Причины низкой выявляемости апноэ сна и пути решения проблемы

Цель – проанализировать причины редкой постановки диагноза обструктивного апноэ сна (ОАС) на основании зарубежных и отечест­венных научно-исследовательских работ, а также нормативной базы формирования и ведения статис­тической отчетности заболеваний медицинскими учреждениями РФ и найти возможные пути решения данного вопроса с целью повышения эффективности проводимого лечения.

Материал и методы

Для оценки влияния ОАС на развитие нарушения обмена веществ и болезней системы кровообращения (БСК), а также рисков сердечно-сосудистых осложнений использовались отечественные и зарубежные публикации, результаты собственных наблюдений. Поиск соответствующей литературы осуществлялся в научных библиотеках PubMed, Medscape, Scopus, Scholar по ключевым словам: обструктивное апноэ сна, болезни системы кровообращения, единая государственная информационная система в сфере здравоохранения.

Оценка данных медицинской статистики проводилась на основании результатов, представленных в официальных публикациях Росстата, в том числе в сборнике «Здравоохранение в России».

Глубина поиска составила 41 год, оценены научные данные 29 зарубежных и 14 отечественных работ.

Актуальность

Несмотря на внедрение высокотехнологичных методов лечения и достижения фармакологичес­кой промышленности, сердечно-сосудистая патология по-прежнему занимает лидирующие позиции в структуре заболеваемости, инвалидизации и смертности. В связи с этим исследователи все больше внимания уделяют поиску новых маркеров развития БСК, существенно влияющих на возникновение и прогрессирование сердечно-сосудистой патологии. Ряд исследователей к новым факторам риска развития БСК относят ОАС.

ОАС представляет собой состояние, характеризующееся наличием храпа, периодическим спадением верхних дыхательных путей на уровне глотки и прекра­щением легочной вентиляции при сохраняющихся дыхательных усилиях, снижением уровня кислорода в крови, грубой фрагментацией сна и избыточной дневной сонливостью [1].

Распространенность апноэ в мире чрезвычайно высока, но частота его выявляемости остается крайне низкой. Так, исследователи разных стран изучали распространенность ОАС. Согласно результатам исследования, опубликованным в журнале Lancet в 2019 г. [2], в мире апноэ страдает почти 1 млрд человек, а в некоторых странах его распространенность превышает 50%. Так, в России в возрасте от 30 до 69 лет ОАС отмечается у 48% населения, причем почти у 24% из них средне-тяжелой степени. Таким образом, распространенность апноэ в России сопоставима с рас­пространенностью артериальной гипертензии [3–7]. При этом до 80% случаев ОАС остаются нераспознанными [8, 9].

Основным патогенетическим триггером при апноэ является транзиторная гипоксемия, обусловленная остановками дыхания во сне. Интермиттирующая гипоксемия, нарушение глубокой фазы сна при ОАС приводят к отклонениям в метаболическом и сердечно-сосудистом статусах [10–12]. Наличие ОАС ассоциировано с развитием сахарного диабета 2-го типа, ожирением, атеросклерозом, артериаль­ной гипертензией, нарушениями ритма сердца и проводимости, хронической сердечной недостаточностью, эректильной дисфункцией, болезнью Альцгеймера.

Необходимо отметить, что БСК и метаболические расстройства при апноэ возникают в более раннем возрасте [13] и при нелеченом ОАС сложно под­даются терапии [14, 15]. На фоне апноэ повышается риск осложнений БСК, в том числе в периоперационном периоде. Так, при ОАС тяжелой степени риск развития острого инфаркта миокарда или нарушения мозгового кровообращения возрастает в пять раз [16]. У пациентов с нелеченым апноэ увеличивается количество койко-дней, продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии и стационаре в целом [17–20]. Сказанное означает, что несвоевременное выявление и лечение апноэ способно приводить не только к недостаточной эффективности проводимого лечения БСК, но и к повышению экономических затрат на него.

В работе А.В. Концевой и соавт. (2016) показано, что экономический ущерб в РФ только от сердечно-сосудистых заболеваний составил 2,7 трлн руб., что эквивалентно 3,2% внутреннего валового продукта [21]. ОАС является тем модифицируемым факто­ром риска развития БСК и их осложнений, свое­временное выявление которого может улучшить медицинскую и экономическую эффективность проводимого лечения.

