Поствоспалительная гиперпигментация у пациентов с акне

Применение лазеров при гиперпигментации постакне

Введение

Вульгарные угри – это хроническое воспалительное заболевание кожи, возникающее вследствие повышения уровня андрогенов, гиперпролиферации кератиноцитов, повышения продукции себума, бактериальной колонизации Cutibacterium acne и воспаления [1]. Акне поражает до 85% молодых людей, а также сохраняется во взрослом возрасте у 12–14% пациентов и сопровождается выраженным нарушением качества жизни: снижением самооценки, депрессией, беспокойством, чувством социальной изоляции, снижением работоспособности [2, 3]. Частым осложнением акне является поствоспалительная гиперпигментация (ПВГ), которая вызывает дополнительный психологический и социальный дистресс у пациентов [4].

ПВГ – это вызванное воспалением высвобождение меланина, которое появляется после повреждения кожи. Данное состояние чаще встречается у пациентов с фототипами кожи III/IV–VI по Фитцпатрику, с одинаковой частотой у мужчин и женщин [5]. Несмотря на то что у большинства пациентов ПВГ разрешается самостоятельно, данный процесс может занять от нескольких месяцев до нескольких лет, а терапия осложнения проходит курсом от шести до 12 месяцев [6]. В исследовании, проведенном K. Darji и соавт., было обнаружено, что пациенты, у которых угри сочетались с ПВГ, имели более значительное снижение качества жизни по сравнению с пациентами, у которых были только угри [7]. Более того, первичное заболевание само по себе больше беспокоило пациентов с фототипами кожи I–III, в то время как у пациентов с более темной кожей большее волнение вызывало осложнение – ПВГ.

Патогенез ПВГ

Патогенез ПВГ до сих пор до конца не изучен. Арахидоновая кислота высвобождается в результате воспалительного процесса в эпидермисе и позже окисляется до простагландинов и лейкотриенов, которые, в свою очередь, повышают уровень иммунореактивной тирозиназы, стимулирующей меланоциты эпидермиса, что приводит к более высокому уровню синтеза меланина и дальнейшему переносу гранул в окружающие кератиноциты [8, 9].

Травматизация первичных элементов акне является наиболее частой причиной образования ПВГ [10]. Подобная связь между травмой и нарушением пигментации также прослеживается среди таких состояний, как фрикционный меланоз, пигментация сосково-ареолярного комплекса, пигментация после проведения дермабразии и лазерных процедур [11]. M. Kurita и соавт. продемонстрировали влияние циклического растяжения на экспрессию меланогенных паракринных цитокинов (ключевой цитокин ET-1), происходящих из кератиноцитов и фибробластов [12]. Наиболее часто отмечается поражение кожи лба и щек, что может быть связано с тем, что данные участки больше подвержены солнечному излучению, которое также активно стимулирует меланоциты [13, 14]. Вследствие того что акне нередко сопровождается зудом и экзацербацией элементов, очень важно свести к минимуму практику травмирования поражений, а также объяснить необходимость использования фотозащиты путем расширенного консультирования пациентов с повышенным риском образования ПВГ [10, 14, 15]. Гиперпигментация также может быть вызвана и лекарственными препаратами [16]. Особый интерес для пациентов с акне представляет медикаментозная гиперпигментация, возникшая после приема препаратов тетрациклиновой группы, таких как доксициклин или миноциклин, которые в настоящий момент активно используются в терапии акне [16, 17].

Клиническая картина ПВГ

ПВГ проявляется пятнами с нечеткими границами, расположенными в местах предшествующего воспаления или травмы [18]. Наиболее часто высыпания локализуются в местах, подверженных воздействию ультрафиолетового излучения. Цвет пятен может варьировать от коричневого до серовато-синего, в зависимости от глубины залегания поражения [19]. Существуют три типа ПВГ – эпидермальный, дермальный и смешанный [20]. При эпидермальной форме ПВГ пятна имеют коричневый оттенок и склонны к самостоятельному разрешению. При дермальной форме ПВГ пятна имеют серый или темно-коричневый оттенок и без лечения могут сохраняться длительное время. При смешанной форме могут присутствовать признаки обеих форм.

