Развитие амбулаторной урологии: опыт службы округа Москвы

Таблица 1. Динамика урологических услуг по СЗАО. Анализ в сравнении 2013 и 2014 гг.

Таблица 2. Характер амбулаторной помощи в 2014 г.

Таблица 3. Объемы терапии и индивидуальных программ реабилитации на 2015 г. в сравнении с 2014 г.

Рис. Амбулаторная урологическая служба СЗАО: трехуровневая система оказания медицинской помощи и маршрутизация пациентов

Северо-Западный административный округ (СЗАО) г. Москвы имеет большую площадь, его население составляет порядка 800 тыс. человек. Два года тому назад в СЗАО прошло объединение поликлиник (№ 219, 115, 180). На их базе было создано три амбулаторных центра. И.Л. Лысенко, к.м.н., главный врач городской поликлиники № 180, руководитель амбулаторного центра, главный окружной терапевт СЗАО г. Москвы, хорошо понимает проблемы урологической службы и помогает решать организационные вопросы.

В прошлом году в урологической службе поликлиники отмечался большой прирост посещений по сравнению с 2013 г. – порядка 30% (табл. 1). Увеличилось число пациентов, обслуженных на дому. Несколько возросли показатели экстренной и плановой госпитализации больных с урологической патологией. Один из важных аспектов – возможность проведения биопсии предстательной железы в амбулаторных условиях. Таких исследований стало больше.

В 2014 г. в городской поликлинике № 180 было проконсультировано 6037 пациентов, проведено 559 полифокальных биопсий простаты, 89 дистанционных литотрипсий, 175 малых урологических операций (тех, что можно выполнить в условиях оперблока, но пока без спинальной анестезии и внутривенного наркоза), 688 цистоскопий, 362 уретроскопии, 9859 урофлоуметрий (табл. 2). Ощутимую помощь урологам оказывали специалисты лучевой диагностики. Ими был проведен достаточно большой объем работы (мультиспиральная компьютерная (МСКТ) и магнитно-резонансная (МРТ) томография, экскреторная урография, ультразвуковое исследование (УЗИ)).

Количество израсходованных в 2014 г. для лечения урологических пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) и гиперактивным мочевым пузырем (ГАМП) лекарственных препаратов (десятки тысяч упаковок) и медицинских изделий (дренажи цистостомические, уропрезервативы, мешки-мочеприемники, адсорбирующее белье, памперсы, лубрицированные катетеры для самокатетеризации и т.п.), а также запланированные объемы необходимых для работы урологической службы медикаментов и медизделий на 2015 г. отображены в табл. 3.

Каким оборудованием должна быть оснащена современная амбулаторная урологическая служба? На примере СЗАО это:

• цистоскоп, уретроскоп, цистоуретроскоп гибкий;
• урофлоуметр с принтером;
• электростимулятор урологический;
• трансректальные датчики для выполнения трансректального ультразвукового исследования;
• негатоскопы;
• автоматические пистолеты для биопсии простаты;
• аппараты УЗИ в урологических кабинетах;
• аппарат для эходопплерографии сосудов полового члена (BASIC-1);
• аппарат для определения фертильности спермы (АФС-500-2).

Амбулаторная урологическая служба СЗАО также располагает следующим рентгенологическим оборудованием: 12 рентгенологических кабинетов, один компьютерный томограф (городская поликлиника № 180) – Toshiba 64 (2009), один магнитно-резонансный томограф (городская поликлиника № 219) – Toshiba Vintage Atlas 1,5 тесла (2012).

Поликлиники СЗАО работают в единой медицинской информационно-аналитической системе (ЕМИАС), которая позволяет пациентам осуществлять запись на прием к врачу через интернет, с помощью инфоматов, телефонов call-центра.

В городской поликлинике № 180 проводятся эндоскопические исследования, урофлоуметрия, УЗИ (допплерография сосудов полового члена), определяется фертильность спермы и т.п. Имеются перевязочный кабинет, операционная, где выполняется биопсия предстательной железы, а также еще одна операционная для проведения малых урологических операций, оснащенная радиохирургическим аппаратом «Сургитрон».

