Роль растворов морской воды в терапии пациентов с острым риносинуситом после перенесенной SARS-CoV-2-инфекции

Рис. 1. Место риносинусита в общей структуре острых респираторных заболеваний

Таблица 1. Распределение пациентов по полу и возрасту (n = 30)

Рис. 2. Визуализация результатов цифровой диафаноскопии (А – норма, Б – соответствие критериям включения в исследование, Б – несоответствие критериям включения в исследование по результатам цифровой диафаноскопии)

Рис. 3. Анализ субъективной оценки состояния и выраженности клинических симптомов (n = 30)

Таблица 2. Анализ субъективной оценки состояния и выраженности клинических симптомов (n = 30)

Рис. 4. Анализ объективной оценки состояния и выраженности клинических симптомов (n = 30)

Таблица 3. Объективная оценка состояния и выраженности клинических симптомов (n = 30)

Рис. 5. Анализ нарушения функции носового дыхания по данным передней активной риноманометрии (n = 30) (А – суммарный носовой поток на вдохе, см3/с, Б – суммарное носовое сопротивление на вдохе, сПа/мл)

Таблица 4. Оценка нарушения функции носового дыхания по данным передней активной риноманометрии (n = 30)

Рис. 6. Динамика показателей передней активной риноманометрии на 0 (1) и 14 ± 2 день исследования (А – суммарный носовой поток на вдохе, см3/с, Б – суммарное носовое сопротивление при давлении 150 Па на вдохе, сПа/мл)

Рис. 7. Риноцитограмма до лечения, день 0 (1) (А) и на контрольном визите, день 28 ± 2 (Б)

Рис. 8. Динамика снижения потребности в деконгестантах у пациентов исследуемой группы

Рис. 9. Результат наблюдения

Наиболее известный документ, посвященный различным формам риносинусита, – EPOS. Согласно EPOS-2020, заболеваемость данной патологией увеличивается, несмотря на огромное количество работ, посвященных изучению вопросов ее диагностики и лечения [1]. С 1998 г. по настоящее время частота заболеваемости среди взрос­лого населения возросла с 12–15 до 40–60% [2–5]. Взрослые переносят вирусный риносинусит от двух до пяти раз в год, дети школьного возраста – от семи до десяти раз в год [1, 6]. При этом на сегодняшний день частота риносинуситов поствирусной этиологии, в соответствии с критериями EPOS, достигает 17–21% [1, 7–9]. Место риносинусита в общей структуре острых респираторных заболеваний представлено на рис. 1 [1, 8].

Сегодня на фоне модернизации и оптимизации системы здравоохранения диагностикой и лечением острого риносинусита нередко занимаются не только врачи-оториноларингологи, но и врачи первичного звена – терапевты, педиатры, врачи общей практики. Они должны следовать рекомендациям, которые позволят им достигать наилучших результатов в терапии данного заболевания [9–12].

Основные цели лечения острого риносинусита – сокращение длительности заболевания, предупреждение развития осложнений (внутричерепных, внутриорбитальных), в том числе за счет восстановления дренажной функции соустий околоносовых пазух и элиминации возбудителя, скорейшее восстановление качества жизни пациентов. Согласно отечественным и зарубежным клиническим рекомендациям, промывание полости носа изотоническими и слабыми гипертоническими растворами при риносинуситах показано взрослым и детям [13]. При этом в EPOS-2020 сказано, что эффективность ирригационно-элиминационной терапии солевыми растворами при COVID-19 недостаточно изучена ввиду малого количества исследований [1, 14–17]. В связи с этим на базе кафедры оториноларингологии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова было проведено исследование влияния препарата Аква Марис Экстрасильный на состояние пациентов с острым риносинуситом после перенесенной SARS-CoV-2-инфекции.

