Неоспоримые преимущества новых деконгестантов в лечении острого ринита: анализ собственных клинических наблюдений

Рис. 1. Эндоназальная фотография левой половины полости носа в 1-й день обращения пациента

Рис. 2. Результаты риноманометрии: выраженная обструкция за счет увеличения нижних носовых раковин

Рис. 3. Эндоназальная фотография левой половины полости носа на 3-й день от начала лечения: слизистая оболочка бледно-розового цвета, носовой ход широкий

Рис. 4. Данные риноманометрии на 3-й день от начала лечения: показатели носового дыхания приближаются к норме

Введение

Носовое дыхание – естественный процесс, необходимый для нормальной жизнедеятельности человека. Появление назальной обструкции и ринореи сущест­венно снижает качество жизни человека: ухудшается сон, уменьшается концентрация внимания, снижается работоспособность, появляются слабость и раздра­жительность.

Острый ринит – это воспаление слизистой оболочки полости носа, которое сопровождается затруднением носового дыхания, зудом, приступами чихания и выделениями из носа различного характера [1]. Слизистая оболочка полости носа выполняет нес­колько функций: согревающую, увлажняющую, защитную, дыхательную и обонятельную. В зависимости от этиологии повреждающего фактора острый ринит можно разделить на вирусный, бактериальнй, грибковый и смешанный [2]. Основными возбудителями острого ринита являются вирусы гриппа А, парагриппа, респираторный синцитиальный вирус, риновирус, аденовирус [3]. Помимо этого острый ринит может возникать в результате переохлаждения организма. При охлаждении спины и стоп возникает мощный рефлекторный стимул, который приводит к спазму сосудов и снижению кровотока в сосудах слизистой оболочки. Как следствие – ишемия и снижение температуры слизистой оболочки носа. В этих условиях нарушается работа мукоцилиарного транспорта и местного иммунитета, в то время как репликация вирусов значительно усиливается [4].

Понимая этиологию и патогенез развития заболевания, практикующий врач может подбрать адекватное лечение. На фоне присоединения повреждающего агента на поверхности слизистой оболочки полости носа возникает воспаление, которое приводит к ее отеку и гиперсекреции слизи. Отек слизистой оболочки обусловлен активацией парасимпатической системы и активностью NО-синтетазы. Клетки эндотелия сосудов слизистой оболочки и реснитчатые клетки респираторного эпителия вырабатывают NO-синтетазу. Данный фермент приводит к образованию оксида азота, который в свою очередь оказывает вазодилатирующий эффект и вызывает отек слизистой оболочки. Благодаря усилению работы симпатической нервной системы возрастает секретолитическая активность бокаловидных клеток, что проявляется ринореей [5].

Таким образом, важное место в схеме терапии острого ринита занимают местные вазоконстрикторы. Они устраняют отек слизистой оболочки полости носа и помогают в профилактике развития осложнений со стороны слуховой трубы и околоносовых пазух. Интраназальные деконгестанты, в основном альфа-адреномиметики, способствуют сужению слизистой оболочки полости носа. Механизм их действия заключается в стимуляции альфа-адренергических рецепторов мышечного слоя сосудистой стенки и его сокращения. В зависимости от продолжительности фармакологического действия назальные деконгестанты можно разделить на три группы: короткого (4–6 часов), среднего (8–10 часов) и длительного (до 12 часов) действия.

Результаты исследования (1990–1993) подтвердили, что ксилометазолин приводит к уменьшению отека в полости носа и области остиомеатального комплекса. Через несколько минут после интраназального применения препарата, по данным компьютерной и магнитно-резонансной томографии, отмечается значительное уменьшение размеров нижних и средних носовых раковин, а также уменьшение отека в области решетчатой воронки и остиомеатального комплекса. В этом же исследовании был обнаружен противовоспалительный и антиоксидантный эффект ксилометазолина, реализуемый посредством блока синтеза фермента NO-синтетазы [6]. Однако при всех преимуществах назальных деконгестантов их длительное использование может вызывать сухость слизистой оболочки полости носа.

Эффективность ипратропия бромида оценивали в исследовании с участием 411 пациентов с симптомами простудного заболевания и ринореей. Пациенты были разделены на три группы. Пациенты первой (основной) группы получали назальный спрей, содержащий буферизированный раствор ипратропия бромида (0,06%). Препарат вводился интраназально три-четыре раза в сутки на протяжении четырех дней. Пациенты контрольной группы получали с такой же частотой и периодичностью буферизированный раствор морской соли без добавления ипратропия бромида. Пациенты третьей группы не получали местной консервативной терапии.

Согласно результатам исследования, количество выделений из носа в основной группе уменьшилось на 26%, а выраженность ринореи – на 31% по сравнению с  контрольной группой. Динамика указанных показателей по сравнению с третьей группой составила 31 и 78% соответственно. Кроме того, пациенты основной группы отметили урежение чихания, улучшение общего самочувствия и хорошую переносимость препарата. К негативным результатам применения препарата, содержащего ипратропия бромид, можно отнести сукровичные выделения из носа, обусловленные сухостью слизистой оболочки, отмеченные у 16,8% [7].

