Алгоритмы фармакотерапии бактериальных язв роговицы

Язвы роговицы являются одной из причин значительного снижения остроты зрения и слепоты, распространенность которой в развитых странах составляет от 6,3 до 23,2% [1–5]. Среди воспалительных заболеваний переднего отдела глаза наибольшие трудности в лечении вызывают бактериальные язвы роговицы. Они, как известно, могут приводить к эндофтальмиту, перфорации роговицы и потере глаза. Язвы локализуются в любой части роговицы, но чаще в центральной зоне (по архивным данным отдела инфекционных и аллергических заболеваний глаз Московского НИИ глазных болезней 
им. Гельмгольца, свыше 70%). 
По клиническим наблюдениям, именно в этой зоне инфекция протекает тяжелее, труднее поддается лечению, рубцевание всегда приводит к потере зрения [6].

Результаты клинических исследований нашего отдела и данные других авторов позволяют выделить две основные группы экзогенных факторов возникновения бактериальных язв роговицы:

• 1-я группа:
• микротравмы, возникшие при ношении контактных линз и нарушении гигиены их хранения [7];
• травматические повреждения роговицы, вызванные инородными телами, ожогами, хирургическими вмешательствами на роговице; послеоперационная и посттравматическая кератопатия [1, 8, 9];
• лазерная коррекция зрения, при которой нарушается эпителиальный покров роговицы [10];
• 2-я группа:
• герпетические кератиты, синдром сухого глаза, дистрофия роговицы;
• длительное нерациональное применение глюкокортикостероидов, противовирусных средств, антибиотиков, анестетиков.

К эндогенным факторам относятся очаги хронической инфекции (синуситы, кариозные зубы и т.д.).

В ходе анализа результатов микробиологических исследований были определены наиболее распространенные возбудители бактериальных язв роговицы (более 80% всех случаев): Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, реже встречаются Escherichia coli, Neisseria gonorrhoeae, Proteus vulgaris, Moraxella. Последнее время все чаще встречаются кератиты, вызываемые грамотрицательной микрофлорой, в частности Pseudomonas aeruginosa [11].

Характерные признаки бактериальной язвы роговицы позволяют определить предполагаемую этиологию при первой биомикроскопии, до получения результатов лабораторных исследований, и незамедлительно начать этиотропную терапию [12, 13].

Язва роговицы стафилококковой этиологии (стрептококковая, пневмококковая) развивается постепенно, инфильтрат представляет собой медленно развивающийся ограниченный очаг воспаления с желтоватым оттенком, сопровождается умеренными явлениями увеита. От язв роговицы синегнойной и гонококковой этиологии отличается более медленным, в течение нескольких дней, развитием инфильтрации роговицы и увеальных явлений. Гнойное отделяемое на поверхности язвы и в конъюнктивальной полости незначительное.

Язва роговицы синегнойной этиологии представляет наибольшую опасность потери зрения, развивается бурно. Отделяемое умеренное, слизисто-гнойное, обычно фиксировано к язве с гнойным кратерообразным дном. В первые часы заболевания развивается увеит, появляется гипопион, в далеко зашедших стадиях – эндофтальмит. Характерное молниеносное развитие заболевания уже через 2–3 дня способно привести к перфорации роговицы.

Язва роговицы гонококковой этиологии отличается специфическим анамнезом, обычно поражены оба глаза, начинается с обильного гнойного отделяемого из конъюнктивальной полости с характерным оттенком (цвет мясных помоев). Язва развивается бурно, сопровождается быстрым разрушением стромы, что может привести к перфорации уже через 1–2 дня.

В лабораторной диагностике особое значение придают микробиологическому обследованию – микроскопическому исследованию мазков с конъюнктивы, мазков-отпечатков с язвы роговицы, посеву полученного материала на питательные среды (мясопептонный бульон, кровяной и шоколадный агар и т.д.) с последующим изучением культур и определением возбудителя инфекции. Выделенную микрофлору исследуют на патогенность и чувствительность к антибиотикам.

Традиционный подход к лечению язв роговицы – интенсивная медикаментозная терапия с использованием антибактериальных, противовоспалительных, десенсибилизирующих, репаративных и слезозаместительных препаратов. Хирургическое лечение, как правило, применяют при осложнениях в виде десцеметоцеле или перфораций роговицы. Частота осложнений язв роговицы в виде десцеметоцеле, перфораций, абсцесса роговицы, эндофтальмита и панофтальмита варьирует от 9 до 37,9% при бактериальных язвах, от 19 до 32% – при иммунных язвах, от 21 до 76% – при ожогах глаз [3, 14, 15, 16, 17, 18].

Научные исследования в области терапии бактериальных язв роговицы направлены не только на поиск новых антибактериальных средств, но и на совершенствование используемых методов лечения. Кроме общепринятых инстилляций глазных капель в офтальмологии применяется методика форсированных инстилляций [19, 20]. В нашем отделе разработана схема форсированных инстилляций антибактериальных препаратов для интенсификации антибактериальной терапии язв роговицы [19].

