Тактика ведения пациенток со смешанным недержанием мочи

Введение

Недержание мочи в настоящее время остается одной из актуальных проблем урогинекологии. B. Monz и соавт., изучив данные эпидемиологических европейских исследований, сообщили, что недержание мочи отмечают 21,5% женщин в возрасте от 30 до 60 лет и 44% в возрасте старше 60 лет [1].

Международным обществом по проблемам недержания мочи (International Continence Society) данное заболевание определяется как «непроизвольное выделение мочи, являющееся социальной или гигиенической проблемой при наличии объективных проявлений неконтролируемого мочеиспускания» [1]. На сегодняшний день выделяют три основные формы заболевания: стрессовое, ургентное (императивное) и смешанное недержание мочи.

Стрессовое недержание мочи характеризуется непроизвольными потерями мочи, связанными с превышением внутрипузырного давления над максимальным уретральным в отсутствие сокращений детрузора, то есть при физической нагрузке: кашле, чихании, смехе. Для ургентного недержания мочи типично наличие императивных позывов к мочеиспусканию и связанных с ними непроизвольных потерь мочи [2, 3].

Наиболее трудное для диагностики и лечения смешанное недержание мочи встречается примерно у 34% женщин в возрасте от 30 до 70 лет, причем частота заболевания увеличивается с возрастом [4, 5]. При смешанном недержании мочи в различных сочетаниях и с различной степенью выраженности наблюдаются симптомы стрессового и ургентного недержания мочи (рисунок) [6].

Наиболее значимыми факторами риска развития смешанного недержания мочи у женщин разные авторы называют беременность и роды (особенно травматичные), наследственность (признаки дисплазии соединительной ткани), различную неврологическую патологию (ишемию головного мозга, инсульт, рассеянный склероз, паркинсонизм, травмы, опухоли, кисты головного и спинного мозга), хронические циститы, уретриты, различные гинекологические и эндоуретральные операции в анамнезе, эстрогенную недостаточность, сахарный диабет, ожирение [7–10].

Основной метод диагностики недержания мочи – комплексное уродинамическое исследование, которое при помощи ряда тестов позволяет определить нарушения функций мочевого пузыря, сфинктерной системы и мочевыводящих путей и выбрать метод лечения [11]. Уродинамическими критериями для смешанной формы недержания мочи являются:

• повышение чувствительности уротелия;
• некоординированные колебания детрузорного давления (более 10–15 см вод. ст.);
• снижение функционального и максимального цистометрического объема мочевого пузыря;
• снижение показателей максимального внутриуретрального давления на 30% и более.

В настоящее время развитие компьютерных технологий предоставляет новые возможности в ультразвуковом исследовании нижних мочевых путей. Одним из перспективных направлений является трехмерная эхография. При трехмерной реконструкции оцениваются объем, толщина стенок в разных отделах мочевого пузыря, состояние слизистой оболочки мочеполового тракта, состояние внутреннего сфинктера уретры, наличие или отсутствие гипермобильности уретры, а также определяется кровоток в области шейки мочевого пузыря и уретры [12].

Среди методов лечения смешанного недержания мочи выделяют:

1) консервативную терапию, направленную на устранение императивных нарушений мочеиспускания:

• медикаментозное лечение;
• тренировка мышц тазового дна с помощью метода биологической обратной связи;
• физиолечение (электрическая стимуляция мышц тазового дна с помощью ректальных, влагалищных, уретральных датчиков) [3, 13];

2) коррекцию стрессового недержания мочи с помощью хирургического вмешательства.

Большое значение в лечении императивных нарушений мочеиспускания имеет выбор селективного модулятора негормональных рецепторов мочеполового тракта, который необходимо делать на основании результатов комплексного уродинамического исследования. Для лечения данной патологии используются антагонисты мускариновых рецепторов и альфа-адреноблокаторы. Антагонисты мускариновых рецепторов (оксибутинина хлорид, толтеродин, троспия хлорид, солифенацин) снижают тонус гладкой мускулатуры мочевого пузыря (детрузора) как за счет антихолинергического эффекта, так и вследствие прямого миотропного антиспастического влияния [14]. Блокада альфа-1-адренорецепторов сопровождается стереотипной реакцией детрузора, которая выражается в его расслаблении в фазу наполнения, увеличении резервуарной функции мочевого пузыря. Кроме того, препараты этой группы улучшают кровоснабжение органов малого таза, воздействуя на патогенетическую цепь, связанную с развитием ишемии мочевого пузыря, в самом начале – на уровне адренорецепторов [15].