Недавно компания «Ядран» предложила новый препарт в линейке средств Риномарис для лечения острого ринита (Риномарис Интенсив), в состав которого входит ипратропия бромид 84 мкг, ксилометазолина гидро­хлорид 70 мкг, а также раствор морской воды в качестве вспомогательного ингредиента. Благодаря комбинации компонентов появляется возможность воздействовать сразу на несколько звеньев патогенеза острого ринита, уменьшать лекарственную нагрузку и увеличивать комплаентность пациента.

Благодаря ипратропия бромиду, входящему в сос­тав препарата Риномарис Интенсив, снижается секреция слизи в полости носа из-за ингибирования антихолинергических рецепторов, расположенных в слизистой оболочке полости носа. В исследовании 2010 г. комбинация препаратов ксилометазолина и ипратропия бромида была более эффективной в лечении острого ринита, чем комбинация ксилометазолина и плацебо. Кроме того, комбинация данных молекул позволила снизить дозу ксилометазолина с 1,0 до 0,5 мг [8]. Данная комбинация способна угнетать гиперсекрецию желез посредством конкурентного ингибирования холинергических рецепторов, расположенных в слизистой оболочке, не раздражая ее.

Рассмотрим эффективность препарата Риномарис Интенсив на конкретном примере.

Клинический случай

Пациент М., 37лет, обратился к оториноларингологу с жалобами на сильные выделения из носа слизис­того характера, заложенность носа и ушей, небольшой подъем температуры тела до 37,1 °С. Пациент связывает данное состояние с простудой, поскольку за три дня до начала заболевания долго находился на улице в холодную ветреную погоду. При эндоскопии полости носа обращали на себя внимание гиперемия и выраженный отек слизистой оболочки, наличие слизистого отделяемого  в обеих половинах полости носа, задняя стенка полости носа не обозревается (рис. 1). При фарингоскопии также отмечалась гиперемия задней стенки глотки. При отоскопии кожа наружного слухового прохода с обеих сторон не изменена, барабанная перепонка серого цвета, втянута.

Пациенту была проведена риноманометрия. Результаты показали выраженную обструкцию за счет увеличения нижних носовых раковин (рис. 2).

На основании результатов обследования установлен диагноз острого ринофарингита, двустороннего тубоотита. Назачено комплексное лечение: муколитический препарат на две недели, антигистаминное средство 10 мг по одной таблетке на ночь в течение пяти дней, орошение полости носа препаратом Аква Марис Стронг два раза в день, затем интраназальное впрыскивание Риномарис Интенсив (ксилометазолин + ипратропия бромид + морская вода) по одной дозе два раза в день в течение пяти дней.

На повторном осмотре через три дня отмечалось улучшение состояния – уменьшение выделений из носа и заложенности уже ко второму дню применения назначенного лечения. Клинически состояние полости носа было оценено положительно: отмечено исчезновение гиперемии и отека слизистой оболочки при эндоскопическом исследовании, а также отсутствие отделяемого в полости носа (рис. 3).

На контрольном исследовании с применением риноманометрии показатели носового дыхания приблизились к норме (рис. 4).

Заключение

При развитии клинической картины острого риносинусита назначение системных антибиотиков не показано. Лечение острого ринита на завершающей стадии направлено на облегчение выведения из полости носа вязкого слизисто-гнойного секрета. Для этих целей применяют различные муколитические средст­ва. Особое внимание в терапии острого ринита следует уделять применению средств ирригационной терапии (изотоноческие растворы морской воды), действие которых направлено на очищение полости носа от слизи, респираторных патогенов, инородных частиц и аллергенов.

Применение гипертонического (насыщенного) раствора морской воды (например, Аква Марис Стронг или Аква Марис Экстрасильный) направлено на уменьшение отека слизистой оболочки, улучшение носового дыхания, улучшение выработки носовой  слизи; дегидратацию микробных клеток. Такие растворы способствуют сокращению использования интраназальных препаратов [9].

Прогноз течения острого ринита, как правило, благоприятный, однако заболевание может перейти в хроничес­кую форму, привести к стойкому затруднению носового дыхания, в 2% случаев осложниться бактериальным синуситом и стать причиной возникновения заболеваний со стороны среднего уха. Необходима рациональная и своевременная терапия острого ринита. Важно обращать внимание на ведущий симптом болезни. При обильных выделениях из носа при выборе местного деконгес­танта предпочтение следует отдавать комплексному препарату, содержащему ипратропия бромид, например препарату Риномарис Интенсив. Препарат выпускается в виде спрея, что делает его использование удобным. С целью повышения эффективности лечения к терапии необходимо добавить гипертонический раствор морской воды в форме назального спрея Аква Марис Стронг.