Алгоритм диагностики соматосенсорного компонента тиннитуса

Рис. 1. Пациент самостоятельно выполняет движения челюсти вправо и влево, выдвигает ее вперед и назад, максимально стискивает зубные ряды, предельно открывает рот

Рис. 2. Обследуемый выполняет движения глазами в виде буквы Н. Затем врач просит его сильно зажмуриться (плотно закрыть глаза)

Рис. 3. Врач выполняет давление умеренной интенсивности на область скулы и виска с двух сторон, затылочную, лобную, теменную и подбородочные области. Пациент оказывает сопротивление проводимым манипуляциям

Рис. 4. Врач пальпирует височные, собственно жевательные, латеральные и медиальные крыловидные мышцы и мягкие ткани в области височно-нижнечелюстного сустава с двух сторон

Рис. 5. Врач проводит пальпацию остистых отростков шейных позвонков, грудино-ключично-сосцевидных, лестничных, трапециевидных, подзатылочных мышц с двух сторон. Пациент самостоятельно выполняет тест мышц-разгибателей шейного отдела позвоночника

Рис. 6. Обследуемый выполняет движения в шейном отделе позвоночника: наклон вперед, назад, к правому и левому плечу и поворот в правую и левую стороны

Введение

Соматосенсорный тиннитус (СТ) – это субъективный шум в ушах, на который влияет шейная и/или височно-нижнечелюстная соматосенсорная система. Эксперты по тиннитусу сходятся во мнении, что у большинства пациентов шум в ушах полиэтиологичен [1].

Распространенность СТ составляет 12–43% среди пациентов с субъективным шумом в ушах [2]. Такой широкий диапазон обусловлен отсутствием одно­значных клинических тестов и единых критериев диагностики.

В 2018 г. в Германии был согласован набор из 16 диагностических критериев СТ. Наличие каждого из них свидетельствует о соматическом влиянии шума в ушах, однако только одного признака недостаточно для постановки диагноза СТ [3].

Дальнейшие исследования показали, что большинство критериев высокоспецифичны, но их чувствительность достаточно низка. То есть возможен риск ложного исключения диагноза СТ, а значит, отсутствие потенциально эффективной терапии шума в ушах.

В 2022 г. была предложена модель для быстрого скрининга соматосенсорного шума. Ее точность – 82,2%, чувствительность – 82,5%, специфичность – 79%. Для скрининга основными критериями выбраны следующие: шум в ушах и боль в шее/челюсти усиливаются/уменьшаются одновременно, напряжение субокципитальных мышц, бруксизм [4].

Общими факторами риска для любого подтипа шума в ушах являются пожилой возраст и проблемы со слухом. Тем не менее данные британского когортного исследования показывают, что соматический шум в ушах чаще встречается у молодых людей и не связан с потерей слуха. Гиперакузия, тревога, депрессия и чрезмерный стресс чаще отмечаются в группе СТ [5].

Вопросы этиопатогенеза, принципов лечения и клинические примеры СТ были рассмотрены нами ранее [6].

Клиническая диагностика

Как уже отмечалось, шум в ушах имеет многофакторное происхождение. Поэтому обследование пациента должно начинаться с тщательного сбора анамнеза. Необходимо уточнить, имело ли место субъективное изменение слуха, а также узнать о сопутствующих заболеваниях и регулярно принимаемых лекарственных средствах [7]. Для диагностики СТ важно иметь информацию о травмах области головы и шеи (в том числе хлыстовой), возможных афизиологичных привычках полости рта (кусание ногтей и губ, чрезмерное жевание жевательной резинки, дневной или ночной бруксизм), эпизодах боли или дискомфорта в области головы или шеи. Следует узнать, кем пациент работает и как предпочитает проводить свободное время (для исключения длительного нахождения в нефизиологичной позе), а также проводились ли длительные манипуляции в височно-нижнечелюстной области или шейном отделе позвоночника.

Для корректного определения психоэмоционального состояния пациента необходимо задать ряд вопросов. Следует принять во внимание ответы обследуемого о снижении настроения, чувства радости, самооценки и концентрации внимания, аппетита и ежедневной активности, сложностях в принятии решений, наличии чувства вины или безнадежности по отношению к будущему, мыслей о смерти, изменении цикла «сон – бодрствование». Для этой цели можно применять валидизированные опросники [8].

