Эозинофильный энтерит: клиническое наблюдение

Рис. 1. МСКТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием (ультравист) от 19.05.2022 г.:

Рис. 2. МСКТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием (ультравист) от 03.04.2023:

Рис. 3. МСКТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием (ультравист) от 13.05.25 (контроль):

Согласно международному консенсусу (2022) по номенклатуре, эозинофильные гастроинтестинальные заболевания (ЭГИЗ) – это хронические иммуноопосредованные расстройства, клинически характеризующиеся желудочно-кишечными симптомами, а гистологически – воспалением с патологическим преобладанием эозинофилов при отсутствии вторичных причин эозинофилии. ЭГИЗ – зонтичный термин, включающий поражение пищевода, желудка, тонкой и толстой кишки по отдельности или в любой комбинации с вовлечением различных слоев желудочно-кишечного тракта [1]. Наиболее известным ЭГИЗ является эозинофильный эзофагит (ЭоЭ). В отличие от ЭоЭ, ЭГИЗ других локализаций пищеварительной трубки изучены меньше и в настоящее время рекомендации по их диагностике и лечению отсутствуют [1].

Распространенность ЭГИЗ, не связанных с ЭоЭ, около 5,1–5,3 на 100 000 населения, чаще встречаются у женщин, европеоидов и детей младше 5 лет, могут сочетаться с лекарственной и пищевой аллергией, риносинусопатией, астмой, дерматитом, целиакией [1–3]. Их развитию способствуют генетические и внешнесредовые факторы. Выделены гены, ассоциированные с цитокинами, хемокинами, эозинофилией, которые могут рассматриваться в качестве потенциальных биомаркеров ЭГИЗ [3, 4]. Точный патофизиологический механизм ЭГИЗ, не связанных с ЭоЭ, помимо участия эозинофилов, неясен; исследования подчеркивают роль IgE-опосредованных и клеточно-опосредованных реакций [4].

Симптомы внепищеводных локализаций ЭГИЗ неспецифичны и могут варьироваться, что делает их малоинформативными для верификации заболевания и нередко приводит к задержкам и ошибкам в диагностике [3, 5].

В классификации Klein выделяют три подтипа ЭГИЗ без ЭоЭ [6]. Слизистый подтип преобладает по частоте встречаемости, возможно из-за доступности материала для биопсии; характерны вздутие и боли в животе, диарея, снижение веса. При мышечном подтипе инфильтрируется мышечный слой, что приводит к его утолщению и нарушению кишечной моторики, возможны перфорация, инвагинация, дивертикулез и тонкокишечная непроходимость. Серозный подтип менее известен, проявляется эозинофильным асцитом, реже – перитонитом и эозинофильным плевральным выпотом. В случае трансмуральной эозинофильной инфильтрации можно думать о смешанном типе ЭГИЗ [5].

Эозинофилия встречается в 80% случаев, а повышение концентрации общего IgE – более чем в 70%, в случае серозного подтипа эозинофилы увеличены в асцитической жидкости.

Эндоскопическая картина неспецифична, и гистопатологическое выявление плотной эозинофильной инфильтрации является диагностическим признаком [7].

С помощью ультразвукового исследования и компьютерной томографии можно обнаружить асцит, сегментарное утолщение стенки пораженного участка, лимфаденопатию и осложнения. Для диагностики также возможно использовать с 99mTc-HMPAO-WBC-сцинтиграфию. Разработан диагностический молекулярный критерий ЭГИЗ (EGDP18 score) с использованием транскрипта мРНК желудка и уровней циркулирующего белка [5, 7].

Диагностические критерии ЭГИЗ (Тэлли, 1990 г.) включают: 1) гастроинтестинальные симптомы; 2) инфильтрацию эозинофилами, характерные рентгенологические данные, эозинофилию; 3) отсутствие признаков паразитарного или внекишечного заболевания [5, 8].

