Применение мидекамицина в педиатрической практике

Таблица. Классификация макролидов

Макролидные антибиотики используют при многих инфекциях, прежде всего внебольничного происхождения. История их применения насчитывает свыше 40 лет. Первым антибиотиком-макролидом, нашедшим клиническое применение, стал эритромицин, полученный в 1952 г. из культуры почвенного гриба Streptomyces erythreus. К настоящему времени создано около 20 макролидных антибиотиков, восемь из них активно применяются в клинической практике [1]. Макролиды считаются одним из интенсивно развивающихся классов антибиотиков благодаря высокой эффективности и относительной безопасности. Они характеризуются широким спектром антимикробной активности и благоприятными фармакокинетическими свойствами, хорошо переносятся маленькими пациентами. Важной составляющей клинического успеха макролидов является активность в отношении не только обычных возбудителей, но и внутриклеточных патогенов [1, 2].

По происхождению макролиды подразделяют на природные и полусинтетические. По химической структуре выделяют 14-, 15- и 16-членные макролиды в зависимости от числа атомов углерода в лактонном кольце (см. таблицу).

В педиатрической практике широкое применение нашли мидекамицин, рокситромицин, спирамицин, джозамицин, азитромицин.

Мидекамицин является природным 16-членным макролидом, продуцируемым грибком Streptomyces mycarofaciens. Препарат применяется в клинической практике с 1985 г. Полусинтетическое производное мидекамицина – мидекамицина ацетат по сравнению с природным аналогом обладает улучшенными антимикробными и фармакологическими свойствами. Он лучше всасывается в желудочно-кишечном тракте и создает более высокие тканевые концентрации. Механизм действия мидекамицина состоит в связывании с каталитическим пептидил-трансферазным центром 50s-субъединицы рибосом, что приводит к нарушению процессов транслокации и транспептидации, преждевременному отщеплению растущей тРНК-полипептидной цепочки и, как следствие, подавлению синтеза белка в рибосомах микробных клеток [1, 3].

Мидекамицин высокоэффективен в отношении грамположительных микроорганизмов Streptococcus pneumoniae, St. pyogenes, Staphylococсus aureus, Corynebacterium diphtheriae, Listeria monocytogenes, грамотрицательных кокков и палочек Neisseria gonorrhoeae, Moraxella catarrhalis, Bordetella pertussis, Campylobacter jejuni, Helicobacter pylori. Низкая чувствительность отмечается у Haemophilus influenzae. Как и другие макролиды, мидекамицин активен в отношении внутриклеточных микроорганизмов (Chlamydia trachomatis, Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, M. hominis, Ureaplasma urealyticum).

Мидекамицина ацетат обладает постантибиотическим эффектом, что, по мнению ряда ученых, обусловлено необратимыми изменениями рибосом возбудителя, приводящими к блокированию транслокации [1, 3, 4]. Группа макролидов в целом и мидекамицин в частности характеризуются противовоспалительным и иммуномодулирующим действием. Макролиды повышают активность Т-киллеров, накапливаются в нейтрофилах и макрофагах, усиливают их фагоцитарную активность и миграцию в очаг воспаления. Кроме того, макролиды влияют на окислительные реакции в фагоцитах и способствуют их дегрануляции, повышают продукцию противовоспалительного цитокина (интерлейкина (ИЛ) 10) моноцитами, уменьшают выработку провоспалительных цитокинов моноцитами (ИЛ-1, фактор некроза опухоли альфа) и лимфоцитами (ИЛ-2), снижают образование медиаторов воспаления – простагландинов, лейкотриенов и тромбоксанов. Противовоспалительное действие проявляется даже при субтерапевтических концентрациях макролидов и сравнимо с эффектом нестероидных противовоспалительных препаратов.

Приобретенная устойчивость к макролидам вырабатывается быстро, но после прекращения контакта с антибиотиком чувствительность к нему со временем восстанавливается. К мидекамицину не вырабатывается резистентность по MLS-типу (модификация мишени действия – рибосомальной 50s-субъединицы). Кроме того, в меньшей степени характерно развитие других механизмов резистентности (изменение проницаемости клеточной стенки, инактивация антибиотика и эффлюкс) [1, 3].

Мидекамицин по сравнению с эритромицином обладает лучшими органолептическими и фармакокинетическими свойствами, лучше всасывается в желудочно-кишечном тракте, стабилен в кислой среде, быстро и достаточно полно абсорбируется в тканях, создавая высокие концентрации во внутренних органах из-за высокой растворимости в липидах, в частности миндалинах, бронхах и легких. Следовые концентрации обнаруживаются в гайморовых пазухах.

Мидекамицин в значительных количествах экскретируется с грудным молоком. Препарат быстро всасывается в кровь, достигая пиковой концентрации у детей в сыворотке крови через 1–3 часа после приема в дозе 10–30 мг/кг (0,76–2,3 мг/л).

После однократного приема регистрируются два пика максимальной концентрации. Второй пик (нередко превышающий первый) обусловлен способностью препаратов накапливаться в желчи с последующим повторным всасыванием из кишечника.

