Актуальные вопросы диагностики и лечения бессимптомной бактериурии и острых циститов у беременных

Распространенность бессимптомной бактериурии и симптоматических инфекций мочевых путей у беременных выше, чем у небеременных. Установлено, что в основе повышенного риска развития мочевых инфекций при беременности лежат нормальные физиологические процессы, в частности изменение гормонального статуса, относительно иммуносупрессивное состояние и изменение уродинамики верхних и нижних мочевых путей по мере увеличения матки в размерах. Поскольку инфекции мочевых путей сопряжены с повышенным риском преэклампсии, преждевременных родов, внутриутробной задержки развития плода и могут стать показанием для проведения кесарева сечения [1], своевременные диагностика и лечение данной группы заболеваний имеют особое значение. Сложности подбора антибиотикотерапии отчасти обусловлены суженным спектром препаратов, допустимых к использованию у беременных. В частности, при беременности запрещено применение фторхинолонов – самых часто назначаемых препаратов при урологических инфекциях. Вместе с тем к ряду разрешенных препаратов (например, полусинтетическим пенициллинам) в настоящее время слишком высок уровень резистентности уропатогенов.

Наиболее распространенными мочевыми инфекциями у беременных являются бессимптомная бактериурия и острый цистит. Результаты современных исследований свидетельствуют о нецелесообразности лечения бессимптомной бактериурии у подавляющего большинства пациентов, включая пожилых людей, диабетиков и спинальных больных, поскольку это не уменьшает риск возникновения симптоматических инфекций и не улучшает исходы заболевания [2]. Исключением в данном контексте являются беременные, у которых терапия бессимптомной бактериурии проводится обязательно. Это связано с тем, что без лечения риск развития пиелонефрита очень высок и составляет 20–40% [3].

Именно высокая вероятность развития острого пиелонефрита определяет важность своевременной диагностики бессимптомной бактериурии у беременных. Хотя наибольшая заболеваемость острым пиелонефритом приходится на вторую половину беременности, скрининг на бессимптомную бактериурию необходимо проводить в первом триместре [4]. Периоды между посевами мочи международными клиническими рекомендациями не определены. Однако у пациенток, имеющих в анамнезе рецидивирующие мочевые инфекции или/и осложняющие факторы (например, мочекаменную болезнь, сахарный диабет, обструктивные заболевания мочевых путей), по нашему мнению, целесообразно выполнять посев средней порции мочи каждые четыре – шесть недель беременности.

Микробиологическим диагностическим критерием бактериурии у беременных является выявление в двух последовательно собранных пробах средней порции мочи ≥ 10⁵ КОЕ уропатогенов одного вида или выявление ≥ 10⁵ КОЕ уропатогенов в одной пробе, собранной путем катетеризации [3]. Следует отметить: если в двух последовательно собранных пробах мочи выявляются разные микроорганизмы, диагноз бактериурии не может считаться установленным даже при получении значимых титров микроорганизмов. Обычно подобные результаты связаны с погрешностью сбора (контаминацией) пробы или с лабораторной ошибкой. Подчеркнем также, что бессимптомная бактериурия может иметь место при нормальном анализе мочи и, наоборот, отсутствовать при выраженной лейкоцитурии. В этой связи общий анализ средней порции мочи не должен интерпретироваться в контексте диагностики бактериурии – данный диагноз устанавливается только на основании соответствующим образом выполненных посевов мочи.

Микробиологическим диагностическим критерием при остром цистите у беременных считается определение ≥ 10³ КОЕ уропатогенов в средней порции мочи или в пробе, полученной путем катетеризации, при условии наличия клинических проявлений заболевания. В отличие от цистита у небеременных женщин, у беременных культуральное исследование мочи обязательно во всех случаях. Обязательной частью обследования при подозрении на острый цистит также является общий анализ средней порции мочи.

Основными возбудителями инфекций мочевых путей беременных (как и у небеременных женщин) являются представители кишечной группы микроорганизмов: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae и др. Так, в исследовании S. Celen и соавт. (2011) у 171 беременной с бессимптомной бактериурией чаще всего высеивались Escherichia coli (76,6%) и Klebsiella pneumoniae (14,6%) [5]. Сходный профиль возбудителей имеет место и при симптоматических мочевых инфекциях (циститах и пиелонефритах) беременных [6].