Нелеченое апноэ представляет и социально значимую опасность. Так, у водителей с нескорректированным ОАС частота дорожно-транспортных происшествий (ДТП) в 4–6 раз превышает среднестатистические показатели, а риск возникновения ДТП в целом выше, чем у водителей, находящихся в состоянии алкогольного опьянения [22, 23]. Причина – возникающая при ОАС неконтролируемая дневная сонливость.

Таким образом, актуальность своевременного выявления и лечения апноэ обусловлена медицинским, экономическим и социальным аспектами.

Апноэ во сне считается самостоятельным диагнозом и в системе Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) обозначено под кодом G47.3 (рубрика нервных болезней).

Для скрининга апноэ используются различные опросники (STOP-Bang, Берлинский опросник, STOP и шкала сонливости Эпворта), которые позволяют заподозрить диагноз [24, 25], но широкого применения в клинической практике они не получили. Вероятно, это объясняется недостаточной информированностью врачей о диагнозе апноэ во сне и недооцененностью модифицируемого фактора риска БСК.

Для подтверждения диагноза ОАС используются уточняющие методики: полинейросомнография, кардиореспираторное и респираторное мониторирование.

Золотым стандартом в диагностике ОАС признана полинейросомнография. Однако ввиду высокой стоимости исследования, необходимости медицинс­кого оснащения лаборатории сна, ограниченного количества специализированных кабинетов и наличия нарушений сна у пациентов, проходящих исследование (расстройство засыпания и поддержания сна, поверхностный сон, частые пробуждения и т.д.), применение метода ограниченно. Сегодня наблюдается тенденция к амбулаторной диагностике сна, что позволяет сделать исследование более доступным, а результаты – информативнее. С этой целью используется респираторное и кардиореспираторное мониторирование.

Обсуждение

Мы проанализировали особенности постановки диагноза апноэ во сне и его регистрации в общей статистической отчетности. С этой целью была изучена нормативная база формирования и ведения статистической отчетности заболеваний медицинскими учреждениями России.

Для оценки медицинской статистики в научных целях доступны официальные публикации Росстата, в том числе данные сборника «Здравоохранение в России». При подготовке сборника используются данные, получаемые органами государственной статистики от юридических лиц, населения путем проведения федерального статистического наблюдения, выборочных обследований и других форм статистического наблюдения, данные министерств и ведомств РФ [26].

Сбор данных о заболеваемости осуществляется на основании формы № 12 системы Минздрава России [27]. Форма № 12 представляет собой отчет федерального статистического наблюдения, который включает сведения о числе заболеваний, зарегистрированных пациентах, проживающих в районе обслуживания медицинской организации [27].

В форму № 12 включаются:

• все случаи острых заболеваний;
• один раз в год сведения об основном, фоновом, конкурирующем и сопутствующем хронических заболеваниях;
• диагнозы, зарегистрированные в стационаре, на основании выписного эпикриза;
• обязательная регистрация нозологий в случае смерти пациента.

В форму № 12 не включаются:

• сведения об осложнениях основного и других заболеваний;
• сведения об обострении хронических заболеваний;
• сведения о заболеваниях с кодами по МКБ-10, отмеченных звездочкой (*);
• подозрения на заболевания [27].

Основным инструментом статистических разработок информации о здоровье населения и деятельности учреждений здравоохранения является МКБ. МКБ-10 введена в действие Всемирной организацией здравоохранения с 1 января 1993 г. Соответствующий Указ Президента РФ и приказ Минздрава России от 12 января 1998 г. № 3 создали правовую основу для введения с 1 января 1999 г. этого международного нормативного документа в практику отечественного здравоохранения [28].

Установленный и закодированный по МКБ-10 диагноз вносится в статистическую отчетность медицинского учреждения, которое передает данные в медицинский информационно-аналитический центр (МИАЦ). На основании базы данных МИАЦ формируются отчеты Росстата и публикуется сборник «Здравоохранение в России» [29]. Сборник издается с 2001 г. с периодичностью один раз в два года, с 2015 г. – только в электронном виде [30]. На основании полученных отчетов определяется медицинская и экономическая эффективность проводимых лечебно-диагностических мероприятий и осуществля­ется планирование.

