Экзокринная недостаточность поджелудочной железы и нутритивный статус: роль микро- и макронутриентов

Введение

Согласно современным международным рекомендациям, экзокринная недостаточность поджелудочной железы (ЭНПЖ) обусловлена снижением внешней секреции поджелудочной железы и/или внутрипросветной активности панкреатических ферментов ниже уровня, обеспечивающего нормальное переваривание питательных веществ. Последствием ЭНПЖ является мальдигестия, приводящая к мальабсорбции белков, жиров, углеводов, жирорастворимых витаминов, макро- и микроэлементов [1, 2].

ЭНПЖ вызвана неспособностью поджелудочной железы вырабатывать и доставлять достаточный уровень пищеварительных ферментов в кишечник для переваривания пищи и удовлетворения пищевых и метаболических потребностей организма. Минимально необходимый уровень этих ферментов зависит от [3]:

• конкретных потребностей в макро- и микро­элементах;
• поступления питательных веществ;
• экзокринной функции поджелудочной железы;
• анатомических особенностей и функциональных возможностей кишечника;
• наличия заболеваний кишечника и его адаптационной способности.

Помимо секреции поджелудочной железы, важную роль в клиническом проявлении ЭНПЖ играют такие факторы, как анатомические особенности и внутрипросветный уровень pH желудочно-кишечного тракта, хирургические вмешательства на органах пищеварения, компенсаторная активность непанкреатических пищеварительных ферментов, сопутствующие заболевания, пищевые привычки и потребности в макро- и микронутриентах [4–8].

Частыми внепанкреатическими причинами ЭНПЖ являются: резекция желудка (40–80%), целиакия (5–80%), воспалительные заболевания кишечника (14–74%), ВИЧ-инфекция (26–45%), сахарный диабет (СД) 1-го типа (30–56%), СД 2-го типа (5–46%), возрастные изменения (15–30%), синдром Шегрена (10–30%), терапия аналогами соматостатина (20%), курение (10–20%) и другие причины [2, 9].

Основными клиническими проявлениями ЭНПЖ, вне зависимости от этиологии, являются [2, 10]:

• стеаторея;
• неоформленный, непереваренный стул;
• полифекалия и/или стойкая диарея в отсутствие других видимых причин;
• симптомы диспепсии, вздутие живота, метеоризм, боль в животе;
• синдром избыточного бактериального роста;
• прогрессирующая потеря массы тела;
• саркопения;
• остеопороз.

Клиническое значение ЭНПЖ определяется существенным снижением качества жизни пациентов, обусловленным персистированием вышеописанных симптомов. С целью уменьшения симптомов мальабсорбции пациенты меняют пищевые привычки в сторону рациона, редуцированного по калоражу, жирам и эссенциальным компонентам питания, что обусловливает прогрессирование мальнутриции [10] и подтверждает тот факт, что нутритивная недостаточность является одним из ключевых клинических последствий ЭНПЖ. Наиболее характерным проявлением является нарушение всасывания жиров, приводящее к дефициту жирорастворимых витаминов, эссенциальных жирных кислот и снижению энергетического баланса. Из-за многообразия патогенеза наблюдается высокая вариабельность клинической картины и долгосрочных исходов ЭНПЖ у разных пациентов.

Диагностика ЭНПЖ основана на комплексной оценке анамнеза, клинических симптомов, нутритивного статуса и функциональных тестов. Поскольку ЭНПЖ приводит к дефициту нутриентов, оценку нутритивного статуса начинают с антропометрических параметров (масса тела, индекс массы тела, потеря массы тела, безжировая и мышечная составляющие организма) и ряда показателей крови (белковый и липидный обмены, концентрация жирорастворимых витаминов (A, D, E, K) и витамина B12, фолиевой кислоты, магния, цинка, железа, селена и других микронутриентов) [11, 12].

Белковая недостаточность проявляется снижением мышечной массы, развитием саркопении, гипоальбуминемией и нарушением иммунного ответа. Саркопения характеризуется прогрессирующей генерализованной утратой мышечной массы и силы с повышением риска неблагоприятных событий, таких как ухудшение качества жизни, инвалидизация и смерть [13, 14]. Потеря мышечной массы сопровождается изменениями костной ткани: согласно объединенным данным, остеопороз диагностируется у 24% пациентов, а остеопатия (остеопения + остеопороз) – у 65% [9, 15].