В рамках лечения ряд ретроспективных, небольших исследований и наблюдений демонстрирует помимо гипоаллергенной диеты возможность применения нескольких групп препаратов: кортикостероидов, селективных H₁-антигистаминных препаратов и стабилизаторов тучных клеток, антагонистов лейкотриеновых рецепторов, иммунодепрессантов, биологических препаратов [3–5, 7].

Примером редкой и длительно не диагностируемой смешанной мышечно-серозной формы эозинофильного поражения тонкой кишки может служить представленное клиническое наблюдение.

Больной Л., 37 лет, обратился в ГАСТРОЦЕНТР (г. Пермь) в мае 2022 г. с жалобами на тупые боли в верхней половине живота, усиливающиеся при движении, изменении положения тела, на фоне давления поясом на переднюю брюшную стенку, выраженное урчание и вздутие живота после приема пищи, общую слабость, нарушение стула. Стул ежедневный до двух раз в день, кашицеобразный, обильный, периодически с зеленоватым оттенком, без патологических примесей. Отмечает снижение массы тела на 7 кг за две недели, что связывает с ограничением в питании.

Из анамнеза заболевания известно, что с подросткового возраста страдает дискинезией желчевыводящих путей (ДЖВП), более 10 лет – без обострений. Настоящее ухудшение с 27 апреля 2022 г., когда через несколько недель после перенесенной новой коронавирусной инфекции появились интенсивные ноющие и/или схваткообразные боли в верхней половине живота до 8 баллов по визуальной аналоговой шкале боли. В связи с высокой интенсивностью болевого синдрома пациент был госпитализирован в хирургическое отделение, где находился в течение семи дней с диагнозом «острый панкреатит». При этом в клиническом и биохимическом анализах крови, а также по данным ультразвукового исследования органов брюшной полости отклонений от нормы выявлено не было. Уточняющие обследования не проводились. На фоне инфузионной терапии с анальгетиками выраженность болевого синдрома уменьшилась, пациент выписан на амбулаторное лечение, где наблюдался с последовательными диагнозами: обострение хронического панкреатита, ДЖВП, синдром раздраженного кишечника и функциональная диспепсия. В течение месяца безуспешно получал следующее лечение: тримебутин, ребамипид, Saccharomyces boulardii, даларгин, орнитин, полиферментные препараты, пиколинат цинка, селанк, папаверин. Единственное, что купировало абдоминальные боли, – применение нестероидных противовоспалительных препаратов (нимесулид). В связи с сохранением симптоматики пациент самостоятельно прошел мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) органов брюшной полости, где были выявлены признаки асцита и утолщения стенки тонкой кишки до 19 мм,  на протяжении 100 мм от связки Трейца (рис. 1). Для верификации диагноза и лечения пациент обратился в ГАСТРОЦЕНТР.

Из анамнеза жизни известно, что пациент страдает витилиго и псориазом в легкой форме. Аллергологический анамнез – без особенностей. Много лет не употребляет молочные продукты в связи с развитием диареи на фоне их употребления. Наследственность по заболеваниям желудочно-кишечного тракта не отягощена. Лекарственные препараты и биологически активные добавки на регулярной основе не употребляет. Профессиональную вредность, злоупотребление алкоголем отрицает. Операций не было.

Объективно: состояние удовлетворительное; кожные покровы физиологической окраски, единичные пятна витилиго и псориатические бляшки без активного воспаления; отеков нет; периферические лимфатические узлы не увеличены; температура тела – 36,7 °C, рост – 186 см; масса тела – 96 кг; индекс массы тела – 27,7 кг/м²; язык влажный с беловатым налетом; живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в верхнем отделе; печень по краю реберной дуги, край ровный, безболезненный; симптомы Менделя, I–III группы холецистита и панкреатита отрицательные; селезенка не увеличена.