Несмотря на чрезвычайно высокую распространенность ОАС, при оценке заболеваемости апноэ в РФ, согласно данным, опубликованным в сборнике «Здравоохранение в России», такое заболевание не регистрируется (изучены данные с 2015 по 2023 г.). В чем причина?

Основным источником информации о заболеваемос­ти является регистрация:

• случаев заболевания при обращении населения за медицинской помощью в амбулаторно-поликлинические учреждения, проведении медицинских осмотров и диспансеризаций, госпитализации;
• случаев заболеваний и причин смерти по данным патолого-анатомических и судебно-медицинских исследований;
• случаев заболеваний по данным комплексных социально-гигиенических и клинико-социальных исследований [31].

Относительно постановки диагноза апноэ во сне и его регистрации на сегодняшний день ситуация складывается следующим образом. Во-первых, такой раздел медицины, как сомнология, не финансируется системой обязательного медицинского страхования (ОМС), что означает отсутствие медицинского оснащения для диагностики и лечения апноэ в государственных медицинских учреждениях. В связи с этим диагноз апноэ во сне не может быть установлен, а значит, не попадает ни в медицинскую статистическую отчетность бюджетного учреждения, ни в сборник «Здраво­охранение в России». Во-вторых, диагностика ОАС доступна лишь в негосударственных медицинских учреждениях или научно-исследовательс­ких центрах. Таким образом, диагноз апноэ во сне наиболее часто устанавливается врачом частной клиники. В-третьих, диагнозы, установленные в негосударственных медицинских учреждениях (за исключением инфекционных заболеваний), по-прежнему не регистрируются в соответствии с имеющейся нормативной базой статистической отчетности.

Вместе с тем появляется возможность внесения диагноза апноэ во сне в общую статистическую отчетность. Так, постановлением Правительства РФ от 9 февраля 2022 г. № 140 «О единой государственной информационной системе в сфере здраво­охранения» (ЕГИСЗ) утверждено положение о ЕГИСЗ. В соответствии с подпунктом «к» пунк­та 44 положения, поставщиками информации в ЕГИСЗ являются медицинские организации государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения. На основании пункта 36 положения (приложение 1 «Состав информации, размещаемой в единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения») поставщики информации обязаны размещать в подсистеме «Федеральный реестр электронных медицинских документов» ЕГИСЗ сведения о медицинской документации и информацию о медицинской организации, в которой медицинская документация создана [32].

Одними из задач и функций ЕГИЗС являются организация статистического наблюдения в сфере здравоохранения и формирование сводной аналитической информации по вопросам осуществления медицинской деятельности и оказания медицинской помощи.

В структуре и порядке ведения ЕГИЗС предусмотрена федеральная интегрированная электронная медицинская карта (ЭМК), ведение которой должно осуществляться медицинскими организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения.

Одна из задач ЭМК – формирование баз данных обезличенной информации по отдельным нозологиям в соответствии с МКБ-10 [32].

Таким образом, при подключении данных ЭМК частных клиник к ЕГИЗС в общей статистической отчетности могут появиться сведения о заболеваемости апноэ во сне. Возможно, представители Министерства здравоохранения обратят внимание на наличие такого диагноза, и можно будет рассчитывать на финансирование из средств системы ОМС для разработки алгоритма выявления апноэ на различных этапах обращения за медицинской помощью, в том числе в государственных медицинс­ких учреждениях.

Заключение

С целью повышения выявляемости ОАС требуется наличие технического оснащения для его диагнос­тики в стационарах и амбулаторно-поликлиничес­ких учреждениях Министерства здравоохранения РФ.

Для получения финансирования данного направления из средств федерального бюджета необходимо появление диагноза «апноэ во сне» в сводках общей медицинской статистики.

Внесение данных ЭМК негосударственных медицинских учреждений в ЕГИСЗ позволит регистрировать диагноз в документах общей медицинской статистики, а значит, получить финансирование из средств федерального бюджета на выявление ОАС и в государственных медицинских учреждениях.

Указанные мероприятия могут стать эффективной стратегией своевременной диагностики апноэ, что повысит медицинскую, социальную и экономичес­кую эффективность проводимого лечения.