Фармакотерапия при бактериальной язве роговицы

Фармакотерапия включает в себя:

• специфическую терапию:
• антибактериальную;
• патогенетическую терапию:
• противовоспалительную;
• метаболическую;
• противоаллергическую;
• гипотензивную.

Кроме того, патогенетическая терапия предусматривает применение мидриатиков.

Терапия язвы роговицы, вызванной стафилококком, стрептококком, пневмококком

Антибактериальная терапия. Рекомендуется применять антибактериальные препараты широкого спектра действия, с минимальной резистентностью микроорганизмов к ним (аминогликозиды, фторхинолоны).

Местно: аминогликозиды – Тобрекс, Тобрекс 2Х, гентамицин  (4–5 раз в день); фторхинолоны – Вигамокс, Ципромед, Офтаквикс, Флоксал, Лофокс (4–5 раз в день); антисептики – Окомистин, Витабакт, Офтальмо-Септонекс (3–4 раза в день).

Парабульбарно: гентамицин, Бруламицин, цефотаксим, цефазолин.

Системно: офлоксацин, Таривид, цефотаксим, цефазолин, Бруламицин, гентамицин, Ровамицин, линкомицин, доксициклин, азитромицин.

Противовоспалительная терапия. Местно: Дикло-Ф, Диклофенак-лонг, Индоколлир (3 раза в день). Парабульбарно при выраженных увеальных явлениях: дексаметазон 0,1–0,3 мл.

Метаболическая терапия. Местно: Тауфон, Баларпан, Корнерегель, Солкосерил, ВитА-ПОС, Хилозар-Комод, Визмед гель (3 раза в день).

Противоаллергическая терапия. Местно: Опатанол, Полинадим (2 раза в день).

Гипотензивная терапия: Бетоптик, Арутимол, Азопт, Косопт, Альфаган Р.

Мидриатики: атропин, Мидриацил, тропикамид (1–2 раза в день).

Терапия синегнойной язвы роговицы

Учитывая молниеносное развитие заболевания, лечение синегнойной язвы роговицы следует начинать незамедлительно, причем только в условиях стационара.

Антибактериальная терапия. Местно: аминогликозиды – тобрамицин (Тобрекс, Тобрекс 2Х), гентамицин; фторхинолоны – Вигамокс, Ципромед, Офтаквикс, Флоксал, Лофокс (6–8 раз в день). Промывание конъюнктивальной полости 2%-ным раствором борной кислоты, антисептиками.

Глазные капли применяют по одной из двух схем – форсированные инстилляции или сочетание двух препаратов из групп фторхинолонов и аминогликозидов в частых инстилляциях. Наиболее эффективны инстилляции по форсированной схеме: первые 2 часа – каждые 15 минут, затем до конца суток – каждый час, вторые сутки – каждые 2 часа, третьи сутки – каждые 3 часа, с четвертых суток – 6 раз в день.

Парабульбарно: гентамицин, Бруламицин, цефотаксим, цефазолин.

Системно: офлоксацин, Таривид, Максаквин, цефотаксим, цефазолин, Бруламицин, гентамицин, Ровамицин, линкомицин, доксициклин, азитромицин.

Противовоспалительная терапия. Местно: Дикло-Ф, Диклофенак-лонг, Индоколлир (3 раза в день). Парабульбарно при выраженных увеальных явлениях: дексаметазон 0,1–0,3 мл.

Метаболическая терапия. Местно: Тауфон, Баларпан, Корнерегель, Солкосерил, ВитА-ПОС, Хилозар-Комод, Визмед гель (3 раза в день).

Противоаллергическая терапия. Местно: Опатанол, Полинадим (2 раза в день).

Гипотензивная терапия: Бетоптик, Арутимол, Азопт, Косопт, Альфаган Р.

Мидриатики: атропин, Мидриацил, тропикамид (1–2 раза в день).

Терапия язвы роговицы, вызванной гонококком

Как и лечение синегнойной язвы роговицы, лечение гонококковой язвы роговицы должно проводиться незамедлительно и только в условиях стационара.

Антибактериальная терапия. Рекомендуется применять антибактериальные препараты, спектр действия которых включает Neisseria gonorrhoeae, – антибиотики группы фторхинолонов и пенициллинов.

Местно: фторхинолоны – Вигамокс, Ципромед, Офтаквикс, Флоксал, Лофокс (8 раз в день); промывание конъюнктивальной полости 2%-ным раствором борной кислоты, антисептиками.

Парабульбарно: пенициллин.

Системно: офлоксацин, Таривид, Максаквин или пенициллин.

Противовоспалительная терапия. Местно: Дикло-Ф, Диклофенак-лонг, Индоколлир (3 раза в день).

Парабульбарно при выраженных увеальных явлениях: дексаметазон 0,1–0,3 мл.

Метаболическая терапия. Местно: Тауфон, Баларпан, Корнерегель, Солкосерил, ВитА-ПОС, Хилозар-Комод, Визмед гель (3 раза в день).

Противоаллергическая терапия. Местно: Опатанол, Полинадим (2 раза в день).

Мидриатики: атропин, Мидриацил, тропикамид (1–2 раза в день).