Форум экспертов. Алгоритм лечения пациентов с кислотозависимыми заболеваниями с позиции клинициста

Профессор, д.м.н. В.Б. Гриневич

Профессор, д.м.н. Е.Н. Карева

Профессор, д.м.н. О.В. Якоб

К.м.н. И.Г. Пахомова

Необходимость междисциплинарного подхода к терапии кислотозависимых заболеваний и повышения ее эффективности не вызывает сомнений. Об этом свидетельствуют рост заболеваемости и сложности с ведением пациентов, на что указано в VI Национальных рекомендациях по диагностике и лечению кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний (VI Московские соглашения) 2016 г.¹, Рекомендациях по профилактике и лечению эзофагогастроэнтероколопатий, вызванных нестероидными противовоспалительными препаратами, утвержденных ХII Национальным конгрессом терапевтов и ХХ съездом Научного общества гастроэнтерологов России (НОГР) в ноябре 2017 г.², клинических рекомендациях «Диспепсия неуточненная», принятых XIX Съездом НОГР 16–18 мая 2018 г.³, XIII Национальным конгрессом терапевтов 21–23 ноября 2018 г. и утвержденных Минздравом России 18 января 2019 г.⁴, а также в проекте «Радиус» и программе «Медики без хеликобактериоза». Актуальность кислотосупрессивной терапии при рассмотренных на форуме нозологических формах и необходимость междисциплинарного подхода к разработке рекомендаций и алгоритмов ведения пациентов с кислотозависимыми заболеваниями неоднократно подчеркивались спикерами этого представительного собрания.

Владимир Борисович ГРИНЕВИЧ, д.м.н., профессор, главный внештатный гастроэнтеролог Минобороны России, заведующий 2-й кафедрой терапии (усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, затронув проблему гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) как «вершины айсберга» всей кислотозависимой патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), остановился на вопросе сохранения и восстановления резистентности слизистой оболочки ЖКТ в целом и пищевода в частности⁵. Противостояние агрессивной среде и предупреждение развития воспалительных, деструктивных поражений пищевода и метаплазии (включая пищевод Барретта) обеспечиваются за счет стабильности микробно-тканевого комплекса терминального отдела пищевода. Препарат выбора при кислотосупрессивной терапии ГЭРБ – рабепразол, в частности РАЗО, имеет дополнительные преимущества:

• неэнзимный путь метаболизма (минимальная зависимость от генетического полиморфизма CYP2C19);
• быстрое начало эффекта (с первого дня терапии);
• мощное ингибирование кислотопродукции при широком исходном диапазоне рН в желудке;
• быстрое заживление эрозий;
• короткий период полувыведения.

Елена Николаевна КАРЕВА, д.м.н., профессор (Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова), кратко охарактеризовала ситуацию с ингибиторами протонной помпы (ИПП) на отечественном фармацевтическом рынке и обосновала рациональный выбор препарата для гастропротекции с позиции доказательной медицины. Препарат должен быть включен в клинические рекомендации³, изучен в отечественных исследованиях по профилактике и лечению гастропатий, индуцированных нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП)^6–8, а также соответствовать требованиям регуляторных органов на наличие молекул в стандартах медицинской помощи МЗ РФ (МЭС)⁹. Это поможет защитить врачей и лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) от штрафных санкций в случае проверок страховыми медицинскими организациями, поскольку назначается правильный лекарственный препарат в соответствии с показаниями, перечисленными в инструкции по медицинскому применению^10–12.

Елена Николаевна подчеркнула важность применения препаратов, проверенных временем, с эффективностью, доказанной в клинических исследованиях. Преимущества имеют лекарственные средства с минимальным лекарственным взаимодействием и низкой частотой побочных эффектов. Острые дискуссии продолжаются в отношении безопасности пантопразола. Если рассматривать пути метаболизма НПВП и омепразола/пантопразола, Омез (омепразол) характеризуется минимальным межлекарственным взаимодействием с НПВП по сравнению с пантопразолом на уровне цитохрома Р450 CYP 2С9, через который метаболизируются как ИПП, так и НПВП¹³.