Аква Марис Экстрасильный представляет собой гипертонический (насыщенный) раствор воды Адриатического моря, содержащей повышенную концентрацию хлорида натрия, а также ионы и микроэлементы Cl^-, Na⁺, SO4^2-, Mg²⁺, Ca²⁺, K⁺, HCO3^-, Br^-, Zn, Se, I и др. Микроэлементы морской воды улучшают функцию мерцательного эпителия, оказывают стимулирующее, восстановительное, очищающее, противовоспалительное действие на слизистую оболочку полости носа, повышают ее устойчивость к патогенным микроорганизмам.

Гипертонический раствор обеспечивает уменьшение отека слизистой оболочки полости носа благодаря удалению избыточной жидкости из межклеточного пространства за счет разности осмотического давления, а также способствует регидратации и гибели микробной клетки.

Аква Марис Норм представляет собой изотонический (с концентрацией NaCl примерно соответствующей плазме крови) раствор морской воды для промывания носовых ходов в целях удаления респираторных патогенов, аллергенов, инородных частиц.

Цели и задачи исследования

Цель – оценить клиническую эффективность, переносимость и безопасность аэрозольного спрея Аква Марис Экстрасильный у пациентов с острым риносинуситом после перенесенной SARS-CoV-2-инфекции.

В задачи исследования входили:

• определение на основании клинических данных, результатов передней активной риноманометрии, риноцитограмм и субъективной оценки пациентами динамику носового дыхания и выраженность заложенности носа на фоне применения аэрозольного спрея Аква Марис Экстрасильный;
• установление сроков достижения эффекта – купирование назальной обструкции по объективным данным и субъективным симптомам при использовании аэрозольного спрея Аква Марис Экстрасильный у больных риносинуситом после перенесенной SARS-CoV-2-инфекции;
• оценка состояния слизистой оболочки полости носа при поэтапном применении спрея назального Аква Марис Экстрасильный и аэрозольного спрея Аква Марис Норм по данным риноцитограмм;
• анализ переносимости препарата и удовлетворенности пациентов лечением.

Материал и методы

Нами был выбран формат наблюдательного исследования. Основную группу составили больные обоего пола в возрасте 18–65 лет с установленным диагнозом острого риносинусита после SARS-CoV-2-инфекции (COVID-19, перенесенным за 10–40 дней до обращения к оториноларингологу), которые использовали сосудосуживающие капли в течение 7–21 дня, несмотря на то, что применение сосудосуживающих капель свыше семи дней не соответствует критериям безопасности.

Пациенты с постковидными изменениями, требовавшими медикаментозного лечения, подозрением на бактериальную этиологию синусита, а также аллергическими реакциями, тяжелыми соматическими заболеваниями и противопоказаниями к применению препаратов в исследование не включались.

Продолжительность наблюдения составила 28 дней. На первом визите – день 0 (1) выполнялось первичное обследование: сбор жалоб и анамнеза, осмотр, физикальные и инструментальные методы исследования лор-органов. Кроме того, проводились цифровая диафаноскопия для исключения жидкостного компонента в верхнечелюстных пазухах, взятие мазка-отпечатка для исследования риноцитограммы, передняя активная риноманометрия. Далее осуществлялась терапия в течение 28 дней с промежуточными обследованиями на 7 ± 1 и 14 ± 1 день наблюдения (анализ клинических показателей проявления заболевания, субъективная и объективная оценка состояния пациента, коррекция терапии при необходимости, анализ переносимости назального спрея Аква Марис Экстрасильный, описание характера побочных явлений при их наличии). Заключительное обследование на 28 ± 2 день лечения дополнительно включало забор биоматериала для выполнения риноцитограммы.

Аэрозольный спрей Аква Марис Экстрасильный назначали ежедневно по два впрыска три раза в день в каждый носовой ход. При необходимости пациентам разрешали использовать местные сосудосуживающие средства. Через семь дней от начала лечения предусматривалось завершение применения назального спрея Аква Марис Экстрасильный при нормализации носового дыхания и назначение аэрозольного спрея Аква Марис Норм по два впрыска три раза в день. При сохранении носовой обструкции пациенты продолжали использовать Аква Марис Экстрасильный по два впрыска три раза в день в течение 14 дней, затем применяли аэрозольный спрей Аква Марис Норм по два впрыска три раза в день.

