Современные тенденции в лечении острого инфаркта миокарда

Рис. 1. Уровень ферментов в крови у изученных групп больных ОИМ с подъемом сегмента ST

Таблица1. Осложнения при проведении догоспитального тромболизиса (ТЛ)

Рис. 2. Тактика реваскуляризационной терапии у больных ОИМ с подъемом сегмента ST (первые 6 часов от начала заболевания)

Благодаря консолидированным действиям специалистов в муниципальных, федеральных, ведомственных и коммерческих медучреждениях столицы в год из необходимых 17 250 процедур стентирования выполняется 16 451 (95,4% от существующей потребности), т. е. при обращении в медучреждение данный вид помощи получают у нас практически все нуждающиеся в ней пациенты.

Что касается АКШ, то здесь ситуация у нас несколько хуже. В год из необходимых 8 050 операций выполняется 5 440 (67,6% от существующей потребности).

В Москве на 2013 г. проживало 11 514 330 человек. Потребность больных в стентировании и АКШ мы рассчитали следующим образом: примерно 700 операций прямой реваскуляризации миокарда и 1 500 ангиопластик на 1 млн населения (в США этот показатель доходит до 3 тыс.). Реальное обеспечение этими видами вмешательств у нас приближается к европейским показателям.

Как обстоят дела с реперфузионной терапией у больных с острым инфарктом миокарда (ОИМ)?

В 2012 г. в Москве было зарегистрировано 23 280 случаев ОИМ. Имеются в виду все инфаркты, в т. ч. с подъемом сегмента ST (ОИМST). Умерли 4 232 (18,1%) пациента. Ангиопластика выполнена 3 314 (14,2%), а догоспитальный тромболизис проведен 1 360 (5,9%) больным.

Принципы лечения ОИМ изложены в переведенных на русский языкрекомендациях Американского колледжа кардиологов (American College of Cardiology, ФСС) и Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology, ESC). Но в условиях мегаполиса, такого как Москва, нам приходится, используя свои подходы и возможности, учитывать определенные обстоятельства и несколько менять тактику оказания медицинской помощи, в том числе и относительно эндоваскулярных процедур (ЭВП).

Мы нередко сталкиваемся с тем, что больной с ОИМ поступает в стационар минимум через 1,5–2 часа после обращения в службу «03», а иногда и значительно позже. Немало времени также бывает упущено и потому, что пациент или его окружающие не сразу вызывают скорую помощь. Так как в Москве путь больного от дома до больницы очень долгий, то необходимо обеспечить больному с ОИМ проведение системного тромболизиса (ТЛ) на догоспитальном этапе.

Представлю также данные по количеству больных с ОИМ, пролеченных (в т. ч. с использованием высоких технологий) в НПЦ интервенционной кардиоангиологии (Москва).

Нами оказана помощь 111 599 пациентам с ОИМ (летальность 3,1%). 8 897 человек прошли коронароангиографическое исследование (КАГ), 7 270 больным проведена эндоваскулярная реперфузионная терапия (ЭВП). 4 960 пациентам помощь была оказана в первые 6 часов (летальность составила менее 1%). Такая обширная практика позволяет нам давать собственные рекомендации коллегам – интервенционным кардиологам.

Лечение ОИМ – это комплексный, многокомпонентный процесс, включающий в себя комбинированную медикаментозную терапию, реперфузию миокарда, физическую и психическую реабилитацию, вторичную профилактику. Поэтому нам необходимо выработать единую тактику ведения этих больных. К сожалению, пока в нашей стране таковая отсутствует. И некоторые консервативные кардиологи сомневаются в крайней необходимости ранней реперфузионной терапии ургентных больных ОИМ. Чтобы досконально изучить этот вопрос, мы организовали собственное исследование, которое позволило нам дать сравнительную оценку госпитального течения и дальнейшего прогноза при

Q-образующем ОИМ.