Резюмируя сказанное, Елена Николаевна подчеркнула, что Омез (омепразол), назначаемый в целях профилактики НПВП-индуцированной гастропатии, имеет значительные преимущества перед другими молекулами, поскольку:

• в инструкции по медицинскому применению Омеза имеются показания для профилактики и лечения НПВП-индуцированной гастропатии, что является юридической защитой врача в судебных инстанциях¹¹;
• препарат по МНН включен в медико-экономические стандарты МЗ РФ (МЭС) для гастропротекции⁹, что обеспечивает защиту доктора и ЛПУ от штрафных санкций (назначается правильный лекарственный препарат в соответствии с показаниями, приведенными в инструкции по медицинскому применению). В соответствии со статьей 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ (ред. от 28 января 2020 г.) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», контроль страховыми медицинскими организациями осуществляется на основании объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Согласно части 1 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 3232-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», медицинская помощь организуется и оказывается на основании стандартов медицинской помощи;
• препарат имеет приемлемую стоимость. Средняя розничная цена Омеза – 180 руб.¹⁴, что немаловажно при длительном применении НПВП, когда необходима защита слизистой оболочки желудка с помощью ИПП для предупреждения развития эрозий, язв и жизнеугрожающих состояний, таких как перфорация, пенетрация, желудочно-кишечные кровотечения;
• производство препарата (полный цикл) соответствует требованиям международных стандартов (GMP), препарат указан в «Оранжевой книге» FDA подкатегории А с доказанной терапевтической эквивалентностью¹⁵;
• результаты исследования Омеза подтверждают достижение достаточного уровня рН для профилактики и лечения кислотозависимых заболеваний, в том числе по сравнению с небрендированным омепразолом⁶.

Ольга Владимировна ЯКОБ, д.м.н., профессор (филиал Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова), обратила внимание экспертов на проблемы современной отечественной гастроэнтерологии. Несмотря на четкое понимание необходимости лечения пациентов с гастритом, гастродуоденитом, диспепсией и хеликобактерной инфекцией как субстратом развития язв желудка, двенадцатиперстной кишки и злокачественных новообразований верхнего отдела ЖКТ, выполнение рекомендаций осложняется тем, что оказание специализированной гастроэнтерологической помощи таким больным затруднено. Даже в Москве число врачей-гастроэнтерологов не соответствует рекомендованному Всемирной организацией здравоохранения, а техническое оснащение ЛПУ, согласно данным главного внештатного эндоскописта г. Москвы, далеко от оптимального. Это еще раз подчеркивает необходимость разработки междисциплинарных рекомендаций и алгоритмов ведения пациентов с кислотозависимыми заболеваниями не только гастроэнтерологами, но и врачами амбулаторной терапевтической сети.

Ольга Владимировна отметила преимущества уникальной фиксированной комбинации Омеза ДСР (Омез 20 мг + домперидон модифицированного высвобождения 30 мг). Единственная фиксированная комбинация домперидона 30 мг и омепразола 20 мг, включенная в Государственный реестр лекарственных средств¹⁶, характеризуется доказанным высоким уровнем эффективности и безопасности, в том числе в аспекте влияния на сердечно-сосудистую систему. Применение комбинации ассоциируется с отсутствием негативного воздействия на показатели артериального давления, сердечный ритм¹⁷, интервал QT. Суточная доза домперидона модифицированного высвобождения в лекарственном средстве Омез ДСР составляет 30 мг. По данным биоэквивалентных исследований, эта доза при медленном высвобождении соответствует 10 мг три раза в день и находится в пределах рекомендуемых доз³. Действительно, концентрация домперидона в плазме крови на фоне применения Омеза ДСР не выходит за пределы однократной дозы 10 мг, что позволяет назначать препарат как короткими, так и длительными курсами¹⁸.

Приверженность пациентов к лечению (комплаенс) напрямую связана с кратностью приема лекарственных средств в сутки и максимальна при однократном приеме¹⁹.  Переход применения прокинетика с трех раз в день на однократный прием за счет включения в общую капсулу гранул домперидона с постепенным высвобождением повышает комплаентность, эффективность и безопасность терапии^{18, 19}.

