Синдром избыточного бактериального роста: следствие или причина?

Синдром избыточного бактериального роста (СИБР) - это клинический синдромокомплекс, вызванный нарушением нормального баланса кишечной микробиоты в виде чрезмерной колонизации тонкой кишки (ТК) колиформами, преимущественно относящимися к грамотрицательным аэробам и анаэробам, которые в норме в основном присутствуют в толстой кишке. Эти микроорганизмы активно ферментируют углеводы с образованием большого количества газа. Клинически чрезмерное газообразование проявляется вздутием живота, нарушениями стула и может сопровождаться другими более серьезными симптомами вследствие нарушения кишечной проницаемости, воспаления и мальабсорбции питательных веществ, развивающихся на фоне патологического бактериального брожения в ТК. В Международной Классификации Болезней (МКБ-10) СИБР присвоен номер МКБ-10 – R19. 8. Полемика касательно роли СИБР в качестве следствия или причины в патогенезе многих хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта до сих пор не утихает. Однако неоспоримым остается факт, что СИБР влияет на течение и патогенетически связан со многими широко распространенными ЖК-заболеваниями - синдромом раздраженной кишки (СРК), воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК), жировой болезнью печени, циррозом, постгастрэктомическим синдромом, а также с такими системными метаболически ассоциированными болезнями, как диабет, ожирение, системный склероз.

В норме в тонкой кишке микробная колонизация значительно меньше, чем в толстой кишке. Причем микробный пейзаж проксимального отдела ТК количественно и качественно отличается от микробиоты дистального отдела ТК. Если в верхних отделах ТК обитают примерно 10² колониеобразующих единиц/мл (КОЕ/мл), то ближе к толстой кишке бактериальная колонизация достигает 10⁹ КОЕ/мл. Согласно консенсусному согласию международных обществ гастроэнтерологов, пороговый уровень бактериальной колонизации ТК, указывающий на СИБР, составляет 10³ и более колониеобразующих единиц (КОЕ) в 1 мл [1].

Патогенез

Нормальное состояние микробиома ТК, т.е. низкая бактериальная контаминация, обеспечивается несколькими механизмами. В поддержании нормального гомеостаза в ТК участвуют соляная кислота желудочного сока, панкреатические ферменты, желчные кислоты, присутствие которых в верхних отделах ЖКТ не позволяет выживать большей части микроорганизмов, поступающих из ротоглотки и верхних дыхательных путей. Важное значение имеет моторика ТК, ее пропульсивная функция, правильное функционирование баугиниевой заслонки, которая препятствует ретроградному забросу микрофлоры из толстой кишки, а также состояние иммунитета слизистой оболочки всего ЖКТ. Нарушение одного из выше перечисленных факторов может привести к СИБР. Например, контаминация преимущественно толстокишечными грамотрицательными микроорганизмами может развиться на фоне нарушенного кишечного клиренса и заброса содержимого толстой кишки в подвздошную кишку вследствие недостаточности баугиниевой заслонки [2]. Бактерии могут повреждать щеточную кайму энтероцитов, нарушать функцию мембранных ферментов – дисахаридаз, ослаблять эффект панкреатических ферментов и в конечном итоге ухудшать всасывание питательных веществ, витаминов и микроэлементов. Ферментация бактериями простых углеводов приводит к образование водорода, метана, короткоцепочечных жирных кислот, что сопровождается вздутием живота и послаблением стула. Деконъюгация желчных кислот под воздействием бактерий приводит к мальабсорбции жиров и жирорастворимых витаминов (К, D). Существенный вклад в патогенез СИБР вносят и продукты жизнедеятельности микрофлоры. Избыток литохолиевой кислоты в тонкой кишке проявляет ее токсичные свойства [3]; аммиак, D-лактат, поступая в системный кровоток, могут стимулировать выброс провоспалительных цитокинов [4], а микроорганизмы Candida albicans и Saccharomyces cerevisiae продуцируют эндогенный этанол [8].