Терапия ПВГ

С учетом отсутствия достаточных данных о патогенезе, единых стандартов терапии и длительного течения устойчивого к большинству видов лечения важно обратить внимание на профилактику ПВГ. Воспаление является ключевым патогенетическим компонентом ПВГ, именно поэтому раннее лечение угрей позволяет уменьшить гиперпигментацию, возникающую вторично по отношению к акне [21].

Медикаментозная терапия

Для медикаментозной терапии ПВГ используются препараты, воздействующие на различные этапы меланогенеза: ингибирование синтеза меланина и переноса меланосом, усиление пролиферации, дифференцировки и десквамации кератиноцитов, а также оказание противовоспалительного и антиоксидантного действия [5, 22]. Наиболее распространенными наружными препаратами для лечения ПВГ являются топические ретиноиды, азелаиновая кислота и гидрохинон.

Ретиноиды, в частности гель с 0,1%-ным адапаленом, модулируют пролиферацию и дифференцировку кератиноцитов, индуцируют апоптоз и проявляют противовоспалительную активность [23]. Помимо доказанной эффективности ретиноидов в отношении терапии акне, данная группа препаратов стимулирует десквамацию, а также блокирует перенос меланосом к кератиноцитам [24]. Основным осложнением применения топических ретиноидов является раздражение кожи, которое может усугубить клиническую картину ПВГ [25]. Чтобы избежать данного осложнения, следует назначать адапален 0,1% через день первые одну-две недели, а после переходить на стандартные дозы и использовать увлажняющие кремы в качестве адъювантной терапии [26].

Азелаиновая кислота обладает прямой антитирозиназной активностью и оказывает влияние на синтез меланина [27]. L. Kircik и соавт. продемонстрировали, что использование геля с 15%-ной азелаиновой кислотой дважды в день в течение 16 недель приводило к статистически значимому улучшению клинических проявлений ПВГ, а у 50% исследуемых к концу исследования вовсе не было признаков ПВГ [28].

Гидрохинон представляет собой ингибитор тирозиназы, блокируя превращение ДОФА в меланин [29], способствует разрушению меланоцитов и меланосом [30]. Для лечения гиперпигментации используется гидрохинон в концентрации от 2 до 4% [31]. Наиболее распространенными побочными эффектами являются ирритантный и аллергический контактный дерматит, гипопигментация, охроноз и ПВГ [31, 32]. Для повышения эффективности терапии и снижения вероятности возникновения побочных эффектов в 1975 г. было создано комбинированное средство – формула Клигмана на основе 5%-ного гидрохинона, 0,1%-ного третиноина и 0,1%-ного дексаметазона, – которое продемонстрировало эффективность в отношении мелазмы и ПВГ [33]. Данная формула подвергалась модификациям с уменьшением количества или заменой компонентов для повышения профиля безопасности [19, 34].

Койевая кислота ингибирует тирозиназу за счет хелатирования в активном центре фермента [35]. Согласно отечественным клиническим рекомендациям, для достижения оптимального эффекта 2%-ную койевую кислоту следует применять один-два раза в сутки, сочетая с другими методами терапии для достижения оптимального результата [36]. В рандомизированном двойном слепом исследовании, в котором приняли участие 80 пациентов с дисхромией, в течение 12 недель сравнивали терапию комбинацией койевой кислоты, экстракта эмблики и гликолевой кислоты и терапию кремом, содержащим 4%-ный гидрохинон [37]. Результаты продемонстрировали схожую эффективность, однако переносимость была выше в группе, получавшей комбинированную терапию.

Арбутин снижает активность тирозиназы и замедляет синтез меланосом, не оказывая при этом меланотоксического действия [38]. Как правило, арбутин входит в состав комбинированных средств против гиперпигментации, которые следует наносить два раза в день до достижения желаемого эффекта [36].

Аскорбиновая кислота (витамин С) обладает выраженными антиоксидантными свойствами, а также взаимодействует с медью для ингибирования превращения L-ДОФА в L-ДОФА-хинон, тем самым снижая скорость меланогенеза [39]. Аскорбиновая кислота обладает превосходным профилем безопасности. В 16-недельном исследовании 16 пациентов наносили на одну половину лица крем с 5%-ной аскорбиновой кислотой, а на другую – крем с 4%-ным гидрохиноном [40]. С точки зрения субъективного ощущения пациентов гидрохинон продемонстрировал большую эффективность (93 против 62%), однако существенных различий при колориметрических измерениях не наблюдалось.