Первую группу составили больные, которым в первые 6 часов была выполнена эндоваскулярная реперфузия миокарда (n=529), а вторую – больные, получавшие только консервативную (медикаментозную) терапию (n=335). В остальном тактика лечения этих двух групп больных существенно не отличалась.

Причинами невозможности выполнения диагностических и лечебных эндоваскулярных процедур служили:

• непереносимость препаратов, содержащих йод;
• отказ больных от ЭВП (не знает об этих методах лечения, другие мотивы);
• поступление в стационар в срок более чем через 6 часов от начала заболевания;
• отсутствие в клинике дежурной ангиографической бригады специалистов (отпускной период, праздники), неисправность ангиографического аппарата.

Результаты лечения на госпитальном этапе в изученных группах были следующими: по всем показателям, которые можно считать критериями оценки лечебного процесса, состояние больных, получивших эндоваскулярную терапию, отличалось в лучшую сторону. Так, рецидивы ОИМ (нефатальные) у них были достоверно реже, меньше выражена сердечная недостаточность, значительно ниже была летальность.

Возможные пути дальнейшего улучшения результатов реперфузионной терапии при Q-образующем ОИМ: первый – сокращение времени, прошедшего от возникновения ангинозного статуса до восстановления кровотока в инфаркт-ответственной артерии (ИОА) при помощи проведения ТЛ на догоспитальном этапе, а также диагностических и лечебных ЭВП; второй – борьба с реперфузионным повреждением миокарда в области критической ишемии (применение цитопротекторов). Ведь мы знаем, что реперфузионная терапия, которая в целом приносит хорошие результаты, в то же время имеет побочное явление – реперфузионное повреждение миокарда. Мы применяем метаболические кардиоцитопротекторы (вводим их внутрикоронарно), тем самым стараясь максимально ограничить зону этого повреждения.

Что дает нам сочетание догоспитального ТЛ и ЭВП? На эту старую проблему существует новый взгляд. Некоторые кардиологи, возможно, подзабыли, что системный ТЛ, проводимый на догоспитальном этапе, позволяет достичь наиболее ранней реперфузии миокарда. Он должен проводиться у постели больного в ближайшие минуты, как только бригада скорой помощи приехала к больному. На сегодняшний день это наиболее быстрый метод восстановления коронарного кровоснабжения.

Ургентная селективная КАГ и ЭВП, в свою очередь, позволяют:

• оценить состояние коронарного русла и верифицировать результаты догоспитального ТЛ;
• восстановить кровоток в ИОА в случае неэффективности догоспитального ТЛ;

устранить остаточный стеноз в ИОА (в случае успешного догоспитального ТЛ и при наличии значительного «резидуального» стеноза), а также по показаниям – и в других коронарных артериях (это самый дискутабельный вопрос).

Сопоставление данных селективной КАГ и электрокардиографии у больных ОИМ с подъемом сегмента ST (ОИМ-ST) относительно эффекта ТЛ и состояния ИОА показало, что в 17,1% случаев мы имеем ложноположительный результат оценки ЭКГ (исследование как будто бы показывает, что сосуд закрыт после ТЛ, а на самом деле он открыт). К сожалению, в 36,9% случаев бывает и наоборот (ложноотрицательный результат оценки ЭКГ): на самом деле сосуд закрыт, а ЭКГ показывала обратное.

Следовательно, независимо от того, выполнен системный ТЛ или нет и каковы его клинические результаты, если есть такая возможность, обязательно надо проводить ургентную КАГ. В случае неэффективности догоспитального ТЛ это дает нам возможность восстановить кровоток в ИОА. Таким образом, мы обязательно должны сочетать ТЛ и ЭВП.

Приведу данные о догоспитальном ТЛ у больных с ОИМ в НПЦИК. С 2001 г. догоспитальный ТЛ у нас получили 1 748 больных ОИМ с подъемом сегмента ST. Из них у 1 494 (85,5%) на госпитальном этапе лечения были выполнены селективная КАГ и левая вентрикулография: у 1 169 (79,2%) пациентов – ургентная ангиопластика ИОА (у 173 (11,6%) пациентов – она же в более поздние сроки). В основном это те больные, у которых ТЛ был успешным, и сужение сосудов – некритическим.