Помимо недостаточного потребления и усвоения белка, важную роль в метаболических процессах в мышечной и костной тканях играет витамин D. Так, снижение его уровня на 10 нг/мл ниже референсных значений приводит к увеличению частоты развития саркопении в 1,5 раза в течение последующих пяти лет [16]. Помимо ключевой роли витамина D в метаболических процессах костно-мышечной системы, он выполняет важнейшие генетические и эпигенетические функции, регулируя гены-мишени и повышая экспрессию генов, отвечающих за различные биологические процессы. Эти функции связаны с аллергическими, сердечно-сосудистыми заболеваниями, аутоиммунными расстройствами, репродуктивными нарушениями, раком и другими патологическими состояниями [17–19].

Витамины А и Е обладают мощным антиоксидантным действием на организм. Дефицит витамина А клинически проявляется сухостью кожных покровов и слизистых, а также патологией со стороны органов зрения в виде ксерофтальмии, снижения зрения (особенно в темное время суток). Дефицит витамина Е может привести к неврологическим проблемам, таким как атаксия, дизартрия, периферическая нейропатия и арефлексия нижних конечностей [20].

Дефицит витамина К может привести к коагулопатии, проявляющейся в виде подкожных экхимозов, увеличения показателей международного нормализованного отношения (МНО) и протромбинового времени. Недостаток витамина К также может влиять на снижение плотности костной ткани [21].

Витамин В12 (кобаламин) является незаменимым водорастворимым витамином, который необходим для правильного функционирования нервной системы, а также для развития и созревания клеток крови. Дефицит витамина В12 ведет к мегалобластной анемии и различным нарушениям работы нервной системы (когнитивные нарушения, головная боль, депрессия, периферическая нейропатия и др.) [22].

Особое клиническое значение имеют дефициты микроэлементов – магния и цинка. Они играют важную роль в синтезе и активации пищеварительных ферментов, гормональной регуляции и поддержании иммунной функции. Снижение их концентраций коррелирует с выраженностью ЭНПЖ и клиническими симптомами [23, 24].

Необходимо подчеркнуть, что люди с избыточным весом также могут страдать от дефицитных состояний и саркопении.

Пациентам, как с врожденными (аномалии развития поджелудочной железы; изолированный дефицит панкреатического фермента; муковисцидоз; наследственный панкреатит; синдромы, протекающие с экзокринной недостаточностью), так и с приобретенными заболеваниями поджелудочной железы (острый, острый рецидивирующий, хронический панкреатит различной этиологии, СД, опухоли и др.), для диагностики ЭНПЖ в рутинной клинической практике исследуют уровень фекальной эластазы 1 [24, 25]. Ее концентрация в кале отражает объем функционирующей ацинарной ткани поджелудочной железы, обеспечивающей секрецию ферментов (липаза, амилаза, трипсин и др.). Преимуществами этого теста являются доступность и возможность проведения на фоне ферментозаместительной терапии (ФЗТ), однако данный метод имеет ряд недостатков [7, 25, 26]:

• низкая точность при ЭНПЖ легкой степени;
• ложноположительный результат при диарее любого происхождения (из-за разжижения стула) и при синдроме избыточного бактериального роста.

Также для оценки ЭНПЖ используются определение коэффициента абсорбции жира в течение 72 часов и дыхательный тест с использованием смешанных ¹³С-триглицеридов (в России недоступен). Прямые методы (определение бикарбонатов и ферментов в дуоденальном содержимом после внутривенного введения секретина или холецистокинина) не рекомендованы для использования в рутинной клинической практике [1].

Стоит еще раз отметить, что пациенты с ЭНПЖ часто испытывают дефицит питательных веществ, поэтому оценка нутритивного статуса может помочь в ее диагностике у больных с заболеваниями поджелудочной железы или перенесших оперативные вмешательства на ЖКТ. В первую очередь оцениваются антропометрические параметры и показатели крови, характерные для недостаточности питания. Если диагноз ЭНПЖ не может быть установлен на основании комплексной оценки симптомов, нутритивного статуса и функции поджелудочной железы, рекомендуется оценка клинического ответа на эмпирическую ферментозаместительную терапию препаратами панкреатина. Экзокринную недостаточность поджелудочной железы всегда следует лечить.

Лечение ЭНПЖ и дефицитных состояний должно быть комплексным и включать следующие мероприятия:

• сбалансированная диета без неоправданных ограничений жиров;
• ФЗТ препаратами панкреатина в форме минимикросфер;
• нутритивная поддержка с использованием лечебных смесей при невозможности достижения целевых показателей питания;
• коррекция выявленных дефицитов витаминов, макро- и микроэлементов.