При прогрессировании заболевания или развитии осложнений в процессе лечения, а также при повышении артериального давления или индивидуальной непереносимости препарата пациенты исключались из исследования.

Клиническую эффективность оценивали по изменениям суммарного значения субъективных и объективных критериев. Показатели, не имевшие количественного измерения, оценивались по верификационной шкале баллов. Выявление у больного любых нежелательных или непредвиденных симп­томов, жалоб, заболеваний, возникших на фоне применения аэрозольного спрея Аква Марис Экстрасильный, также фиксировалось и учитывалось.

Показатели субъективных и объективных критериев по результатам физикальных и инструментальных исследований регистрировались в индивидуальных картах пациентов. По результатам исследования составлялись сводные таблицы с указанием количества больных и средних арифметических показателей по балльной или количественной оценке. Затем рассчитывались средние ошибки средних арифметических показателей, достоверность различия между показателями групп. Результаты вносились в сводную таблицу. Распределение пациентов по полу и возрасту представлено в табл. 1.

Всем участникам исследования на первом визите проводилась цифровая диафаноскопия для исключения острого экссудативного риносинусита. Пациентам выполняли обследование при комбинированном включении источников излучения с длиной волны 650 и 850 нм. Если в результате показатели прозрачности пазухи превышали 50%, такое состояние расценивалось как нормальное или пристеночное утолщение слизистой оболочки пазухи носа вследствие воспалительного процесса. Прозрачность менее 50% свидетельствовала о наличии отделяемого в полости пазухи. В этом случае пациенты исключались из исследования (рис. 2).

В ходе исследования оценивали динамику нарушений носового дыхания и клинических проявлений риносинусита, степень выраженности субъективных (заложенность носа, затруднение носового дыхания, слизистое отделяемое из полости носа) и объективных проявлений (отечность и гиперемия слизистой оболочки полости носа, наличие отделяемого в полости носа). Клинические проявления риносинусита регистрировались по шкале от 0 (отсутствие проявлений) до 3 (сильно выраженные проявления). Результаты анализировались при включении в исследование, на 7 ± 1, 14 ± 2 и 28 ± 2 сутки.

Исходная выраженность симптомов по шкале от 0 до 3 соответствовала 2–3 баллам. В соответствии с протоколом наблюдения, первая оценка изменений симптоматики у пациентов проводилась на 7 ± 1 день лечения, вторая – на 14 ± 2 день. Если пациент при субъективной оценке отмечал показатели, равные 0–1 баллу, это расценивалось как нормализация носового дыхания. На завершающем очном визите на 28 ± 2 день клинические проявления сохранялись на уровне 0–1 на фоне получаемой терапии (рис. 3, табл. 2).

Удовлетворенность и переносимость терапии аэро­зольными спреями Аква Марис Экстрасильный и Аква Марис Норм все пациенты оценивали в пределах 4–5 баллов по пятибалльной шкале, где 0 – абсолютная неудовлетворенность/непереносимость, 5 – полная удовлетворенность/переносимость. Кроме того, даже при недостаточном эффекте назального спрея Аква Марис Экстрасильный и необходимости дополнительного использования деконгестантов пациенты на фоне применения данной группы препаратов отмечали снижение интенсивности побочных эффектов, таких как жжение и сухость слизистой оболочки полости носа.

При объективном осмотре, данные которого соотносили с результатами субъективной оценки состояния пациента, также отмечалось наличие изменений в полости носа по балльной системе. Гиперемия, отечность слизистой оболочки, отделяемое в полости носа оценивались по шкале от 0 (отсутствие признака) до 3 баллов (сильно выраженный признак). Результаты данных осмотра продемонстрировали, что ко второму и третьему визитам (на день 7 ± 1 и 14 ± 2 соответственно) состояние полости носа приходило в норму, что соответствовало 0–1 баллу и сохранялось на контрольном визите (день 28 ± 2). Сводные данные по результатам обследования всех пациентов на всех визитах представлены на рис. 4 и в табл. 3.