Инна Григорьевна  ПАХОМОВА, к.м.н., доцент кафедры внутренних болезней Института медицинского образования Национального медицинского исследовательского центра им. В.А. Алмазова, акцентировала внимание аудитории на оптимизации эрадикационной терапии инфекции H. pylori. К основным способам оптимизации и повышения эффективности стандартной антихеликобактерной терапии относятся увеличение сроков проведения терапии, назначение более современного ИПП (например, рабепразола), увеличение дозы ИПП (двойные дозы ИПП по сравнению со стандартными), добавление к схеме лечения препаратов висмута трикалия дицитрата и пробиотиков^{1, 20}. Инна Григорьевна перечислила основные отличия рабепразола от других ИПП. Так, благодаря выраженному антисекреторному эффекту рабепразол обеспечивает лучшие показатели эрадикации H. рylori независимо от фенотипически детерминированных вариантов печеночного метаболизма. Кроме того, рабепразол, в частности РАЗО, обладает такими свойствами, как собственный антихеликобактерный эффект за счет торможения двигательной активности H. рylori, в том числе кларитромицин-резистентных штаммов, усиление активности амоксициллина и метронидазола, стимуляция секреции муцинов в слизистой оболочке желудка^{21, 22}. Таким образом, рабепразол способен обеспечивать дополнительное эффективное воздействие на инфекцию H. рylori.

После всестороннего обсуждения прозвучавших докладов эксперты приняли решение считать кислотосупрессию и повышение защитных свойств слизистого барьера важнейшими компонентами лечения кислотозависимых заболеваний – ГЭРБ, гастрита, НПВП-индуцированной гастропатии, а также эрадикации инфекции H. pylori. Кроме того, кислотосупрессивная терапия должна назначаться строго по показаниям и в соответствии с разработанными рекомендациями.

Основные положения форума экспертов

Эксперты приняли несколько важных положений.

1. ГЭРБ

1.1. Кислотосупрессия – основное направление инициальной и поддерживающей терапии ГЭРБ.

1.2.    Ингибиторы протонной помпы – препараты выбора при ГЭРБ.

1.3. Рабепразол (например, РАЗО) – препарат выбора кислотосупрессивной терапии в силу наличия фармакокинетических преимуществ, быстрого и мощного кислотоподавления, низкого риска лекарственных взаимодействий и побочных эффектов.

1.4. Цитопротекция слизистой оболочки пищевода является необходимой составляющей коррекции микробно-тканевого комплекса ЖКТ, обеспечивается за счет снижения агрессивности желудочного сока, увеличения продукции муцина.

1.5. Оптимизация и повышение эффективности терапии ГЭРБ требуют обязательной коррекции других заболеваний органов пищеварения.

1.6.    Сочетанная патология органов ЖКТ (особенно печени), коморбидность и полипрагмазия требуют применения рабепразола как препарата с преимущественно внепеченочным метаболизмом и минимальным риском лекарственных взаимодействий.

2. Антихеликобактерная терапия

2.1. Оптимальный ИПП в схемах эрадикации H. pylori – рабепразол (например, РАЗО) в дозе 20 мг два раза в день.

2.2.    Терапию первой линии следует назначать, применяя различные меры, повышающие ее эффективность, вне зависимости от данных по антибиотикорезистентности к кларитромицину в регионе (включение висмута трикалия дицитрата в схему антихеликобактерной терапии).

2.3.    Добавление пробиотиков (Saccharomyces boulardii) к схемам эрадикации необходимо для повышения ее эффективности, снижения частоты побочных эффектов и улучшения качества жизни пациентов²⁰.

2.4. Рекомендации приема препаратов антихеликобактерной терапии в четырехкомпонентной схеме совместно с пробиотиком: ИПП (например, РАЗО) и препарат висмута трикалия дицитрата могут быть назначены за 30 минут до приема пищи, два антибактериальных препарата и пробиотик, содержащий S. boulardii, – после еды.

2.5.    Джозамицин – антибактериальный препарат с хорошей эффективностью и переносимостью может также использоваться в схемах антихеликобактерной терапии.

3. НПВП-гастроэнтеропатия

3.1. Омепразол (например, Омез) следует применять при назначении НПВП, согласно стандартам лечения Минздрава России, Клиническим рекомендациям по гастропротекции, инструкции по применению лекарственных средств, в качестве средства гастропротекции. Соблюдение этих правил способно обезопасить врачей от юридических проблем, поскольку назначается правильный лекарственный препарат в соответствии с показаниями, приведенными в инструкции по медицинскому применению. Пантопразол и рабепразол не имеют показаний для профилактики НПВП-индуцированной гастропатии.

3.2. Преимущество при выборе лекарственного средства должны иметь лекарственные препараты с доказанными свойствами (производство в соответствии с международными стандартами GMP, наличие собственной доказательной базы, надежное снижение кислотопродукции).