Ниацинамид представляет собой амидную форму ниацина (витамина В3), который ингибирует перенос меланосом к кератиноцитам [41]. Ниацинамид обладает высоким профилем безопасности и используется в комбинированных средствах. Наружные средства на основе 4%-ного ниацинамида наносятся один раз в сутки не менее девяти недель до достижения желаемого результата [36].

Тиамидол является селективным ингибитором ключевого фермента меланогенеза – тирозиназы [42]. В исследованиях in vitro было продемонстрировано, что по эффективности тиамидол превосходит остальные ингибиторы синтеза меланина, такие как арбутин, койевая кислота и гидрохинон [43]. Использование наружных средств с 0,1%-ным тиамидолом способствовало уменьшению появления пигментных пятен, а терапия 0,2%-ным тиамидолом в течение четырех недель – значительному снижению клинических проявлений гиперпигментации [44].

Физиотерапевтические методы

Химический пилинг представляет собой нанесение на кожу химических агентов, что приводит к контролируемому разрушению эпидермиса и дермы [45]. Индуцированное отшелушивание способствует регенерации кожи и ее придатков, улучшению текстуры и устранению поверхностных поражений.

Химические пилинги классифицируют по глубине проникновения на поверхностные (в пределах зернистого и рогового слоя эпидермиса), срединные (воздействие до сосочкового слоя дермы) и глубокие (воздействие до ретикулярного слоя дермы) [46]. Поверхностные пилинги чаще всего применяют при таких дерматологических заболеваниях, как дисхромия, акне, ПВГ, меланодермия и актинический кератоз; пилинги средней глубины – при солнечном кератозе или лентиго, нарушениях пигментации и поверхностных рубцах; глубокие химические пилинги – для лечения фотостарения, глубоких рубцов, инволютивных изменений, а также предраковых поражений кожи.

Для лечения акне и ПВГ применяют поверхностный и срединный химические пилинги [47]. Несмотря на подтвержденное наличие положительных результатов, данные процедуры должны подбираться индивидуально для каждого пациента во избежание осложнений. Возможные осложнения в виде образования через несколько дней или недель после процедуры отека, эритемы, болезненных ощущений, жжения, зуда, инфицирования и телеангиоэктазий характерны для всех видов пилинга [48]. Как правило, данные осложнения носят транзиторный характер, однако особое беспокойство вызывает постпилинговая гиперпигментация [49]. Несмотря на то что риск дисхромии достаточно низок при проведении поверхностных и срединных пилингов, данное осложнение может развиваться при любом фототипе кожи, большему риску подвержены пациенты с типами кожи IV–VI.

Для того чтобы избежать осложнений, перед любым видом химического пилинга необходимо подготовить к процедуре кожу пациента. Рекомендуется использование солнцезащитного крема SPF 30+ на основе физических фильтров не менее чем за два-три месяца до процедуры [47]. Использование топических ретиноидов у пациентов со светлой кожей следует прекратить за 48 часов, с темной кожей – за две-три недели [50]. Для минимизации осложнений можно также использовать топические средства, содержащие низкие концентрации α-гидроксикислоты или отбеливающие агенты (азелаиновая кислота, гидрохинон, витамин С, витамин Е, глабридин и т.д.) до и после процедуры [47]. Для терапии ПВГ рекомендуется проведение поверхностных химических пилингов (на основе ретиноевой кислоты, раствора Джесснера, < 50%-ной гликолевой кислоты, 20–30%-ной салициловой кислоты, фруктовых кислот) курсом четыре – шесть процедур один раз в 10–14 дней [36].

Лазерная и светотерапия. По мнению большинства специалистов, занимающихся проблемами дисхромий, одним из наиболее перспективных методов лечения гиперпигментации является фототерапия. Использование лазерной и светотерапии при лечении гиперпигментации основано на нескольких свойствах: меланин обладает широким спектром поглощения (от 250 до 1200 нм), что позволяет использовать разнообразные типы лазеров и источников света; меланосомы имеют короткое время термальной релаксации в диапазоне от 50 до 500 наносекунд; хотя более длинные волны проникают глубже в кожу, меланин эффективнее поглощает более короткие волны [51].

