 40 человек, сопоставимые по гендерному и возрастному составу, а также по антропометрическим данным пациентов и тяжести течения АтД, оцененной по индексу SCORAD. Исходные показатели индекса SCORAD в группе наблюдения колебались от 12,3 при легкой форме АтД до 78,5 при тяжелой форме заболевания. Пациенты 1-й группы наносили на пораженные участки кожи Латикорт крем 2 раза в день тонким слоем, пациенты второй группы – Латикорт крем 2 раза в день и Клобейз крем 2 раза в день; Латикорт и Клобейз наносили на кожу раздельно с интервалом между нанесениями не менее 1 часа. Длительность курса лечения в обеих группах не превышала 21 день и зависела от индивидуальной динамики регресса кожного патологического процесса. 

Клиническую эффективность оценивали на основании следующих критериев: увлажненность кожи, трансэпидермальная потеря воды (ТЭПВ), жирность (сухость) кожи, уровень pH, выраженность эритемы.

Измерение биофизических параметров кожи проводилось на диагностическом комбайне Multi Skin Test Center MC 900 до, во время и после лечения.

Уже к 7-му дню лечения у детей отмечалась положительная динамика регресса кожного патологического процесса – уменьшались эритема, сухость кожи, шелушение, отчетливо наблюдалась эпителизация трещин. Субъективно дети старшей возрастной группы отмечали снижение ощущения зуда и чувства стянутости кожи. К 14–21-му дню лечения заметно уменьшалась выраженность лихенификации, значительно улучшалась текстура кожи, определяемая при пальпации. Отсутствие эффекта наблюдалось у 1 ребенка (1,25%) с тяжелой формой АтД, сочетавшейся со сложной полиорганной патологией. Достоверность уменьшения основных симптомов атопического дерматита наглядно демонстрируют показатели измерений мультитестера (рис. 1–4). В дальнейшем, к 20-му дню лечения, у большинства больных детей 2-й группы было отмечено стойкое улучшение показателей и состояния кожного покрова.

У больных детей 2-й группы показатели увлажненности кожи, ТЭПВ и сухости кожного покрова нормализовывались более быстро по сравнению с больными 1-й группы. Так, увлажненность кожи к концу терапии составила 65 СМ, что является достаточным уровнем увлажненности и превышает этот показатель в 1-й группе на 10,8%. ТЭПВ к окончанию лечения в 1-й группе соответствовала коже с нарушенным трансэпидермальным барьером, а во 2-й группе – нормальной коже с несколько пониженным барьером. Приблизительно такая же картина наблюдалась при сопоставлении показателей жирности кожи: у детей 1-й группы кожа к концу лечения была более сухой, ее жирность составила 22 rH%, что на 21,4% ниже показателей, отмеченных у пациентов 1-й группы. Интенсивность эритемы во 2-й группе снижалась несколько быстрее.

Таким образом, комбинированное использование кремов Латикорт и Клобейз приводит к более быстрому уменьшению основных проявлений АтД по сравнению с монотерапией топическими кортикостероидами. 

В результате наблюдения за пациентами обеих групп было установлено, что средняя длительность использования препарата Латикорт крем в 1-й группе составила 14,2 ± 1,3 дня, а во 2-й – 7,3 ± 0,8 дня.

Таким образом, включение Клобейз крема в комбинированную терапию обострения АтД позволило уменьшить длительность использования топического глюкокортикостероида.

В сравнении с группой, получавшей монотерапию Латикорт кремом, наступление ремиссии у пациентов группы, использовавшей комбинированное наружное лечение с дополнительным применением Клобейз крема, ускорялось в 2,35 раза. Пациентам с проявлениями атопического хейлита Клобейз крем назначался на зоны поражения 3–5 раз в день. Это позволило уже в течение первой недели наблюдения добиться значительной положительной динамики в большинстве случаев. Значительно уменьшались отечность, шелушение, сухость кожи, морщиноподобная складчатость в углах рта, активно эпителизировались трещины, заметно ослабевали ощущения жжения и зуда.

Клобейз крем использовался в качестве средства наружной терапии у пациентов с ламеллярным, вульгарным и Х-сцепленным ихтиозом, а также ихтиозиформной эритродермией Брока. Явления крупнопластинчатого шелушения у больных значительно уменьшались через 1,5–2 недели его применения.

Каких-либо нежелательных и побочных реакций при использовании данных наружных средств не отмечалось ни у одного пациента.

Адекватное использование местного лечения с применением современных дерматологических технологий безопасно, обеспечивает стойкую ремиссию заболеваний, предупреждает их рецидивирование и значительно улучшает качество жизни маленьких пациентов и членов их семей.