Время, прошедшее от начала ангинозного приступа до выполнения системного ТЛ, составило в среднем 114,8±25,8 минуты. Это говорит о том, что больной либо поздно вызвал скорую, либо бригада не смогла вовремя доехать из-за затрудненного движения на дорогах столицы. Такое долгое время – серьезный показатель. Клиницисты и работники службы скорой помощи должны делать все, чтобы данный показатель снизился до 30–40 минут. В этом случае догоспитальный ТЛ будет более эффективным. Осложнений при догоспитальном ТЛ мы получили немного (табл. 1).

Имеется достоверная зависимость между тем, открылся сосуд или нет, и временем, когда начата тромботическая терапия. Если прошло менее 90 минут от начала заболевания, то эффективность ТЛ будет составлять 70–80%, если более 90 минут, то 50–60%. От времени выполнения ТЛ и эффективности процедуры во многом зависит функциональная способность левого желудочка у больных ОИМ.

Много полезных данных, характеризующих обширность поражения миокарда при ОИМ, дает исследование уровня ферментов крови пациента (рис. 1).

Всем нашим пациентам в течение 90 минут от поступления в клинику выполняли успешную ангиопластику ИОА. Непосредственно после достижения реканализации ИОА и перед ангиопластикой посредством микрокатетера мы вводили внутрикоронарно 2 г фосфокреатина или 200 мг мексикора, разведенного в 100 мл физиологического раствора (с объемной скоростью 1,4 мл/сек). Исходно (через 12 и 24 часа) выполнялся анализ крови на маркеры повреждения кардиомиоцитов (тропонин I, миоглобин). Осуществлялось динамическое наблюдение за клиническим состоянием пациента и функцией левого желудочка. На 10-е сутки проводилась контрольная левая вентрикулография. Оценивались клиниконгиографические средне-отдаленные результаты. Борьба с реперфузионным повреждением миокарда после восстановления кровотока в ИОА осуществлялась посредством применения цитопротекторов. Раннее внутрикоронарное их введение благотворно влияет на клиническое течение и функцию миокарда в ближайшем и отдаленном периодах, по всей вероятности, за счет кардиопротективных свойств, предотвращающих гибель части ишемизированного миокарда.

Выводы

Таким образом, представлю основные положения тактики лечения больных ОИМ с подъемом сегмента ST, используемой в Москве и НПЦИК.

Всем больным с ОИМ и подъемом сегмента ST (ОИМ-ST) необходимо выполнять догоспитальный системный ТЛ (за исключением тех, у кого имеются противопоказания к выполнению этой процедуры, или тех, кто находится в шаговой доступности от больницы с 24-часовой ангиографией).

Доставка пациентов должна осуществляться в первую очередь в те стационары, которые имеют возможность выполнения ургентной или плановой КАГ и других ЭВП.

Показано выполнение всем пациентам с ОИМ с подъемом сегмента ST, доставленным в стационар в первые 6 часов от начала заболевания, селективной КАГ и лечебных ЭВП (при показаниях).

Тактика реваскуляризационной терапии у больных ОИМ с подъемом сегмента ST в первые 6 часов от начала заболевания представлена в виде алгоритма (рис. 2).

В соответствии с принятой в НПЦИК тактикой ангиопластика непосредственно после успешного тромболизиса выполняется практически во всех случаях. Исключение составляют случаи, когда:

• резидуальный стеноз ИОА не превышает 50%;
• имеется множественное поражение коронарных артерий с показанием к хирургическому лечению;
• имеется ангиографическая картина массивного неокклюзирующего тромбоза ИОА (в случаях, когда дежурная бригада не готова провести тромбэкстракцию);
• больной поступает в более поздние, нежели 6 часов, сроки от начала заболевания (при отсутствии ангинозных болей).