Предлагаемые клиническими рекомендациями Европейской ассоциации урологов схемы антибактериальной терапии бессимптомной бактериурии и остром цистите у беременных в первую очередь подразумевают высокую безопасность применяемых средств при достаточной их эффективности:

• нитрофурантоин (макрокристаллы) 100 мг два раза в сутки в течение трех – пяти дней (избегать при недостаточности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы);
• амоксициллин 500 мг три раза в сутки в течение трех – пяти дней (высокая/растущая резистентность уропатогенов);
• ко-амоксициллин/клавуланат 500 мг два раза в сутки в течение трех – пяти дней;
• цефалексин 500 мг три раза в сутки в течение трех – пяти дней (высокая/растущая резистентность уропатогенов);
• триметоприм два раза в сутки в течение трех – пяти дней (избегать в первом и третьем триместрах);
• фосфомицин 3 г однократно.

К сожалению, выбор препаратов для лечения мочевых инфекций при беременности в нашей стране ограничен. Так, препаратов макрокристаллов нитрофурантоина в России нет. Помимо того, как указывалось выше, нитрофураны противопоказаны при недостаточности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Устойчивость современных возбудителей неосложненных мочевых инфекций к амоксициллину высока и составляет от 30 до 70%. Уровень резистентности уропатогенов к препаратам триметоприма и цефалексину в свою очередь выше допустимого для эмпирической антибиотикотерапии (10–20%).

Фактически для лечения бессимптомной бактериурии и острого цистита беременных в нашем арсенале имеются только ингибиторозащищенные аминопенициллины (амоксициллина клавуланат), цефалоспорины третьего поколения и фосфомицин.

О сходной эффективности этих препаратов свидетельствует ряд достаточно крупных исследований. Так, O. Bayrak и соавт. в 2007 г. [7] показали клиническую эффективность разового приема фосфомицина (93,2%) при остром цистите и бессимптомной бактериурии во втором триместре беременности (n = 84). Это статистически значимо не отличалось от эффективности пятидневного курса цефуроксима (95%). Сходные данные были получены в метаанализе 2010 г. [8] при сравнении лечения бессимптомной бактериурии беременных (n = 1140) одной дозой фосфомицина и пятидневного курса цефуроксима и в другом исследовании 2011 г. при лечении острого цистита у беременных (n = 324). В упомянутом исследовании T.A. Usta и соавт. [9] установили, что разовый прием фосфомицина не уступает по эффективности пятидневному курсу амоксициллина клавуланата. Более того, в исследовании А. Estebanez и соавт. 2009 г. [10] при бессимптомной бактериурии у беременных (n = 109) одна доза фосфомицина не уступала по эффективности семидневному курсу амоксициллина клавуланата при меньшей частоте реинфекций. Авторы приведенных исследований заключают, что разовая схема приема фосфомицина при инфекциях нижних мочевых путей у беременных является предпочтительной в связи с простотой использования, лучшей комплаентностью, а также эффективностью и безопасностью, не уступающих таковым других препаратов.

В повседневной практике лечения бессимптомной бактериурии и острых циститов беременных мы придерживаемся сходной стратегии, назначая фосфомицин в качестве препарата первой линии и резервируя цефалоспорины и амоксициллина клавуланат для пациенток с острым пиелонефритом, рецидивирующими или осложненными формами циститов.

Через одну-две недели после курса антибиотикотерапии, в соответствии с клиническими рекомендациями Европейской ассоциации урологов, целесообразно проведение посева средней порции мочи с целью контроля излеченности.

Таким образом, своевременная диагностика и адекватное лечение бессимптомных и симптоматических мочевых инфекций у беременных являются важной и актуальной задачей в повседневной клинической практике. Для антибиотикотерапии бессимптомной бактериурии и циститов у беременных в нашей стране целесообразно использовать фосфомицин, пероральные цефалоспорины третьего поколения или амоксициллина клавуланат. По сочетанию эффективности, безопасности, удобства применения и комплаентности терапия фосфомицином имеет ряд преимуществ в сравнении с препаратами других групп. В этой связи фосфомицин может считаться препаратом первой линии лечения рассматриваемых форм инфекции мочевых путей у беременных.