Клиническая картина СИБР

Абсолютно патогномоничных для СИБР симптомов нет: объективные и субъективные симптомы являются следствием повышенного газообразования в ТК, мальабсорбции нутриентов, нарушения кишечной проницаемости, воспаления и, возможно, иммунной активации, которые развиваются на фоне чрезмерных бродильных процессов в тонкой кишке. Вздутие живота, чувство растяжения и боль в животе, диарея, запор - наиболее частые проявления этого синдрома, которые наблюдают примерно у 70% больных. Реже может отмечаться стеаторея, потеря массы тела, проявления железодефицитной анемии и другие последствия воспаления слизистой оболочки тонкой кишки (ТК) и дефицита витаминов D и B12. Симптомы СИБР часто «маскируется» за такими диагнозами, как СРК, функциональная диарея, функциональная диспепсия. У пациента с хроническим панкреатитом порой трудно определить, является ли диарея следствием экзокринной панкреатической недостаточности или сопутствующего СИБР. Так же, как и при болезни Крона, бывает трудно определить, является ли абдоминальная боль, вздутие живота и диарея следствием активного воспаления, мальабсорбции желчных кислот, послеоперационных стриктур или все эти симптомы - проявление СИБР.

Диагностика

В связи с отсутствием патогномоничных для СИБР симптомов, в постановке диагноза СИБР ключевую роль играют диагностические методы.

На сегодняшний день золотым стандартом диагностики СИБР остается культуральное исследование аспирата тонкой кишки. Недостатком метода является зависимость результатов посевов от места забора аспирата в ТК и его количества, соблюдения мер асептики при заборе материала и наличия лаборатории, обладающей особыми условиями для культивирования анаэробов. Американская гастроэнтерологическая ассоциация (AGA) рекомендует забирать аспират в ходе проведения эзофагогастродуоденоскопии из нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки (в количестве 3-5 мл). Такой метод сводит к минимуму перекрестную контаминацию материала бактериальным содержимым полости рта, пищевода и желудка. Пороговым значением, указывающим на СИБР, в РФ считают 10⁵ КОЕ/мл и выше. Однако, в ряде стран Северной Америки этот уровень сочли завышенным, и диагноз СИБР считают подтвержденным при обнаружении гораздо меньшего количества колониеобразующих единиц - ≥10³ КОЕ/мл [1].

В реальной клинической практике широкое распространение получили дыхательные газовые тесты (ДГТ). Их принцип основан на активной ферментации коротких углеводов кишечными бактериями с образованием водорода и метана, содержание которых может быть измерено на выдохе. При введении глюкозы или лактулозы per os, происходит их быстрая ферментация кишечными бактериями, 80% выделенного водорода всасывается в кровь, а 20% выводится с выдыхаемым воздухом. Чем больше бактерий в тонкой кишке, тем больше водорода продуцируется и, соответственно, выше показатели ДГТ.

По результатам систематического обзора Khoshini и соавт. [14], чувствительность лактулозного водородного теста в диагностике СИБР колеблется от 31 до 68%, а специфичность – от 44 до 100%, чувствительность глюкозного теста варьирует в пределах от 20 до 93%, а специфичность – от 30 до 86%.

СИБР, как и изменения состава кишечной микробиоты, может играть существенную, а иногда даже ключевую роль в патогенезе ряда заболеваний ЖКТ. С расширением знаний о микробиоме кишечника, были выявлены патогенетические связи СИБР с синдромом раздраженного кишечника (СРК), воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК), неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП) и рядом других заболеваний.

