Диагностика и лечение синдрома сухого глаза при поллинозном кератоконъюнктивите

Таблица 1. Возможные варианты непереносимости родственных пыльцевых и пищевых аллергенов (перекрестно реагирующие пыльцевые аллергены)

Таблица 2. Алгоритм терапии поллинозного конъюнктивита

Введение

Поллиноз – распространенное аллергическое заболевание (0,5–15% случаев) слизистых оболочек преимущественно носа и глаз, обусловленное гиперчувствительностью к аэрозольным аллергенам (пыльца растений, споры грибов), концентрация которых в воздухе периодически становится причинно значимой [1]. Заболевание имеет четко повторяющуюся сезонность, совпадающую с периодом цветения определенных растений. Характер и выраженность клинических проявлений поллиноза зависят от степени чувствительности организма к пыльцевым аллергенам, экспозиции к ним, наличия сопутствующих аллергических реакций и заболеваний.

Для России, как и многих стран Европы, Америки и Азии, характерен свой календарь цветения растений. В средней полосе Европейской части России наблюдаются три периода цветения. В весенний период (апрель – май) цветут деревья (ольха, орешник, береза, дуб, тополь, ива, клен, сосна, ясень, вяз, осина и др.), в ранний летний период (июнь – июль) – злаковые травы (тимофеевка, ежа, райграс, овсяница, лисохвост, мятлик, костер, кукуруза, рожь посевная). Поздний летний период (июль – август – ранняя осень) характеризуется цветением сорных трав (полынь, лебеда, одуванчик, мать-и-мачеха), в южных регионах России цветут амброзия, подсолнечник.

Пыльца родственных растений и ряд пищевых продуктов имеют общую антигенную составляющую (табл. 1).

Симптомы

Поражение глаз при поллинозе чаще встречается в виде конъюнктивита, который в 19,3% случаев может быть единственным проявлением поллиноза и, по данным разных авторов, обнаруживается у 91,2–95,4% пациентов [2].

В 5,2% случаев регистрируется острое начало поллинозного конъюнктивита – нестерпимый зуд век, жжение глаз, светобоязнь, слезотечение с выраженным отеком и покраснением слизистой оболочки глаз. В области верхнего хряща наблюдается сосочковая гипертрофия. Нередко поллинозный конъюнктивит протекает на фоне ринита, дерматита, бронхиальной астмы. Однако, по нашим наблюдениям, чаще аллергические конъюнктивиты, в том числе поллинозные, имеют хроническое течение – умеренное жжение под веками, незначительное отделяемое, периодический зуд век. Нередко многочисленные жалобы сочетаются с маловыраженной клинической картиной.

Хроническое воспаление и длительный прием антигистаминных препаратов при поллинозе приводят к развитию синдрома сухого глаза (ССГ). Надо отметить, что в последние годы понятие ССГ претерпело изменения, поскольку расширилось понимание механизмов развития патологического процесса. Так, исходя из современных представлений, ССГ – многофакторное заболевание, характеризующееся изменениями как качественных, так и количественных показателей слезной пленки, приводящими к повреждению эпителия конъюнктивы и роговицы [3]. Согласно другому определению, ССГ включает комплекс клинико-патологических процессов с участием слезной пленки, слезных желез, век, эпителиальных и бокаловидных клеток передней глазной поверхности [4].

Характерный клинический признак ССГ – патологическое нарушение структур передней глазной поверхности. Обратите внимание: в патогенезе ССГ не последнюю роль играет окислительный стресс. В тканях глазной поверхности и слезной жидкости обнаружены различные маркеры окислительной и антиоксидантной систем, экспрессия которых заметно изменяется при развитии ССГ [5].

Диагностика

В большинстве случаев диагностика поллиноза не вызывает затруднений. Диагноз основывается на результатах аллергологического анамнеза и симптомах аллергических заболеваний в период цветения растений. Вероятность установления диагноза поллиноза высока при наличии следующих критериев:

• положительный аллергологический анамнез (наличие аллергических заболеваний у родственников);
• развитие симптомов болезни в период цветения растений;
• отсутствие клинических проявлений заболевания вне сезона цветения;
• ежегодное появление клинических признаков аллергических заболеваний в одно и то же время (период пыления растений).

После сбора аллергологического анамнеза врач проводит специфические аллергологические тесты, позволяющие не только установить наличие и участие аллергических антител в развитии заболевания, но и классифицировать их.

Как правило, для диагностики истинных аллергических заболеваний используют кожные тесты с аллергенами. Такие тесты доступны, малотравматичны и в то же время достаточно достоверны. Однако в остром периоде заболевания они не применяются.

Общепринятую в аллергологии конъюнктивальную пробу у офтальмологических больных применяют только в исключительных случаях – в отсутствие конъюнктивальных явлений или при легких конъюнктивитах и дерматоконъюнктивитах.

Лабораторная аллергодиагностика – выявление специфических IgE-антител к пыльце растений в сыворотке крови высокоспецифична и проводится в остром периоде заболевания без опасения причинить вред больному.

В процессе диагностики результаты тестов часто не соответствуют субъективной симптоматике. Только комплексный подход, объединяющий оценку клинических проявлений и результаты диагностических тестов, позволяет определить степень поражения структур передней поверхности глаза, в частности роговицы. При оценке субъективных проявлений необходимо обращать внимание на такие симптомы, как повышенная чувствительность к свету, ветру, дыму, резь, ощущение инородного тела, утомляемость и покраснение глаз.