3.3. Омез (омепразол) может применяться как для лечения, так и для профилактики НПВП-гастропатии.

4. Диспепсия неуточненная^{3, 4}

4.1. Омез ДСР – уникальная фиксированная комбинация Омеза 20 мг и домперидона модифицированного высвобождения 30 мг, не имеющая аналогов на территории России, единственная фиксированная комбинация домперидона 30 мг и омепразола 20 мг, включенная в Государственный реестр лекарственных средств¹⁶.

4.2. Омез ДСР имеет повышенную эффективность терапии за счет потенцирования эффекта обеих молекул⁴.

4.3. Омез ДСР безопасен как при коротких, так и длительных курсах (концентрация домперидона в плазме крови на фоне приема Омеза ДСР не выходит за пределы однократной дозы 10 мг)⁴.

4.4.    Омез ДСР обычно хорошо переносится пациентами¹⁷.

4.5.    Назначение Омеза ДСР один раз в сутки и приемлемая цена повышают приверженность пациентов к проводимой терапии³.

Заключение

Экспертный совет подчеркивает важность кислотосупрессивной терапии при всех рассматриваемых нозологических формах и необходимость междисциплинарного подхода к разработке рекомендаций и алгоритмов ведения пациентов с кислотозависимыми заболеваниями.

Кислотосупрессия и повышение защитных свойств слизистого барьера признаны важнейшими компонентами лечения кислотозависимых заболеваний – ГЭРБ, неуточненной диспепсии, гастрита и гастропатии, индуцированной приемом НПВП, а также эрадикации инфекции H. pylori.

Кислотосупрессивная терапия должна назначаться строго по показаниям и в соответствии с разработанными алгоритмами.

В подготовке резолюции форума участвовали: Г.Ю. Кнорринг, к.м.н., В.Б. Гриневич, д.м.н., проф., И.Г. Пахомова, к.м.н., Е.Н. Карева, д.м.н., проф., О.В. Якоб, д.м.н., проф., А.Л. Верткин, д.м.н., проф., Н.А. Агафонова, к.м.н., Е.И. Бусалаева, к.м.н., М.А. Бутов, д.м.н., проф., О.Ф. Веселова, к.м.н., М.А. Визе-Хрипунова, к.м.н., Т.В. Власова, к.м.н., З.Ф. Гимаева, д.м.н., Е.В. Голованова, Т.В. Дмитриева, д.м.н., проф., И.В. Долгалев, д.м.н., М.Б. Долгова, к.м.н., А.И. Долгушина, д.м.н., А.А. Жилина, к.м.н., С.В. Зайцев, А.Н. Иванов, к.м.н., Г.Ю. Ильина, к.м.н.,  Е.И. Кашкина, д.м.н., проф., Н.М. Козлова, д.м.н., Е.Л. Лазуткина,  к.м.н., Е.Д. Лапина, Н.А. Ломакина, к.м.н., Е.А. Лялюкова, д.м.н., проф., Е.В. Максимова, к.м.н., М.В. Мартынюк, к.м.н., Е.И. Мигуськина, к.м.н., О.В. Мирончев, к.м.н., К.Б. Мозес, В.И. Мордасова, Д.Д. Мухаметова, к.м.н., Д.Л. Непомнящих, д.м.н., проф., А.Ф. Павленко, к.м.н., С.Г. Пешехонов, к.м.н., М.А. Плешкова, к.м.н., О.Ю. Позднякова, д.м.н., проф., Н.А. Поляруш, к.м.н., А.А. Попов, д.м.н., проф., Л.В. Прохорова, к.м.н., Л.Г. Ранюк, к.м.н., Н.В. Рогова, д.м.н., проф.,  Э.Э. Тагиева, Г.Н. Тарасова, д.м.н., проф., Е.Б. Фрезе, к.м.н., Ю.А. Хабарова, к.м.н., Т.А. Цапяк, к.м.н., Е.Н. Чернышева, д.м.н., Г.В. Шавкута, д.м.н., проф., К.О. Шарапова, к.м.н., Н.С. Шатохина, к.м.н., И.Н. Юрченко, к.м.н., А.А. Яковлев, д.м.н., проф., Н.В. Яльцева, д.м.н., проф., Т.Н. Янковая, к.м.н.