В настоящее время в клинических протоколах рекомендуется сбалансированная и здоровая диета без ограничения жиров [26, 27, 28, 29, 30]. Нормальные потребности в питательных веществах зависят от возраста, массы тела, физической активности и сопутствующей патологии.

Пациенты с ЭНПЖ могут нуждаться в повышенном употреблении питательных веществ, чтобы компенсировать мальабсорбцию. Например, человеку массой тела 70 кг рекомендуется потреблять около 2100 ккал (из расчета примерно 25–35 ккал/кг) и до 30–40% энергии в виде жиров должно поступать преимущественно за счет потребления продуктов растительного происхождения [23, 28]. Пациентам с нутритивной недостаточностью следует рекомендовать диету с высоким содержанием белка (около 1–1,5 г на кг массы тела в день) и частое питание до 5–6 раз в день [27, 30]. Кроме того, рекомендуется диета с низким или умеренным содержанием клетчатки, поскольку она может снижать эффективность ФЗТ и способствовать нарушению всасывания микронутриентов [27, 29, 30]. Вышеописанные рекомендации следует сочетать с отказом от употребления алкоголя и табака.

Нутритивная поддержка лечебными смесями показана при невозможности восполнения дефицитов за счет диетотерапии в сочетании с ФЗТ. Преимуществом назначения лечебных смесей является их качественный и количественный состав, обеспечивающий максимальное усвоение и удовлетворение потребностей организма [23, 27, 30].

Ферментозаместительная терапия является основой лечения ЭНПЖ и показана всем пациентам с клинически значимой недостаточностью. Ее эффективность проявляется в улучшении усвоения в первую очередь жиров и белков, снижении выраженности стеатореи и улучшении качества жизни [24, 26, 30, 31, 32]. ФЗТ может снизить заболеваемость и смертность у пациентов с ЭНПЖ. Следует отметить, что ФЗТ должна назначаться в адекватных дозах. Подавляющее большинство экспертов считает, что наиболее эффективной формой панкреатина при ЭНПЖ являются микрогранулы размером менее 2 мм, покрытые кишечнорастворимой оболочкой. Препараты ФЗТ следует принимать во время приемов пищи, содержащей жиры, белки и полисахариды. Доза ФЗТ установлена в зависимости от активности липазы и подбирается индивидуально. Начальная доза липазы в двенадцатиперстной кишке должна составлять приблизительно 10% от физиологически секретируемой дозы. Несмотря на то что рандомизированных исследований по сравнению различных доз ферментов не проводилось, было показано, что введение минимальной дозы 40 000 – 50 000 единиц липазы с основными приемами пищи и половины этой дозы (20 000 – 25 000 единиц) с перекусами является эффективным для взрослых пациентов [7, 23, 25, 29, 31].

Стоит особо подчеркнуть, что наиболее часто используемые препараты ФЗТ имеют свиное происхождение, о чем пациенты должны быть проинформированы до начала терапии. При этом для пациентов, которые отказываются от препаратов свиного происхождения, в настоящее время эффективной альтернативы не существует [1].

Успешность ФЗТ можно определить как устранение недостаточности питательных веществ и облегчение симптомов и признаков, связанных с ЭНПЖ. У части пациентов с ЭНПЖ не удается достичь полного успеха с помощью препаратов панкреатина, но даже частичный успех может оправдать ее продолжение.

При полном или частичном отсутствии ответа на ФЗТ рекомендуется, в первую очередь, определить приверженность к лечению и правильность назначения ферментных препаратов. В дальнейшем возможно увеличение начальной дозы в два-три раза и/или назначение ингибиторов протонной помпы для оптимизации высвобождения и обеспечения активности панкреатина в условиях высоких значений внутрипросветного рН [7, 24, 25, 26, 29].

При отсутствии эффекта ФЗТ необходимо исключить сопутствующие заболевания органов пищеварения, которые могут имитировать ЭНПЖ: такие как целиакия, пищевая непереносимость, синдром раздраженного кишечника, воспалительные заболевания кишечника, кишечные инфекции, паразитарные инвазии, медикаментозная диарея, мальабсорбция желчных кислот, микроскопический колит и онкологические заболевания кишечника [32, 33].

