Шкалы и опросники по оценке качества жизни пациентов с травмой глаза

Последние десятилетия наблюдалось активное развитие доказательной медицины в целях оптимизации эффективности оказываемой медицинской помощи. Это обусловлено применением медучреждениями безопасных и эффективных методов лечения, диагностики и профилактики, в частности опросников и оценочных шкал. Оценка качества жизни больных и исхода лечения с помощью данных инструментов крайне важна в отношении анализа эффективности хирургических вмешательств, а также выбранной тактики лечения, объективизации его результатов и экономической целесообразности проводимых мероприятий. Сказанное означает, что состояние здоровья пациента необходимо оценивать с учетом физиологического, социального и адаптационного факторов. Шкалы и опросники – инструменты, позволяющие выявлять влияние заболевания, в частности травмы, на дальнейшую тактику реабилитации и исход. В основе оценочного анализа лежат критерии определения функциональных возможностей человека, а также его субъективная оценка качества жизни, то есть удовлетворенность уровнем жизнедеятельности [1].

Последнее время появляется все больше публикаций, посвященных вопросам использования шкал и опросников в офтальмологии. Многие авторы пытаются установить, какие инструменты более эффективны при диагностировании заболеваний, определении хирургических вмешательств, а также оценке качества жизни пациентов в послеоперационном периоде.

Оценка с применением шкал и опросников осуществляется преимущественно в рамках клинических исследований для докладов и публикаций. Но сейчас остро стоит вопрос о внедрении этих инструментов в повседневную практику хирургов. Ведь это наиболее простой и доступный способ определения качества жизни больных до и после оперативного вмешательства. С помощью этих инструментов можно унифицировать критерии проводимых исследований и сопоставить результаты, получаемые специалистами разных стран.

Применение шкал и опросников в отношении пациентов с травмой глаза

Травма глаза является одной из актуальных проблем системы здравоохранения в мире [2–4]. По данным литературы, односторонняя слепота в 65% случаев обусловлена перенесенной травмой глаза [5]. Слепота негативно отражается на качестве жизни и работоспособности. Большинство пациентов переходят в категорию инвалидов, что отрицательно сказывается на экономике страны. К успехам реконструктивной микрохирургии глаза относят адекватную терапию, способствующую повышению процента пациентов с сохранной анатомической целостностью органа и даже функцией зрения. Но остается множество факторов, влияющих на исход травмы и качество жизни пациента в разные периоды реабилитации.

До настоящего времени при оценке состояния пациентов практически не учитывались психологические аспекты перенесенной травмы, изменение эмоционального состояния больных, их отношение к собственному здоровью и окружающему миру. Не принималась во внимание и способность пациентов к функционированию после лечения.

В современных медицинских учреждениях применяют инновационные методы лечения, а также реабилитации больных, получивших травму глаза. Уже на этапе госпитализации важно учитывать комплексную оценку здоровья пациента. Это необходимо для выявления хронических заболеваний, а также отслеживания динамики выздоровления и результативности реабилитационного периода.

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, повреждения глаз приводят к первичной инвалидности лишь в 16–17% случаев. При этом у огромного числа людей зрение снижается вследствие травм.

Стоит отметить, что низкие показатели получения инвалидности по зрению вследствие травмы глаза обусловлены наличием современного оборудования и разработанных методик лечения. Однако на исход реабилитации влияет множество факторов, в частности повреждение сосудистой оболочки, длительное необращение пациента в медицинское учреждения из-за инфицированного ранения.

Ранее оценка эффективности лечения основывалась исключительно на физиологических показателях: численном значении осложнений, лабораторных исследованиях и длительности реабилитации. При этом не учитывалось эмоциональное состояние пациентов. Между тем потеря зрения для человека является серьезной психологической травмой. Повышение уровня тревожности может усугубить течение патологии глаз.

Успех лечения и восстановительного периода должен основываться на аналитических данных, касающихся оценки качества жизни пациентов. Сделать это можно с помощью различных опросников и шкал, которые применяются как в России, так и за рубежом.

Опросники SF-36 и VFQ-25

Данный инструмент для проведения оценки качества жизни больных был разработан компанией RAND. Он включает 36 вопросов, относящихся к восьми шкалам, определяющим состояние человека:

• физическое функционирование;
• ролевое функционирование в отношении физического состояния;
• болевые ощущения;
• жизнеспособность;
• общие показатели состояния здоровья;
• социальная адаптация;
• ролевое функционирование на эмоциональном фоне;
• психические показатели состояния здоровья.

Опросник VFQ-25 был разработан NFI (National Eye Institute) для оценки состояния зрения. Данный инструмент состоит из 25 вопросов, формирующих 12 шкал:

• общее состояние здоровья;
• общие показатели зрения;
• боль глаз;
• зрительное функционирование вблизи;
• функции зрения вдали;
• функционирование в социуме;
• психическая оценка состояния здоровья;
• ролевые препятствия;
• зависимость;
• вождение автотранспорта;
• цветовое восприятие зрения;
• периферическое зрение.