Связывание с белками плазмы составляет около 47%.

Препарат и его метаболиты выводятся в основном через печень (70%) и почки (10%).

Результаты клинического многоцентрового исследования, проведенного в России, позволили подтвердить преимущества мидекамицина перед эритромицином в отношении безопасности применения у детей. Побочные реакции на фоне применения эритромицина наблюдались в два раза чаще, чем при использовании мидекамицина.

Согласно результатам трехлетнего постмаркетингового клинического наблюдения в Японии, включавшего 12 169 детей (87% пациентов младше шести лет), получавших сироп мидекамицина ацетата, побочные эффекты развились лишь у 66 из них (0,54% случаев, у детей до года – 0,97%). При этом лишь в 0,38% случаев отмечались нежелательные явления со стороны желудочно-кишечного тракта, в 0,15% – кожная сыпь и в 0,01% – повышение активности печеночных ферментов. Серьезных побочных эффектов не зарегистрировано. Ни у одного из 26 больных с аллергией на бета-лактамные антибиотики при назначении мидекамицина аллергических симптомов не зафиксировано [5]. На основании результатов исследования мидекамицина ацетат признан самым безопасным макролидом [4, 6, 7].

В Научном центре здоровья детей также проводилось исследование побочных эффектов мидекамицина и мидекамицина ацетата у 76 детей. Побочные реакции в виде болей в животе, диспепсических явлений отмечались у трех пациентов. У одного ребенка с пищевой и лекарственной аллергией в анамнезе на третий день лечения появилась аллергическая сыпь, которая была купирована в течение суток после отмены препарата. Это свидетельствовало о наличии нежелательных реакций только у 4% больных [2].

Результаты изучения проблемы межлекарственного взаимодействия показали, что мидекамицин в отличие от эритромицина является слабым ингибитором микросомальной системы цитохрома Р450 [1]. Поэтому он не оказывает существенного влияния на концентрацию теофиллина и антигистаминных препаратов, что позволяет применять его по показаниям у детей с аллергическими заболеваниями.

Мидекамицин в России выпускается в двух лекарственных формах – таблетки 400 мг и порошок для приготовления суспензии – 175 мг мидекамицина ацетата в 5 мл суспензии. Таблетированная форма имеет возрастные ограничения и противопоказана детям до трех лет. Для формы в виде суспензии возрастных ограничений не установлено.

Мидекамицин широко применяется в клинической педиатрической практике. Результатами многочисленных исследований, проведенных во многих отечественных и зарубежных медицинских центрах, подтверждена высокая клиническая и бактериологическая эффективность мидекамицина (98–85%) у детей при ринофарингитах, тонзиллитах, синуситах, пневмониях и хронических бронхитах [7, 8].

Возбудителями острого тонзиллита могут быть не только вирусы и бактерии, но также простейшие и грибы. Как правило, у детей в возрасте до трех лет острый тонзиллит связан с вирусами. У детей в возрасте от пяти лет преобладают бактериальные формы. При этом пик заболеваемости бета-гемолитическим стрептококком группы A (БГСА) приходится на возраст от пяти до десяти лет. БГСА является причиной острых бактериальных ангин в 25–30% случаев. Но при рецидивирующих тонзиллитах БГСА выделяют у 50% детей, в том числе в ассоциации с золотистым и эпидермальным стафилококком, H. influenzae, H. parainfluenzae, St. pneumoniae, M. сatarrhalis у 52% детей [6].

В последние годы наметилась тенденция к увеличению доли внутриклеточных возбудителей (микоплазм и хламидий) в этиологии тонзиллофарингитов у детей, особенно дошкольного возраста. Частота обнаружения может превышать 10% [4]. Безусловно, высокая активность макролидов по отношению к внутриклеточным возбудителям, которые встречаются у 40–45% детей с рецидивирующим хроническим тонзиллитом, аденоидитом, обеспечивает им лидирующие позиции в борьбе с данной патологией. Особенно часто эти возбудители встречаются у иммунокомпрометированных детей, у детей с лимфатической конституцией, с перемежающейся инфекцией нижних и верхних дыхательных путей, у часто болеющих детей. Макролиды – единственные безопасные препараты для детей, инфицированных этими возбудителями. Подтверждение тому – опыт использования 16-членного макролида мидекамицина в терапии обострения хронического тонзиллита у детей с паратонзиллярными абсцессами. Отличные результаты, то есть практически полное выздоровление, у 87% детей свидетельствуют об устойчивом эффекте мидекамицина в терапии рецидивирующего осложненного хронического тонзиллита [6]. Препарат использовался в дозе 30–50 мг/кг/сут как в виде таблеток, так и в виде суспензии семь – десять дней при остром тонзиллите и от десяти до 14 дней при обострении хронического тонзиллита.