Применение лазерных методов, влияющих на содержание меланина в коже, опирается на теорию селективного фототермолиза. Согласно этой теории, поглощение лазерного света определенной длины волны целевым хромофором приводит к его разрушению или обесцвечиванию. С помощью лазеров с различной длиной волны можно убирать пигмент на уровне и эпидермиса, и дермы, не травмируя при этом окружающие ткани. Лазеры следует использовать с особой осторожностью при фототипах кожи IV–VI по классификации Фитцпатрика, так как высок риск образования гиперпигментации.

Максимальное поглощение света меланином происходит в диапазоне 300–450 нм, но в этом диапазоне излучение активно поглощается и гемоглобином, по этой причине данные длины волн не являются целевыми для меланина. Однако при 450–500 и 600–1000 нм поглощения энергии гемоглобином не происходит, и хромофором является непосредственно меланин. Меланосомы обладают весьма коротким периодом термальной релаксации, составляющим около 1 мс. Для селективного воздействия на меланин без травматизации окружающих тканей продолжительность импульса должна быть меньше или равна времени меланиновой термальной релаксации. Для осуществления этого условия необходима скорость энергетического потока, исчисляемая в наносекундах, что стало возможным благодаря разработке лазеров с модуляцией добротности (Q-switching). Наиболее эффективные лазеры в коррекции гиперпигментации представлены в таблице.

Для более эффективного устранения гиперпигментации постакне лазерную терапию успешно сочетают с наружной терапией. Так, показана эффективность топического средства (0,05%-ного третиноина, 4%-ного гидрохинона, 1%-ного гидрокортизона) дважды в день и лазерной терапии с одним проходом CO2-лазера, за которым следует проход Q-switched александритовым лазером. Любая лазерная терапия сочетается с PRP-терапией: сначала используют аппаратную методику, затем с интервалом в одну неделю – PRP-терапию курсом три-четыре комплекса.

Также для лечения ПВГ в виде монотерапии и в составе комплексной используется интенсивный импульсный свет (IPL, BBL) – нелазерный источник света, излучающий свет с длиной волны от 515 до 1200 нм. Рекомендуемый курс – четыре сеанса IPL-терапии каждые три недели. Достаточно обоснована комбинация IPL-терапии с гидрохиноном (интервал между процедурами – четыре недели).

Более эффективной разновидностью IPL-терапии является BBL-терапия, при которой воздействие оказывается квадратным импульсом, благодаря чему вся энергия сгенерированного аппаратом света передается кожному покрову равномерно и без потерь. Манипула аппарата BBL оборудована семью сменными светофильтрами (определяют длину волны соответственно целевому хромофору), которые для каждого пациента индивидуально подбирает врач. BBL-терапию можно проводить еще на этапе воспаления (возможно воздействовать на папуло-пустулы, застойную эритему, гиперпигментацию и рубцы). Средняя длительность при воздействии на лицо – 30–45 минут. Процедуры проводят один раз в две-три недели, на курс три – пять сеансов.

Фотозащитные средства

Ежедневное использование солнцезащитного крема является важной частью терапии пациентов с ПВГ. Исследование R. Halder и соавт. показало, что ежедневное использование SPF 30 или 60 в течение восьми недель в летние месяцы у афроамериканок и латиноамериканок привело к значительному уменьшению симптомов ПВГ: 81% пациентов заметили осветление ранее существовавших гиперпигментированных пятен, а 59% отметили уменьшение количества пигментированных очагов [52]. Более того, исследователи отметили, что пациенты, использовавшие SPF 60, имели более выраженное улучшение ПВГ, чем те, кто применял SPF 30. При выборе фотозащитных средств для пациентов с симптомами или высоким риском образования ПВГ предпочтение должно отдаваться средствам на основе физических фильтров (оксид цинка или диоксид титана).

Заключение

ПВГ является распространенным осложнением первичного заболевания – вульгарных угрей, которое провоцирует и усиливает психосоциальную нагрузку и влечет за собой ухудшение качества жизни пациента. Несмотря на отсутствие полных данных о патогенезе ПВГ и относительно небольшое количество проведенных клинических исследований, в арсенале дерматолога существует достаточно большой выбор средств и методов для коррекции данного состояния. Основным методом терапии и профилактики симптомов ПВГ является устранение первичного заболевания в наиболее короткие сроки с помощью воздействия на основные механизмы избыточного меланогенеза.