Оба опросника предусматривают оценку пациентов по шкале от 0 до 100 баллов на каждый пункт. По данным показателям на основании обоих опросников определяют их общее значение – VFQ-25 Composite [2, 3, 6, 7].

Одним из показателей работы указанных инструментов стало исследование в Московской офтальмологической клинической больнице в 2010–2011 гг. По результатам опросов группы пациентов было выявлено, что на большую часть показателей травма глаза не влияла. Данные опросы проводились на второй день госпитализации, через три месяца и по истечении шести месяцев реабилитации [2, 3]. Однако исключением стала шкала болевых ощущений, где наиболее выраженное состояние наблюдалось у пациентов с проникающими ранениями. Нестабильность психического состояния также наблюдалась у пациентов данной группы.

С помощью данных опросников было установлено, что пациенты с травмами глаза в разные периоды адаптации сталкиваются с рядом проблем: психологическая нестабильность, снижение работоспособности, состояние тревоги за будущее. Качество жизни пациентов ухудшается, что требует особого подхода к реабилитации под строгим наблюдением специалистов: врачей, психологов, социальных работников [2, 3, 8].

EuroQol (EQ–5D)

Этот опросник рекомендуется MAPI. Он является общим, отражает качество жизни пациентов без привязки к тяжести патологии, нозологии и выбранному методу лечения. Опросник состоит:

из пяти компонентов, которые связывают с основными аспектами жизнедеятельности: двигательная активность, способность к самообслуживанию, ежедневная активность, болевые ощущения и дискомфорт, чувство беспокойства и депрессивные состояния. При этом каждое из состояний подразделяют на три степени проявления проблемы. На основании результатов ответов составляется профиль состояния здоровья EQ–5Q-profilе и определяется количественный показатель индекса здоровья EQ–5Q-utility;

визуальной аналоговой шкалы, которую называют термометром здоровья. Она поделена на 20 сантиметров. Располагается шкала вертикально с делениями от 0 до 100, где 0 – очень плохое состояние, 100 – отличное. Пациент отмечает на шкале свое состояние, присущее ему в данный момент. Эта часть опросника позволяет определить количественную оценку состояния здоровья в общем понимании.

Специальные опросники

Если с помощью указанных инструментов можно оценить общие критерии здоровья больных и направления их жизнедеятельности, то специальные опросники помогают установить параметры качества жизни или состояния больных конкретной группы.

В последние десятилетия специальные опросники создавались для различных областей медицины. В сфере офтальмологии за последние несколько лет их было предложено около двадцати. Некоторые из них не применялись из-за неразрешенных вопросов и сложностей с интерпретацией результатов.

Исследования по вычленению общих подходов к анализу качества жизни больных с различными видами патологий глаз вследствие травм проводятся в мире каждый год. Но ни одна из специализированных методик так и не получила одобрения института MAPI, предъявляющего строгие требования к подобным опросникам. Как следствие – специальные опросники не применяются в виде самостоятельного инструмента. Они рассматриваются исключительно как вспомогательный способ определения состояния пациентов. То есть опросники специального назначения в области офтальмологии используют только вместе с общими методиками [4].

ADVS

Опросник ADVS (Activities of Daily Vision Scale) разрабатывался в 1992–1996 гг. как способ оценки осознания нарушений зрения у больных катарактой, развившейся в том числе вследствие травмы [9]. ADVS состоит из 21 вопроса. Пациенты могут оценить свое состояние по пяти показателям в процентах:

• ночное зрение;
• зрение в дневное время;
• функции зрения вдаль;
• функционирование зрения вблизи;
• контрастное восприятие.

NEI–VFQ

Американский опросник NEI–VFQ (National Eye Institute Visual Function Questionnaire) создан компанией National Eye Institute в 1990-х гг. Основная задача данной разработки – полное описание разнообразия качественных и количественных преобразований в жизни пациента, вызванных нарушениями зрения вследствие полученных травм [2, 3]. Специальный опросник включает 51 вопрос. Ответы на них составляют 13 показателей с субъективной оценкой:

• общий фон здоровья;
• общее состояние зрения;
• боль в области глаз;
• зрительное функционирование вблизи и вдали;
• периферическое зрение;
• цветовое зрение;
• вождение автомобиля;
• адаптация в социуме;
• участие в общественной жизни;
• психическое здоровье наряду с изменившимися обстоятельствами, то есть потерей зрения;
• предполагаемые изменения в состоянии глаз и возобновление зрительных функций;
• ограничения в обычной повседневной деятельности;
• степень вовлечения окружающих в жизнь пациента после наступивших последствий.