Для хирургической коррекции стрессового недержания мочи применяются различные методики. Выбор того или иного метода должен осуществляться с учетом типа и степени тяжести недержания мочи при напряжении, а также с учетом наличия и степени цистоцеле [16]. Наиболее распространены при I и II типах стрессового недержания мочи различные варианты уретроцистоцервикопексий; при III типе показано парауретральное введение объемообразующих средств (при легкой, среднетяжелой форме стресс-инконтиненции), слинговые операции (при тяжелой форме заболевания) [2, 16]. Современные подвешивающие операции, по данным разных авторов, эффективны в 70–80% случаев, слинговые операции – несколько чаще (80–90%) [17, 18].

Вопрос этапности в лечении больных со смешанной инконтиненцией по-прежнему вызывает много споров. Некоторые авторы считают обоснованным оперативное лечение недержания мочи при напряжении при наличии гиперактивности детрузора [19]. Однако по мнению других исследователей и на наш взгляд, хирургическая коррекция недержания мочи при напряжении противопоказана при императивных нарушениях мочеиспускания, поскольку после проведения антистрессовых операций возможно усугубление императивных нарушений мочеиспускания и переход их в более тяжелую форму [20, 21].

Цель исследования

Оптимизировать тактику ведения пациенток со смешанной формой недержания мочи.

Материал и методы исследования

За период с 2006 по 2012 г. в отделении гинекологической эндокринологии Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова пролечено 220 пациенток со смешанной формой недержания мочи в возрасте от 36 до 68 лет (средний возраст 52 года). Женщины были разделены на две группы. Первая группа (n = 120) получала лечение по двухэтапной системе: консервативная терапия императивного недержания мочи в течение одного – трех месяцев, затем антистрессовая операция. Комбинированное лечение включало медикаментозную терапию (заместительная гормональная терапия по показаниям, солифенацин в дозе 5–10 мг/сут), тренировку мышц тазового дна с помощью метода биологической обратной связи. Во второй группе (n = 100) антистрессовая операция проводилась без предварительной коррекции императивных нарушений мочеиспускания.

Антистрессовая операция пациенткам первой группы выполнялась при достижении суточного ритма мочеиспусканий шесть – восемь раз в сутки, а также при отсутствии у них по данным уродинамических исследований некоординированных колебаний детрузорного давления (более 15 см вод. ст.) и при увеличении физиологического и максимального цистометрического объема мочевого пузыря.

Перед началом лечения все пациентки прошли анкетирование, комплексное уродинамическое исследование, а также ультразвуковое исследование с применением трехмерной реконструкции изображения. По результатам уродинамического исследования определялось снижение функционального и максимального цистометрического объема, а у 57,4% женщин в обеих группах отмечались признаки нестабильности детрузора, у остальных – подпороговые колебания детрузорного давления. Кроме того, у всех пациенток отмечались уродинамические признаки стрессового недержания мочи разной степени выраженности. По данным трехмерной эхографии у 87,2% были снижены объемные показатели парауретрального кровотока, что свидетельствовало о нарушении трофических процессов в этой области.

В качестве антистрессовых хирургических вмешательств у 76 пациенток первой группы и 54 пациенток второй группы применялись слинговые операции (TVT, TVT-O при тяжелой форме стрессового недержания мочи), а 44 пациенткам первой группы и 46 пациенткам второй группы с легкой и среднетяжелой формой стресс-инконтиненции было выполнено парауретральное введение объемообразующих средств.

Результаты исследования

В послеоперационном периоде у 10 (8,3%) женщин первой группы отмечались императивные нарушения, которые быстро купировались назначением М-холинолитиков в течение одного – трех месяцев. Во второй группе у 53% женщин императивные нарушения мочеиспускания сохранились в той же степени, что и до оперативного лечения. У 45% женщин второй группы состояние ухудшилось: участились симптомы мочеиспускания, жалобы на императивное недержание мочи возникли у больных, до хирургического вмешательства не имевших данного симптома. Это потребовало применения М-холинолитиков, в некоторых случаях в сочетании с альфа-адреноблокаторами, в течение длительного времени (до шести – восьми месяцев) и повторных курсов тренировки мышц тазового дна с помощью метода обратной биологической связи, физиолечения. Однако у 7% женщин второй группы указанные методы оказались недостаточно эффективными и симптомы ургентности сохранились.

Заключение

Смешанное недержание мочи на сегодняшний день остается самым трудоемким для диагностики и лечения. Учитывая данные многочисленных исследований и накопленный нами опыт, полагаем, что соблюдение этапности в лечении больных со смешанной формой недержания мочи является необходимым. Первый этап – консервативная терапия, направленная на купирование ургентных симптомов, второй этап – антистрессовая операция с последующей консервативной терапией. Это позволит предотвратить нарастание симптомов ургентности в послеоперационном периоде у женщин со смешанной формой недержания мочи и достичь полного клинического эффекта.