Таким образом, в настоящее время макролиды могут стать препаратами первого выбора при остром, обострениях хронического тонзиллита и их осложнениях у детей. В то же время макролиды не могут являться препаратами первого выбора у детей с такими заболеваниями ЛОР-органов, как острый средний отит, острый синусит. То есть речь идет о заболеваниях, в 15–32% случаев ассоциированных с H. influenzae.

Мидекамицин наряду с другими макролидами является препаратом выбора при острых бронхитах и обострении хронических бронхитов, атипичных пневмониях, вызванных внутриклеточными возбудителями, а также при внебольничной пневмонии, особенно у детей с аллергией и повышенной чувствительностью к пенициллиновым препаратам [2, 7].

При внебольничной пневмонии у детей в возрасте от одного до шести месяцев атипичные возбудители выявляются более чем в 30% случаев, чаще C. trachomatis, реже M. hominis. У детей до года существенную роль играет стафилококк как возбудитель осложненных форм пневмонии (58%). В то же время в этиологии пневмоний детей второго полугодия жизни в качестве инфекционного агента заметную роль начинает играть St. pneumoniae. У детей в возрасте от шести месяцев до шести лет M. pneumoniae выявляется в 10–15% случаев. В возрасте от семи до 15 лет увеличивается доля атипичных пневмоний, вызванных M. pneumoniae (20–40%) и C. pneumoniae (7–24%). Частота выделения St. pneumoniae у детей в возрасте от года до трех лет возрастает до 62%, в возрасте старше трех лет – до 70%.

Было проведено отечественное контролируемое сравнительное исследование эффективности эритромицина и мидекамицина у детей в возрасте от года до 15 лет с неосложненной внебольничной пневмонией, обострением хронических бронхолегочных заболеваний и рецидивирующего бронхита [2]. Эритромицин назначали в дозе 30–50 мг/кг/сут четыре раза в сутки, мидекамицин – в дозе 30–50 мг/кг/сут два-три раза в сутки. Курс лечения при пневмонии и бронхите составлял семь – десять дней, при хронических заболеваниях органов дыхания – от десяти до 14 дней и более. Эритромицин и мидекамицин, как и другие пероральные антибиотики, назначались при легком и среднетяжелом течении заболеваний органов дыхания. Основанием для применения мидекамицина при внебольничных пневмониях, обострениях хронических бронхолегочных заболеваний служили данные, свидетельствовавшие о высокой чувствительности к нему пневмотропной флоры, в том числе атипичных возбудителей, а также его способности образовывать высокие концентрации в бронхиальном секрете и легких. Результаты данного исследования показали эффективность перорального препарата эритромицина при внебольничной пневмонии у 75% детей. Однако при этом достаточно часто (16% случаев) наблюдались побочные реакции (диспепсические явления, тошнота, рвота, боль в животе), что требовало у части больных отмены препарата. При обострении хронических бронхолегочных заболеваний эритромицин оказался эффективным в 71% случаев, но частота нежелательных явлений в этой группе была еще выше (19%). Более высокая эффективность мидекамицина зафиксирована при внебольничной пневмонии (70%). Только у одного ребенка отмечались побочные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта (боль в животе). Более выраженный терапевтический эффект получен у детей при обострении рецидивирующего бронхита (93%). Только у одного ребенка наблюдались побочные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта [2].

С учетом того что макролиды одинаково хорошо воздействуют как на внеклеточных, так и на внутриклеточных возбудителей, мидекамицин может быть использован при лечении ряда урогенитальных инфекций, вызванных хламидиями, микоплазмой и т.д. Урогенитальные хламидиозы и микоплазмозы в настоящее время занимают значительное место среди болезней, передаваемых половым путем. У новорожденных колонизация половых путей микоплазмами происходит во время родов. По данным Всемирной организации здравоохранения, 60–70% детей, родившихся от матерей с хламидийной и миколазменной инфекцией, были инфицированы [9]. Обычно инфекции протекают латентно и бессимптомно, обостряются при стрессовых ситуациях. Лечение предполагает обязательное применение иммуностимулирующей терапии и макролидов. Мидекамицин может быть препаратом выбора.

Макролиды нашли применение и в гастроэнтерологии – при лечении хронических гастродуоденитов, ассоциированных с Н. pylori. Мидекамицин также активен в отношении H. pylori, что позволяет рассматривать вопрос о его включении в схемы эрадикационной терапии, если применение кларитромицина не представляется возможным.

Мидекамицин эффективен при лечении детей с пиодермиями, что также подтверждено результатами исследований [3, 10]. Мидекамицин применяется при коклюше у детей (среднетяжелая и тяжелая форма) и включается в комплекс лечебных мероприятий при дифтерии зева.

Высокая чувствительность к мидекамицину типичных пневмотропных и атипичных возбудителей, вызывающих инфекции дыхательных путей и урогенитального тракта у детей, удобство в применении, наличие двух детских лекарственных форм (таблетки и суспензия), кратность приема до двух раз в сутки, высокая эффективность и отсутствие выраженных нежелательных явлений позволяют рекомендовать антибиотик для широкого применения в педиатрической практике.