Проблема подготовки толстой кишки перед гинекологическими операциями у пациенток пожилого и старческого возраста

Рис. 1. Заболевания кишки у пациенток пожилого и старческого возраста, обследованных перед гинекологической операцией (n = 89)

Рис. 2. Вероятные симптомы дисбактериоза у пациенток в послеоперационном периоде

Рис. 3. Нарушения биоценоза различной степени тяжести

В настоящее время в повседневную хирургическую практику внедряются технологии ускоренной реабилитации, в основе которых лежит уменьшение стрессовой нагрузки на организм, возникающей в результате хирургической травмы и приводящей к обменным и функциональным нарушениям, пролонгирующим лечение [1]. Программа Fast Track (быстрый путь) включает множество положений, рациональность применения которых не вызывает сомнений. В рамках данной программы не рекомендовано рутинное применение слабительных средств и методов механической очистки толстой кишки, что позволяет уменьшить дискомфорт больных и предотвратить транслокацию бактерий в кишке с нарушением биоценоза [2–7]. От рутинной подготовки толстой кишки отказываются не только гинекологи, но и хирурги, выполняющие операции на органах желудочно-кишечного тракта. По данным Кокрейновского обзора, у хирургических пациентов с резекцией кишки несостоятельность анастомозов регистрируется в 4% случаев при проведении предоперационной подготовки и в 3% – при отказе от нее [8]. Авторы рекомендуют назначение клизм или применение препарата макрогол либо солевых слабительных только перед операцией, сопровождающейся наложением низких прямокишечных анастомозов, при значительной протяженности поражения или наличии сопутствующих факторов риска несостоятельности швов (онкологические заболевания, проведение лучевой терапии и т.д.). Тем не менее при неподготовленной кишке могут возникнуть проблемы во время операции, особенно у пациенток пожилого и старческого возраста.

Старение организма сопровождается серьезной функциональной и органической перестройкой органов пищеварительной системы [9]. Наиболее значительные изменения происходят в двигательной функции, развивается атрофия кишечной мускулатуры и ворсинок, ухудшается кровоснабжение, уменьшается способность слизистой оболочки кишки к регенерации, изменяется иммунобиология (например, дисбактериоз кишки может протекать бессимптомно или быть причиной разнообразной симптоматики). Хронический запор – одна из типичных гериатрических проблем. К формированию запора приводят болезни органов желудочно-кишечного тракта (опухоли, дивертикулярная болезнь, колит, синдром раздраженного кишечника), общие заболевания (сахарный диабет, гипотиреоз, полинейропатия, болезнь Паркинсона, атеросклероз сосудов), а также прием некоторых лекарственных средств (трициклических антидепрессантов, антихолинергических, антигистаминных, противопаркинсонических, антацидов, антагонистов кальция, диуретиков). Гинекологические заболевания, в частности генитальный пролапс, опухоли, также вносят определенную лепту в данную проблему.

Таким образом, в ряде случаев невозможно отказаться от мероприятий по очистке толстой кишки. Речь прежде всего идет о пациентках с тяжелым запором, а также о тех, кому предстоит операция методом влагалищного доступа или влагалищного доступа с лапароскопической ассистенцией. Подготовка толстой кишки выполняется во избежание загрязнения операционного поля кишечным содержимым во время операции.

Цель – оптимизировать подготовку толстой кишки перед гинекологическими операциями у пациенток пожилого и старческого возраста.

Материал и методы

Обследовано 89 пациенток в возрасте 60–87 лет, которым выполнено оперативное лечение в отделении гинекологии по поводу доброкачественного новообразования яичников. Предоперационное обследование включало консультацию колопроктолога, колоноскопию. Пациенткам с жалобами на эпизоды болей и дискомфорта в брюшной полости выполняли ультразвуковую допплерометрию аорты и ее ветвей (n = 23) и ангиографию (n = 2).