При расспросе о характеристиках шума в ушах надо уточнить у пациента продолжительность, тональность, локализацию, интенсивность и влияние на качество жизни. Важно учесть информацию об изменении тиннитуса в течение дня, после определенных движений, физической или эмоциональной нагрузки. Для оценки влияния тиннитуса на качество жизни и динамики лечения можно использовать шкалу Tinnitus Handicap Inventory (THI) [9].

На следующем этапе проводится осмотр.

При выполнении отоскопии у пациента с СТ патологические изменения не определяются. При осмотре полости рта возможно выявление признаков бруксизма – белая линия на слизистой оболочке щек, клиновидные дефекты и стертость жевательной поверхности зубов. При пальпации обращают на себя внимание болезненность, гипертонус, а также наличие миофасциальных триггерных точек жевательных мышц и/или мышц шейно-воротниковой зоны.

Важным пунктом для подтверждения СТ является наличие соматических модуляций [10]. Средняя распространенность модуляции тиннитуса составляет 69%. Обследование проводят в условиях с низким уровнем шума. Выполняют ряд соматических маневров, и при изменении характеристик шума в ушах (громкость, высота, локализация) подозревают СТ.

Шум в ушах может временно модулироваться во время сокращений мышц головы и шеи. Это объясняется тем, что соматосенсорная и слуховая системы анатомически и физиологически связаны возбуждающими проекциями клиновидного ядра на дорсальное ядро улитки. Таким образом, информация, вы­званная мышечными сокращениями, переносится соматосенсорной системой и, достигнув клиновидного ядра, влияет на шум в ушах через проекцию на слуховой путь из-за гиперактивности ядра улитки. Исследователи считают, что маневры сокращения мышц представляют собой надежный метод оценки явления модуляции [11].

Алгоритм обследования следующий. Больной в положении сидя самостоятельно выполняет ряд маневров, продолжительность каждого – пять секунд. Задача обследуемого – оценить изменения характеристик шума в ушах, если таковые имеются (рис. 1).

Дальнейшие глазодвигательные маневры осуществляются из того же положения той же продолжительности, как и указанные выше. Задача пациента остается прежней (рис. 2).

Следующий этап проверки соматических модуляций тиннитуса выполняется совместно с врачом. Врач оказывает давление умеренной интенсивности на определенные участки головы испытуемого. Пациент должен оказывать сопротивление производимым манипуляциям, а также отмечать возможные изменения характеристик тиннитуса (рис. 3).

Далее врач выполняет пальпацию жевательных групп мышцы и мягких тканей в области височно-нижнечелюстного сустава с двух сторон с целью определения тонуса, наличия миофасциальных триггерных точек. Пациент отмечает наличие болезненности при проведении манипуляций и изменения характеристик тиннитуса (рис. 4).

Перед выполнением следующего этапа соматических модуляций тиннитуса необходимо уточнить, была ли у пациента хлыстовая травма шеи, имеются ли ревматические заболевания, выраженные дистрофические изменения шейного отдела позвоночника. Это позволит исключить риск получения травмы из-за суставной или связочной нестабильности.

В отсутствие противопоказаний выполняются комплексное исследование мышц, мягких тканей шейной области для определения тонуса, миофасциальных триггерных точек и провокационный тест мышц-разгибателей шейного отдела позвоночника (из положения лежа на животе, руки выпрямлены вдоль туловища). Обследуемый совершает максимальное разгибание в шейном отделе позвоночника и статично находится в такой позиции в течение десяти секунд. Пациент отмечает наличие болезненности при проведении манипуляций и изменения характерис­тик тиннитуса (рис. 5).

При наличии противопоказаний выполняется экспресс-тест на выявление соматических модуляций тиннитуса с шейного отдела позвоночника. Пациент самостоятельно в положении сидя выполняет ряд маневров, продолжительность каждого – пять секунд (рис. 6).

При наличии изменения характеристик шума в ушах врач регистрирует маневр и возникшую модуляцию.

Дополнительные обследования (аудиометрия, импедансометрия, акуметрия, лучевые методы диагностики) при СТ не выявляют патологии слухового анализатора.

Заключение

С учетом полиэтиологичности шума в ушах выявление соматосенсорного компонента позволяет воздейст­вовать на еще один механизм в развитии тиннитуса, что расширяет возможности лечения.

Авторы заявляют об отсутствии финансирования и конфликта интересов. В статье изложена позиция авторов. Они подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).