По данным NEI–VFQ качество жизни оценивалось у больных с диагностированной дистрофией сетчатки глаза, диабетической ретинопатией, глаукомой и катарактой, вызванной различными патологиями, в частности травмами глаза. Однако у данного опросника есть существенный недостаток – чрезмерное число вопросов, ответы на которые требуют напряжения со стороны пациента. Позже данный опросник был переформатирован и представлен в двух укороченных версиях – 25 и 39 вопросов.

VF-14

Опросник VF (Visual Function) разработан для определения функциональных последствий лечения катаракты, включая посттравматическую, а также влияния хирургического вмешательства на ежедневную жизнь больного. Впоследствии опросник стали применять у больных с различными видами заболеваний, в том числе повреждениями роговицы и сетчатки глаза [2, 3, 8].

Опросник VF-14 включает 18 вопросов, касающихся 14 направлений повседневной жизнедеятельности человека:

• чтение мелкого шрифта;
• чтение стандартного шрифта;
• чтение книг, газет и журналов;
• опознавание других людей;
• степень определения указателей;
• определение дорожных знаков;
• занятие шитьем;
• заполнение квитанций;
• способность к настольным играм;
• возможность занятий спортом;
• приготовление пищи без посторонней помощи;
• просмотр телевизора;
• вождение автотранспорта в условиях нормальной освещенности;
• вождение транспорта в условиях пониженной видимости.

После ответов на представленные вопросы рассчитывался общий рейтинг, который и отражал состояние функций зрения больных. Данный опросник лаконичен, а вопросы в нем максимально просты и понятны. Удобство заполнения и разъяснение результатов VF-14 послужили основанием для создания ряда узкоспециализированных опросников в области офтальмологии.

Опросник О.Е. Лудченко и В.И. Лазаренко

Данный инструмент применялся в совокупности с опросником SF-36, где последний служил основной базой, а первый – специальным анкетированием. По результатам исследования, проведенного в Красноярской государственной медицинской академии, была написана работа «Оценка качества жизни у пациентов в процессе адаптации к монокулярному зрению после травмы глазного яблока» [4, 7]. Специалисты разработали индивидуальный опросник, отвечавший современным требованиям психометрии. За основу были взяты аналоги существующих опросников по исследованию и оценке качества жизни протезированных пациентов с анофтальмом и субатрофией глазного яблока, а также заболеваниями орбиты глаза.

Опросник включает 20 вопросов, которые составляют десять шкал:

• состояние зрения по индивидуальной оценке пациента;
• эмоциональное состояние;
• повседневная активность в бытовых условиях;
• ориентация вне дома;
• функционирование зрения вдаль;
• функционирование зрения вблизи;
• производственная деятельность;
• зависимость от помощи посторонних;
• социальная адаптация и активность;
• межличностные отношения.

В итоге максимальный порог с учетом разных шкал должен составлять 5–15 баллов, а итоговая оценка по уровню качества жизни – 100 (сумма всех баллов по каждой из шкал). Результаты в ходе исследования сравнивали с результатами пациентов, уже адаптированных к монокулярному зрению [5, 10, 11].

Заключение

Оценка качества жизни позволяет установить, как полученная травма отражается на лечении, реабилитационном периоде и, самое главное, адаптации пациента. Исследования с помощью опросников стали чаще использоваться в практике врачей-офтальмологов. В результате пациенты не только получают эффективное лечение, но и имеют возможность приспособиться к создавшимся условиям. Несмотря на то что до сих пор нет единого строго утвержденного опросника по оценке качества жизни после получения травмы глаза, в распоряжении специалистов имеется множество инструментов для комплексной оценки.

Глазные патологии, в том числе связанные с травмами, распространены во всем мире. Но способы лечения различны и зависят от конкретного медицинского учреждения и специалиста. Последние несколько лет наметилась тенденция к освоению хирургами новейших методик и техник. Главное – при оценке исхода лечения убедиться в целесообразности применения конкретного инструмента, который будет отражать предполагаемую конечную точку.

Под конечной точкой в доказательной медицине понимается характеристика патологии, с помощью которой оценивают клинический исход лечения. Не менее важно учитывать общность конечных точек, а также сравнивать результаты оценки исхода лечения с показателями, полученными другими исследователями, в том числе зарубежными.

При сравнении шкал и опросников невозможно судить о преобладании одних над другими. Безусловно, некоторые инструменты используют чаще в силу удобства их применения. Не стоит забывать, что дизайн опросника напрямую влияет на распределение конечных точек и определяет соотношение успешных, а также неуспешных исходов лечения.

При выборе опросника или шкалы прежде всего следует руководствоваться степенью достоверности и законностью применения конкретной версии в рамках определенной страны.

Требуется разработка и валидация шкалы прогнозирования исхода травмы глаза. В данный момент специалистами офтальмологического и научного отделов Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского разрабатывается мультикомплексная шкала прогноза травмы глаза. 

Исследование не имело спонсорской поддержки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.