Пациентки, у которых операция должна была выполняться влагалищным доступом с лапароскопической ассистенцией в объеме экстирпации матки и придатков с пластикой стенок влагалища или без пластики, были разделены на две группы. В первую вошли 20 пациенток, которым очищение толстой кишки накануне операции проводили препаратом макрогол 4000 (64,0) из расчета, что рекомендуемая доза для приготовления раствора составляет один пакетик на 15–20 кг массы тела. Во вторую группу вошли 22 женщины, которым очищение проводили тем же способом, но за две недели до госпитализации им назначали препарат, содержащий смесь биомассы живых бактерий Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium infantis, Enterococcus faecum, по две капсулы три раза в день. На вторые сутки после операции прием был возобновлен и продолжался в течение двух недель. Операции выполнялись на фоне антибиотикопрофилактики.

Через две недели после операции проводили обследование на дисбактериоз. Легкую степень бактериологических нарушений диагностировали при снижении содержания бифидобактерий в кале до 10⁷–10⁶ КОЕ/г, лактобактерий до 10⁵–10⁴ КОЕ/г, типичных эшерихий до 10⁶–10⁵ КОЕ/г, а также при повышении содержания типичных эшерихий до 10⁹–10¹⁰ КОЕ/г. Средней степенью нарушений считали уменьшение уровня бифидобактерий до 10⁶ КОЕ/г и ниже, лактобактерий до 10⁵ КОЕ/г и ниже, повышение содержания гемолитических эшерихий или других условно-патогенных бактерий до концентрации 10⁵–10⁷ КОЕ/г или обнаружение ассоциаций условно-патогенных микроорганизмов в концентрации 10⁴–10⁵ КОЕ/г. О тяжелых нарушениях говорили при уменьшении содержания бифидобактерий до 10⁶ КОЕ/г и ниже, лактобактерий до 10⁴ КОЕ/г и ниже, обнаружении ассоциаций условно-патогенных микроорганизмов в концентрации 10⁶–10⁷ КОЕ/г и выше.

Статистическую обработку проводили с помощью пакета прикладных программ STATISTICA 10.

Результаты

Предоперационное обследование показало значительную частоту заболеваний кишки у обследованных женщин (рис. 1). Каждое из этих заболеваний может служить провоцирующим фактором нарушения биоценоза кишки или тяжелее протекать на его фоне.

Послеоперационный период не сопровождался осложнениями в обеих группах пациенток, но у принимавших препарат лиофилизированных бактерий вероятные симптомы дисбактериоза в течение двух недель наблюдения регистрировались реже (рис. 2).

Результаты исследования кала на дисбактериоз также существенно различались группах. Тяжелая степень бактериологических нарушений отмечалась у одной пациентки, не получавшей препарат бактерий. Эта 79-летняя пациентка с отягощенным анамнезом ранее проходила курсы антибиотикотерапии в связи с хронической обструктивной болезнью легких. За время наблюдения в послеоперационном периоде у нее отмечались пробкообразный стул, сменявшийся диареей, тошнота, метеоризм, пальпация по ходу толстой кишки была чувствительна. Именно в группе не получавших препарат имели место нарушения средней тяжести (рис. 3).

Наиболее типичным при нарушениях биоценоза было не только уменьшение содержания бифидобактерий до 10⁶ КОЕ/г и ниже, лактобактерий до 10⁵ КОЕ/г и ниже, но и повышение уровня гемолитических эшерихий или других условно-патогенных бактерий до концентрации 10⁵–10⁷ КОЕ/г или обнаружение ассоциаций условно-патогенных микроорганизмов в концентрации 10⁴–10⁵ КОЕ/г.

Заключение

Преморбидный фон пациенток преклонного возраста, вероятно, сам по себе располагает к нарушению биоценоза кишки. Достаточно агрессивная подготовка кишки с использованием макрогола, которую не всегда удается избежать, приводит к появлению или усугублению бактериологических нарушений. Прием препарата лиофилизированных бактерий для нормализации биоценоза кишки представляется обязательным элементом периоперационного ведения больных.