К объективным методам диагностики роговичных поражений относятся оценка остроты зрения, окрашивание роговицы и конъюнктивы витальными красителями с последующей биомикроскопией с помощью щелевой лампы, количественное определение слезопродукции (проба Ширмера), определение времени разрыва слезной пленки, анализ ее состояния. В современной офтальмологии помимо перечисленных широко применяются новые методы диагностики ССГ, такие как осмометрия слезной жидкости, тиаскопия, оптическая когерентная томография слезного мениска [6].

Лечение

Наиболее эффективным методом лечения поллинозов является аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ). АСИТ предполагает введение в организм аллергена в постоянно возрастающей концентрации в течение длительного периода времени. АСИТ проводят в период ремиссии заболевания, причем исключительно в аллергологических кабинетах. Лечение начинают в осенне-зимний период и заканчивают за одну-две недели до сезона пыления.

Местная противоаллергическая терапия назначается при всех аллергических поражениях глаз независимо от причинного фактора, чтобы снять беспокоящие пациента симптомы: зуд век, светобоязнь, слезотечение, отек, гиперемию конъюнктивы.

Основу базисной фармакотерапии составляют две группы лекарственных средств – антигистаминные средства и препараты, тормозящие дегрануляцию тучных клеток.

Антигистаминные глазные капли, дополнительно содержащие сосудосуживающий препарат, оказывают более быстрый эффект. При остром аллергическом конъюнктивите эти препараты блокируют Н₁-рецепторы, уменьшают реакцию тканей на гистамин и обеспечивают в течение нескольких минут противоаллергический эффект (уменьшение зуда и отека век, слезотечения, гиперемии и отека конъюнктивы). Наибольшее распространение в России получили отечественные глазные капли Полинадим.

Глазные капли, тормозящие дегрануляцию тучных клеток, например КромоГЕКСАЛ, содержат 2%-ный раствор кромогликата динатрия. Кромогликат препятствует высвобождению из тучных клеток гистамина и других медиаторов. Кромогликаты по сути оказывают профилактический эффект, терапевтический развивается медленно, но он более продолжительный, чем при использовании антигистаминных глазных капель.

Последние годы в практику вошли глазные капли Опатанол с двойным механизмом противоаллергического действия, селективно блокирующие Н₁-гистаминовые рецепторы и стабилизирующие тучные клетки конъюнктивы, и Задитен с тройным механизмом противоаллергического действия (антигистаминная активность, стабилизирующее действие на мембраны тучных клеток конъюнктивы, подавление миграции эозинофилов). К средствам противоаллергической терапии можно отнести первые стабильные глазные капли генно-инженерного интерферона альфа-2b Офтальмоферон, содержащие антигистаминное средство дифенгидрамина гидрохлорид (димедрол) в высокой дозе (0,001 г/мл).

Не менее важным моментом в терапии аллергических заболеваний глаз является правильный выбор дополнительных лекарственных средств, к которым относятся глюкокортикостероиды, нестероидные противовоспалительные препараты, иммуносупрессанты, слезозаместительные средства.

Препараты искусственной слезы (водные жидкости, представляющие собой аналог слезы, для компенсирования недостаточного слезообразования или восполнения одного из компонентов, отсутствующего в нативной слезе) применяются на всех этапах лечения поллинозного кератоконъюнктивита. Использование таких препаратов является паллиативной мерой.

В нашей стране зарегистрировано свыше 30 препаратов искусственной слезы. Этот перечень постоянно расширяется. При этом выбор препарата из данного перечня основывается на эмпирическом подходе, зачастую на интуиции и личных предпочтениях врача. В связи с этим вопрос патогенетически обоснованного выбора препарата искусственной слезы в каждом конкретном случае остается актуальным.

Препараты искусственной слезы выполняют двоякую функцию – возмещают недостающий объем жидкости в конъюнктивальной полости и повышают стабильность слезной пленки. По мнению многих авторов, идеальный слезозаместитель не должен содержать токсичного консерванта [7].

Чтобы минимизировать побочное действие консервантов, фармацевтическая промышленность начала выпускать глазные капли с мягким консервантом, реже проявляющим токсические свойства. В целях полного исключения повреждающего действия консервантов используются обычные емкости, но со специальным устройством фильтрующей системы в виде дозатора, предотвращающим бактериальное загрязнение. В производстве используются также малые емкости – тюбики-капельницы или емкости для монодоз без консерванта [8].

Возможности местной антиоксидантной терапии расширились с появлением препарата искусственной слезы Артелак Баланс (Бауш энд Ломб Б.В.), содержащего в качестве полимерной основы 0,15%-ную натриевую соль гиалуроновой кислоты, полиэтиленгликоль 8000 (протектор), консервирующий компонент оксид, который при контакте с поверхностью глаза преобразуется в кислород, воду и натрия хлорид. Эти вещества присутствуют в слезе в естественных условиях и не раздражают слизистую оболочку глаза. Раствор также содержит электролиты (хлориды, натрий, калий, кальций и магний), которые играют важную роль в биохимических процессах в клетке, и витамин В₁₂. Именно входящий в состав препарата витамин В₁₂ обеспечивает дополнительное свойство – антиоксидантную защиту.

При назначении бесконсервантной терапии можно назначать Артелак Баланс Уно. Он повторяет уникальный состав препарата Артелак Баланс, но не содержит консервантов.

В состав глазных капель Артелак Всплеск и Артелак Всплеск Уно входит гиалуроновая кислота (натрия гиалуронат 2,4 и 2,0 мг) – природное увлажняющее вещество с высокой способностью связываться с водой. Важный момент: растворы Артелак Всплеск и Артелак Всплеск Уно не содержат консервантов.

Алгоритм лечения поллинозного конъюнктивита, предложенный к.м.н. Е.В. Яни и ее коллегами (отдел инфекционных и аллергических заболеваний глаз Московского научно-исследовательского институт им. Гельмгольца), представлен в табл. 2.