С помощью передней активной риноманометрии анализировали динамику показателей носового дыхания при включении в исследование и на 14 ± 2 сутки терапии (рис. 5, табл. 4).

Благодаря анализу показателей суммарного носового потока и суммарного носового сопротивления на вдохе объективно подтверждено улучшение носового дыхания у пациентов к третьему визиту (день 14 ± 2) – увеличение суммарного носового потока и снижение суммарного носового сопротивления (рис. 6).

Для всесторонней объективной оценки состояния слизистой оболочки полости носа выполняли забор биоматериала для проведения риноцитограммы при первичном обследовании до лечения (день 0 (1)) и при контрольном обследовании (день 28 ± 1). У всех пациентов до начала терапии отмечались умеренное повышение числа нейтрофилов, количества плоского эпителия, выраженность слизистого компонента, микрофлоры. У некоторых пациентов регистрировалось увеличенное количество разрушенных клеток. На контрольном обследовании после лечения анализ риноцитограмм продемонстрировал нормализацию состояния слизистой оболочки полости носа (рис. 7).

Все участники исследования использовали деконгестанты в течение 7–21 дня. Согласно условиям протокола, им было разрешено пользоваться этими препаратами по необходимости и отмечать случаи их приема в дневниках самонаблюдения. Это позволило проанализировать частоту и длительность использования деконгестантов. Все пациенты к 3–5-м суткам сократили кратность приема сосудосуживающих препаратов до одного-двух раз в день. На третьи сутки от начала терапии 7 (23,3%) пациентов прекратили использование деконгестантов, на 7 ± 1 сутки количество таких пациентов возросло до 19 (63,3%). К 14 ± 2 дню  27 (90%) пациентов не нуждались в дополнительных препаратах (рис. 8).

У 19 (63,3%) пациентов носовое дыхание нормализовалось к 7 ± 1 дню, на втором визите Аква Марис Экстрасильный был отменен и назначен аэрозольный спрей Аква Марис Норм. У 8 (26,7%) носовое дыхание нормализовалось к 14 ± 2 дню, им также скорректировали терапию. 3 (10%) пациентам на третьем визите (28 ± 2 день) были назначены интраназальные глюкокортикостероиды из-за неэффективности ранее проведенного лечения (рис. 9).

Выводы

На основании полученных результатов были сделаны следующие выводы.

1. Применение гипертонического аэрозольного спрея Аква Марис Экстрасильный у пациентов с острым риносинуситом может рассматриваться как альтернатива использованию сосудосуживающих препаратов. В ряде случаев гипертонический раствор морской воды может применяться как средство, позволяющее уменьшить кратность применения деконгестантов.
2. Ирригация Аква Марис Экстрасильный приводит к выраженному уменьшению гиперемии, отечности слизистой оболочки полости носа и количества отделяемого из полости носа.
3. Последующее назначение изотонического аэрозольного спрея Аква Марис Норм с целью регулярного промывания носовых ходов и удаления респираторных патогенов и избытка слизи позволяет поддерживать достигнутый эффект.
4. Растворы морской воды различной концентрации выпускаются в готовом к использованию виде. Конструкция баллона обеспечивает микробиологическую защиту раствора, который остается стерильным, при этом отсутствует контакт раствора и газа-пропеллента.
5. Натуральная вода Адриатического моря, входящая в состав всех растворов Аква Марис, помимо натрия и хлора содержит сульфаты, бикарбонаты, ионы марганца, кальция, калия, цинк, селен, йод, железо и др. Данные микроэлементы обеспечивают способность морской воды оказывать противовоспалительное и регенеративное действие, а также ускорять мукоцилиарный транспорт.