Новый способ хирургического лечения птоза верхнего века у детей

Рис. 1. Ребенок О. 8 лет с диагнозом врожденного полного блефароптоза на левом глазу: А – состояние перед хирургическим лечением; Б – через две недели после применения нового хирургического способа лечения птоза у детей

Рис. 2. Ребенок Н. 12 лет с диагнозом врожденного осложненного блефароптоза на правом глазу: А – состояние до хирургического лечения; Б – через две недели после применения нового хирургического способа лечения птоза у детей

Введение

Врожденный птоз – редкое заболевание, характеризующееся опущением верхнего века, которое присутст­вует с рождения и является клиническим состоянием, сохраняющимся в отсутствие лечения [1]. Его про­явление варьируется: односторонний или двусторонний, прогрессирующий или непрогрессирующий, изолированный или комплексный, возникающий в сочетании с другими симптомами, врожденный или приобретенный (часто сопутствующий нервно-мышечным расстройствам), осложненный и неосложненный [2].

Блефароптоз запускает каскад офтальмопатологий, которые нарушают зрительные функции и приводят к необратимым последствиям и потере зрения. Речь идет о нарушении рефракционных функций глаза, аномалии поверхности роговицы и ее формы, которые могут привести к нарушению формирования бинокулярного зрения и развитию амблиопии у детей, а следовательно, косоглазия. Кроме того, птоз яв­ляется значительным косметическим дефектом лица, вызывает дискомфорт у пациента и может повлечь за собой нарушение осанки и неправильное положение головы [3].

Патогенез

Причины врожденного птоза связаны как с аномалиями развития глазодвигательных мышц, так и с нарушением иннервации.

Мышечная причина птоза связана с замещением фиброзной и жировой тканью мышцы-леватора и апоневротических тканей [4].

Врожденный фиброз экстраокулярных мышц – это группа заболеваний, для которых характерны общие признаки: паралитический страбизм или другие ограниченные движения глаз, офтальмоплегия и птоз. Несмотря на то что у пациентов наблюдается гетерогенный фенотип, все они страдают птозом и офтальмоплегией. К распространенным симптомам также относятся когнитивные нарушения, дисморфизм лица и аномалии пальцев [5]. В эту группу заболеваний могут входить синдром Дуэйна и синдром подмигивающей челюсти Маркуса Ганна.

Врожденный птоз может быть результатом неврологических дисфункций или нарушения нервно-мышечного соединения мышцы, поднимающей верхнее веко [6].

Еще одной из причин птоза является дисфункция симпатической нервной системы, например при синдро­ме Горнера или других формах косоглазия, включая врожденную эзотропию или экзотропию [1].

Послеоперационный приобретенный птоз может наблюдаться у пациентов, перенесших орбитотомию.

Хирургическое лечение

Для хирургического лечения птоза верхнего века в основном используются методики, основанные на функции леватора [7]:

• подвешивание верхнего века к лобной мышце;
• объединение верхней прямой мышцы с верхним веком;
• резекция леватора верхнего века;
• резекция хряща верхнего века;
• максимальная резекция леватора с резекцией хряща верхнего века;
• поднятие ресничного края верхнего века.

Одним из хирургических подходов к лечению пациентов с врожденным птозом и сниженной функцией леватора является традиционная фронтальная перевязка [8]. К недостаткам способа относятся риск развития лагофтальма и опущения век при взгляде вниз.

Часто в целях хирургического лечения птоза верхнего века для коррекции птоза у пациентов с функцией леватора более 5 мм используются резекция и продвижение апоневроза леватора [9]. Недостатки подхода с небольшим разрезом связаны с ограниченным обзором операционного поля.

Устранение птоза верхнего века также проводят методом дозированной мышечно-конъюнктивальной резекции хряща верхнего века [10]. Однако мало­травматичный хирургический метод резекции хряща при серьезном опущении верхнего века далеко не всегда приводит к удовлетворительному косметическому результату.

В практике стробологов существует альтернатива резекции леватора верхнего века – создание его складки. Был представлен новый способ хирургического лечения птоза верхнего века, включающий иссечение полулунного лоскута кожи верхнего века по намеченному контуру, формирование складки леватора с ее прикреплением к хрящу верхнего века. У данного способа также имеются недостатки. В частности, формирование пальпебральной складки в конечном итоге приводит к дополнительному рубцеванию на коже верхнего века, что сопровождается недостаточным косметическим и функциональным результатом.

Таким образом, существует потребность в новом способе хирургического лечения птоза верхнего века, лишенном указанных недостатков, позволяющем максимально бережно воздействовать на леватор верхнего века и добиваться стойкого косметичес­кого эффекта без нарушения функции.

Для достижения технического результата при хирургическом лечении птоза верхнего века, включающем формирование трансконъюнктивального доступа с отслойкой пальпебральной и бульбарной конъюнктивы века с помощью инъекции анестетика, формирование складки леватора с прикреплением ее к хрящу верхнего века, разрез конъюнктивы у внутреннего края хряща, выделение леватора верхнего века во фронтальной плоскости тупым способом, прошивание леватора тремя П-образными швами, когда свободные края нитей от швов проводят между хрящом и кожей века на ресничный край и завязывают нити узловыми швами на прокладки для предупреждения прорезывания швов, предлагается выделять леватор глубиной 15–20 мм от места его прикрепления к внутреннему краю хряща верхнего века. П-образные швы накладывают на глубине 15–20 мм от места прикрепления леватора, делая отступ от центрального П-образного шва на 2 мм вправо и влево, регулируют натяжение складки леватора через наложенные П-образные швы с оценкой положения ресничного края по отношению к верхнему краю зрачка до расстояния 0–1 мм между ними, оставляют свободные концы нитей от узловых швов на ресничном крае длиной 2–5 мм [11].

Техническими результатами предлагаемого способа являются:

• повышение эффективности лечения птоза верхнего века за счет отсутствия основного разреза на коже верхнего века, что минимизирует риск объемного кровотечения и делает операцию малоинвазивной;
• значительное сокращение времени проведения операции и нахождения пациента в состоянии нар­коза;
• отсутствие травматизации леватора верхнего века;
• техническая возможность проведения докоррекции;
• снижение вероятности послеоперационных осложнений.

Способ прост, малотравматичен и может быть использован у пациентов любого возраста в отсутствие противопоказаний к вмешательству.

Клинический случай 1

Пациентка О., 8 лет.

Диагноз: врожденный полный блефароптоз на левом глазу (рис. 1А).

Диагностика: расширение глазной щели: взгляд прямо – на 3,5 мм, взгляд кверху – на 1,5 мм, взгляд книзу – на 3,0 мм.

Ребенок был прооперирован новым способом.

Результат через две недели после оперативного вмешательства данным способом: быстрый, стойкий косметический эффект, структура и трофика верхнего века не нарушены (рис. 1Б).

Клинический случай 2

Пациент Н., 12 лет.

Диагноз: врожденный осложненный блефароптоз на правом глазу (рис. 2А).

Диагностика: расширение глазной щели: взгляд прямо – на 3,5 мм, взгляд кверху – на 1,5 мм, взгляд книзу – на 3,0 мм. Ребенок был прооперирован новым способом.

Результат через две недели после оперативного вмешательства: быстрый, стойкий косметический эффект, структура и трофика верхнего века не нарушены (рис. 2Б).