СИБР и СРК

Нарушение моторики при СРК может предрасполагать к развитию СИБР. Провоспалительные цитокины и медиаторы, выделяющиеся при СИБР, провоцируют развитие висцеральной гиперчувствительности и усиление моторики, которые являются ключевыми патогенетическими механизмами СРК. Результаты ряда исследований подтвердили избыточный бактериальный рост в тонком кишечнике у пациентов с СРК, в особенности у больных с постинфекционным СРК, который выделен в отдельную нозологическую единицу. В качестве диагностических критериев постинфекционного СРК, большинство клиницистов в анамнезе выявляют острую кишечную инфекцию, которая предшествовала дебюту заболевания и сопровождалась появлением симптомов СИБР. Частота СИБР в популяции пациентов с СРК может достигать 78% [1]. Результаты молекулярно-генетического тестирования (методом секвенирования гена 16S рибосомной РНК) когорты больных СРК показали сниженное микробное разнообразие в двенадцатиперстной кишке и выраженные сдвиги в количестве отдельных микроорганизмов в сравнении с данными контрольной группы: было выявлено увеличение колонизации Escherichia/Shigella (р = 0,005), Aeromonas и Pseudomonas с одновременным снижением «полезной микрофлоры» [6,7]. Возможными этиологическими факторами постинфекционного СРК могут быть хорошо известные возбудители кишечных инфекций - Campylobacter jejuni, Salmonella, Yersinia, а также смешанная микрофлора.

СИБР и НАЖБП

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП), которую клиницисты все чаще обозначают как метаболически ассоциированная жировая болезнь печени (МАЖБП), также относится к распространенной патологии, в многофакторном патогенезе которой СИБР играет весьма заметную роль. Кишечные микроорганизмы являются эндогенным источником этанола, который способствует развитию стеатоза [8]. Эндотоксины, продуцируемые бактериями, и фактор некроза опухоли (TNF-α) могут играть ощутимую роль в патогенезе НАЖБП. В ряде исследований на популяции пациентов с НАЖБП и НАСГ была доказана вегетативная дисрегуляция сердечно-сосудистой системы, проявлявшаяся в вариабельности систолического и диастолического АД, и других нарушениях. В исследовании D. Houghton et al. стадия фиброза отрицательно коррелировала с ударным объемом, а стеатоз печени - с уровнем TNF-α (p ≤0,05) [9]. У больных с прогрессирующим фиброзом печени (NFS >0,676) вариабельность сердечного ритма была статистически значимо выше в сравнении с пациентами с непрогрессирующим фиброзом (NFS ˂ -1,455). Эти результаты могут указывать на дисрегуляцию не только сократительной функции миокарда, но и моторно-пропульсивной функции ЖКТ, которая может привести к задержке большого количеств микроорганизмов в ТК и явиться основой развития СИБР [10].

Принципы лечения СИБР

Лечение СИБР включает антибактериальную терапию с последующим применением пробиотиков с целью оздоровления микробиотического пейзажа. Одновременно должны быть приняты меры по устранению основной причины заболевания и его симптомов. Строгое соблюдение диеты также дает положительный эффект.

Одним из наиболее эффективных антибактериальных препаратов при СИБР является селективный невсасывающийся кишечный антибиотик рифаксимин. Хорошей альтернативой может быть применение доступного широкоспектрального сульфаниламидного препарата ко-тримоксазола (Сульфаметоксазол+ Триметоприм), а также некоторые другие антибактериальные средства.

Для восстановления микрофлоры в тонкой кишке применяют пробиотики. Пробиотические препараты эффективны у больных постинфекционным СРК с преобладанием диареи, при котором СИБР выявляют у 78%, [1].

Полученные данные недавно проведенного проспективного сравнительного исследования четырехкомпонентного пробиотического препарата (Saccharomyces boulardii + Bifidobacterium lactis + Lactobacillus acidophilus + Lactobacillus plantarum) продемонстрировали лучшие результаты у больных СРК в сочетании с СИБР. Через 30 дней терапии в группе «СРК + СИБР» общий балл СРК снизился на 71,3%, а в группе «СРК без СИБР» - только на 10,6% (p˂0,017). Эффективность пробиотика была выше у больных с высоким содержанием провоспалительных цитокинов в дуоденальной жидкости [11].