Следует отметить, что дефициты питательных веществ рспространены не только у пациентов с ЭНПЖ, но и у большинства людей во всем мире. По оценкам потребления питательных веществ с пищей (без учета обогащенных продуктов и пищевых добавок), более 5 млрд человек не получают достаточного количества йода (68% населения планеты), витамина Е (67%) и кальция (66%). Более 4 млрд человек не получают достаточного количества железа (65%), рибофлавина (55%), фолиевой кислоты (54%) и витамина С (53%). В пределах одной страны и возрастных групп недостаточное потребление йода, витамина B12, железа и селена чаще наблюдалось у женщин, чем у мужчин, а магния, витамина B6, цинка, витамина C, витамина A, тиамина и ниацина – у мужчин, чем у женщин [34].

Представленные данные убедительно показывают, что ЭНПЖ в сочетании с популяционными дефицитами сопровождается высоким риском формирования дефицитов витаминов, макро- и микроэлементов, в связи с чем требуется их восполнение с использованием форм с подтвержденной биодоступностью и хорошей переносимостью.

Всем пациентам с ЭНПЖ и остеопатией/остеопорозом рекомендован ежедневный прием витамина D (800 МЕ) и кальция (500–1000 мг) [35].

При выборе препаратов витаминов и микроэлементов следует принимать во внимание особенности сырья и технологии их производства. Так, витамин D3 Солгар (холекальциферол природного происхождения) и сухой витамин A Солгар  (ретинола пальмитат) в дозировке 1500 мкг (5000 МЕ) выпускаются с использованием технологии микроинкапсулирования (витамины в сухой форме), которая повышает стабильность и равномерность дозирования, предотвращает окисление активных веществ и сохраняет их био­доступность. Это особенно важно при длительном приеме у пациентов с нарушениями процессов пищеварения.

Витамин Е 200 МЕ Солгар, как и другие витамины Солгар, имеет натуральное происхождение. Он производится из масла сафлоры красильной (американский шафран) и представляет собой рацемическую смесь альфа-, бета-, гамма- и дельта-изомеров токоферола. В этом его отличие от синтетического витамина Е, представленного, как правило, в виде альфа-токоферола. Следует отметить, что натуральный витамин Е в d-форме имеет на 26% более высокую биологическую активность, чем синтетический витамин Е в dl-форме [36]. Таким образом, Витамин Е 200 МЕ Солгар может быть нутриентом выбора у пациентов с ЭНПЖ.

Натуральный Витамин K2 Солгар представлен в форме менахинона-7 (МК-7) натурального происхождения из ферментированных соевых бобов натто. МК-7 характеризуется высокой биодоступностью и длительным периодом циркуляции в крови, а дозировка 100 мкг помогает восполнить оптимальные суточные потребности организма.

При дефиците магния более высокие биодоступность и усвоение отмечаются у органической формы магния (цитрат, глицинат) по сравнению с неорганической (оксид, гидроксид, сульфат и др.) [35]. Примером рационального выбора является цитрат магния компании «Солгар» (Solgar), который представлен в двух формах: в таблетках и порошке. Содержание элементарного магния в таблетированной форме 200 мг обеспечивает оптимальную суточную дозировку – 400 мг – в двух таблетках. Особенностью цитрата магния Солгар в порошке является полное отсутствие вспомогательных компонентов. Удобная форма обеспечивает простоту приема и дозирования, а нейтральный вкус повышает приверженность пациентов к терапии.

Поскольку снижение концентрации цинка коррелирует с выраженностью ЭНПЖ и клиническими симптомами, важно обеспечить эффективное восполнение дефицита этого микроэлемента. Пиколинат цинка Солгар – биологически активная форма цинка с высокой степенью усвояемости организмом, что способствует эффективной коррекции дефицита данного микроэлемента.

Заключение

Долгое время считалось, что экзокринная недостаточность поджелудочной железы является исключительно результатом недостаточности секреции ферментов и/или бикарбонатов поджелудочной железой и оценивалась у пациентов исключительно в контексте заболеваний поджелудочной железы. В настоящее время ЭНПЖ следует рассматривать не как изолированную патологию органа, а как синдром нарушения пищеварения, приводящий к недостаточности питания. Поскольку дефицит макро- и микронутриентов является одним из критериев диагностики ЭНПЖ, нормализация нутритивного статуса стала целью и критерием эффективности лечения этого угрожающего жизни состояния.

Конфликт интересов. Статья подготовлена при поддержке компании «Солгар» (США).