Предварительный диагноз включал в себя энтерит неуточненной этиологии, постковидный синдром с перивисцеритом, болезнь Крона, лимфому. При дальнейшем обследовании были исключены кишечные инфекции: посев кала на острые кишечные инфекции, комплексное молекулярно-генетическое исследование возбудителей острых кишечных инфекций в кале, иммуноферментный анализ кала на токсины А и В Clostridioides difficile, исследование кала на паразитов и яйца глист – результаты отрицательные. Биохимический анализ крови, форез белков, С-реактивного белка, уровень тиреотропного гормона, общий IgA и IgE, антитела к глиадину и тканевой трансглутаминазе IgA и IgG – в пределах нормы. В клиническом анализе крови обращает на себя внимание выраженная эозинофилия до 24%; эозинофильный катионный белок (ЕСР) при этом без подсчета – более 200 нг/мл.  В рамках диагностики эозинофильного поражения желудочно-кишечного тракта проведена видеоэзофагогастродуоденоскопия с биопсией слизистой оболочки (СО) постбульбарного отдела двенадцатиперстной кишки, тела и антрального отдела желудка, а также видеоилеоколоноскопия с биопсией СО терминального отдела подвздошной кишки, правого и левого отделов толстой кишки, по результатам которых эозинофильная инфильтрация или признаки другого органического заболевания СО желудка и кишечника исключены.

Таким образом, с учетом стойкой абдоминальной боли с признаками утолщения стенки тонкой кишки и асцитом по данным визуализирующих методов обследования, а также выраженной эозинофилии в клиническом анализе крови с увеличением ЕСР был предположен диагноз мышечно-серозной формы эозинофильного энтерита (ЭЭ). Оценив состояние пациента как удовлетворительное, от применения системных глюкокортикоидов решили воздержаться. Рекомендована гипоаллергенная диета. Лекарственная терапия включала терапию второй линии, а именно комбинацию антагониста лейкотриеновых рецепторов монтелукаста 10 мг, стабилизатора мембран тучных клеток кетотифена 1 мг два раза в день и блокатора гистаминовых Н₁-рецепторов левоцетиризина 5 мг на протяжении трех месяцев. На фоне лечения состояние быстро улучшилось, болевой синдром был купирован в течение первой недели, в течение месяца нормализовался стул, стабилизировалось общее самочувствие. При контрольном обследовании через месяц наблюдалась выраженная положительная динамика в виде снижения эозинофилии крови до 8,3% и ЕСР до 85,4 нг/мл, через три месяца уровень эозинофилов крови и ЕСР нормализовался (4,2% и 23,4 нг/мл соответственно). Пациенту рекомендовано продолжить соблюдать гипоаллергенную диету, а также в рамках исключения развития ЭоЭ на фоне болезни Крона или лимфомы кишечника выполнить обследование кишечника в динамике через шесть месяцев. Однако МСКТ-контроль органов брюшной полости пациент выполнил лишь через год по причине рецидива заболевания с абдоминальной болью, эозинофилией крови до 18% и увеличением ЕСР до уровня более 200 нг/мл, возникшего после перенесенной вирусной инфекции и погрешности в диете. При визуализации наблюдалась резорбция ранее описанного малого асцита, сохранялось или рецидивировало менее выраженное циркулярное утолщение стенки тонкой кишки дистальнее связки Трейца (11 мм) (рис. 2).

Пациент самостоятельно повторил курс терапии с достижением в течение месяца регресса всех наблюдаемых изменений. В настоящее время в течение двух лет данные о рецидиве ЭЭ отсутствуют. Конт­рольные анализы и КТ органов брюшной полости в норме (рис. 3).

Заключение

ЭГИЗ являются растущими по частоте заболеваниями пищеварительной системы, нуждающимися в разработке клинических рекомендаций. В связи с отсутствием специфической симптоматики и низкой настороженностью врачей диагноз ЭГИЗ нередко ставится с большим опозданием и приводит к несвоевременному лечению. Представленное клиническое наблюдение пациента с ЭоЭт иллюстрирует связь дебюта заболевания с перенесенной вирусной инфекцией, длительный диагностический поиск и хорошую эффективность терапии с применением гипоаллергенной диеты и нестероидной лекарственной терапии.

От пациента было получено письменное добровольное информированное согласие на публикацию результатов обследования и лечения.

Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.