Заведующий окружным урологическим отделением городской поликлиники № 180 А.М. Гаврилин, главный уролог СЗАО, специализируется на проведении литотрипсии (под контролем УЗИ) пациентам с наличием камней в почках, мочевом пузыре, юкставезикальном отделе мочеточника. Для этого применяется отечественный литотриптер. После выполнения литотрипсии, биопсии, малых урологических операций пациенты наблюдаются в условиях дневного стационара.

Урологи СЗАО амбулаторно проводят:

• операции при травмах и водянке яичка, варикоцеле, короткой уздечке, меатостенозе, стриктурах уретры, фимозе;
• биопсии простаты и мочевого пузыря при подозрении на рак;
• иссечение кист семенных канатиков, придатков, парауретральных кист, полипов уретры, доброкачественных новообразований гениталий, кондилом, полипов, олеогранулем, липом (с использованием радиоволнового скальпеля «Сургитрон»);
• цистостомию, катетеризацию мочевых путей, установку и удаление уретральных и мочеточниковых стентов, подготовку к трансуретральной резекции (ТУР) при гиперплазии простаты; литолиз под контролем УЗИ и МСКТ;
• выписку рецептов, диспансерное наблюдение и обеспечение индивидуальных программ реабилитации (очень важная часть работы врача, требует огромных энергозатрат амбулаторных урологов);
• предоперационное обследование для госпитализации в урологические стационары г. Москвы.

Кроме того, ведется прием пациентов после операций в стационарах (оформление больничных листов, назначение лекарств, контроль анализов) и осуществляется их реабилитация.

Регулярно проводится организационно-методическая работа:

• ежеквартальные совещания с урологами лечебно-профилактических учреждений СЗАО;
• проверки деятельности амбулаторной урологической службы СЗАО;
• проведение объединенных круглых столов и лекционных курсов для урологов округа.

Обсуждается, какие виды оперативных вмешательств допустимо проводить в амбулатории, каков уровень подготовки специалистов.

В связи с большим объемом бумажной работы необходимо проводить оснащение рабочих мест персональными компьютерами и обучение медицинского персонала работе с прикладными программами (1С, Word, Excel, ЕМИАС). Информационная система «Электронная история болезни» пока не заработала. В связи с большим потоком пациентов необходимо вести структурированные беседы при сборе жалоб и анамнеза (время приема больного составляет всего десять минут), оттачивать навыки работы с разными психотипами пациентов, конфликтными больными, развивать умение психологически «разгружаться» после работы (тренинги, коучинг), чтобы минимизировать эмоциональное выгорание. Всем этим вопросам нужно уделять должное внимание.

В настоящее время амбулаторная урологическая служба СЗАО работает по принципу трехуровневой системы оказания медицинской помощи (рисунок). Имеются филиалы (поликлиники), также есть амбулаторные центры и стационары.

В СЗАО регулярно проводятся:

• конференции для смежных специалистов поликлиник: урологов, гинекологов, хирургов, семейных врачей;
• консилиумы заведующих урологическими отделениями, онкологов с участием главного уролога СЗАО в филиалах поликлиник;
• школы для пациентов по основным заболеваниям: ДГПЖ, ГАМП, раку предстательной железы, мочекаменной болезни, хроническим заболеваниям мочевыводящих путей, эректильной дисфункции;
• программы дистанционного обучения амбулаторных урологов (Академия амбулаторной урологии);
• отработка узких специфических навыков в тренинг-центрах, таких как учебный центр врачебной практики PRAX MEDICA (Первый МГМУ им. И.М. Сеченова), тренинг-центр РНИМУ им. Н.И. Пирогова (ЦКБ ГА).

Специалисты принимают активное участие в образовательных программах Российского общества урологов, Ассоциации специалистов консервативной терапии «Аспект», Ассоциации молодых урологов.