Инфекционный эндокардит, осложненный эмболией в переднюю межжелудочковую ветвь

Рис. 1. Электрокардиограмма пациентки Г. при поступлении

Рис. 2. Электрокардиограмма пациентки Г. на фоне развития ангинозного приступа

Рис. 3. Коронароангиография: А – полная окклюзия ПМЖА (указано стрелкой); Б – после тромбоэмболоэкстрации из ПМЖА

Рис. 4. Эмболы из ПМЖВ

Введение

Инфекционный эндокардит (ИЭ) по-прежнему остается заболеванием с высоким риском осложненного течения, особенно при поздней диагностике и наличии высокоагрессивных патогенов. Одним из наиболее тяжелых и потенциально жизнеугрожающих осложнений при ИЭ является тромбоэмболический синдром, уступающий по частоте летальных исходов лишь прогрессирующей сердечной недостаточности [1–3]. Системные эмболии наблюдаются примерно у 20–50% пациентов, при этом чаще всего затрагивают головной мозг, селезенку, почки и конечности [2]. Поражение коронарных артерий встречается крайне редко и оценивается примерно в 3% случаев [4]. Это подчеркивает клиническую значимость тромбоэмболических событий, ассоциированных с ИЭ, и обосновывает необходимость своевременной оценки факторов риска, а также выбора оптимальной лечебной стратегии.

Основными предрасполагающими факторами к тромбоэмболическим осложнениям считаются морфологические характеристики вегетаций, тип возбудителя, а также наличие эпизодов эмболий в анамнезе. Наиболее высокий эмболический потенциал отмечается у подвижных, рыхлых вегетаций крупных размеров – свыше 10 мм, особенно более 15 мм, – в связи с их повышенной вероятностью отрыва и попадания в сосудистое русло [2, 5]. Поражение митрального клапана сопряжено с более высоким риском эмболий [5]. Это обусловлено как бóльшей подвижностью передней створки митрального клапана, так и рыхлой, неоднородной структурой вегетаций на фоне низкой линейной скорости кровотока в этой зоне. Немаловажное прогностическое значение также имеет динамика размеров вегетаций в процессе терапии: как их увеличение, так и уменьшение могут указывать на высокий риск эмболических осложнений [2].

Клинический случай

Пациентка Г., 64 года, в конце мая 2024 г. госпитализирована в гКБ № 52 ДЗМ. В анамнезе: в декабре 2023 г. перенесла острую респираторную вирусную инфекцию, после чего отметила появление общей слабости, с начала января 2024 г. были периодические повышения температуры тела до 39 °С. Амбулаторно получала фторхинолоны (ципрофлоксацин) с кратковременным положительным эффектом. В апреле 2024 г. выполнена компьютерная томография (КТ) с контрастом органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза – диагностирован инфаркт селезенки. Амбулаторно по эхокардиографии (ЭхоКГ): гипертрофия миокарда левого желудочка (ЛЖ), дилатация полости левого предсердия, фракция выброса (ФВ) ЛЖ 58%, незначительный митральный стеноз, вегетация на уровне передней створки митрального клапана (МК), митральная регургитация (МР) 3-й степени, незначительное количество жидкости в полости перикарда.

При поступлении в стационар объективно: рост 164 см, масса тела 85 кг, индекс массы тела 30,8 кг/м². При осмотре: сознание ясное, кожные покровы чистые, обычной окраски и влажности, отеков нет, температура тела 38,5 °С. Частота дыхательных движений – 16/мин, SpO2 – 98% на атмосферном воздухе. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Ритм правильный, систолический шум на верхушке, частота сердечных сокращений (ЧСС) – 105 уд/мин, АД – 120/80 мм рт. ст. Остальные органы и системы без особенностей.

Лабораторно отмечены: повышение уровня С-реактивного белка (СРБ) до 31,06 мг/л (норма – 0–6), D-димера до 3132 нг/мл (норма – 0–500), фибриногена до 5,23 г/л (норма – 0–4), лактатдегидрогеназы до 303,5 Ед/л (норма – 0–248) и N-концевого натрийуретического пептида (NTproBNP) до 865 пг/мл (норма – 0–125), а также анемия легкой степени (гемоглобин – 86 г/л), эритропения (3,6 × 10¹²/л).

На электрокардиограмме (ЭКГ) при поступлении – синусовая тахикардия, ЧСС – 103 уд/мин, нормальное положение электрической оси сердца (рис. 1).

По результатам ЭхоКГ (30.05.24 г.): ФВ ЛЖ – 60%, на передней створке МК – гиперэхогенная подвижная структура на широком основании с неровными контурами 1,7 × 0,8 см со множественными активно флотирующими фрагментами длиной около 0,6–0,8 см, в основании задней створки мелкий флотирующий элемент длиной 0,6 см, открытие створок достаточное, МР средней степени тяжести.

Пациентке инициирована эмпирическая антимикробная терапия (АМТ): ампициллин/сульбактам в/в (по 3 г 3 раза в сутки), ванкомицин в/в (по 1,5 г 2 раза в сутки). Учитывая полученные данные, пациентку консультировал кардиохирург – рекомендована консервативная терапия. В анализе крови на стерильность – рост Streptococcus gordonii (S. gordonii). В связи с результатом микробиологического исследования проведена смена АМТ на цефтриаксон (по 2 г 2 раза в сутки). Через три дня в связи с сохраняющейся субфебрильной лихорадкой (до 37,5 °С) добавлен гентамицин в дозе 160 мг/сут.

По результатам чреспищеводной эхокардиографии: миксоматозная дегенерация передней створки МК; подклапанная флотирующая вегетация передней створки больших размеров; подклапанная вегетация основания задней створки средних размеров; МР 2-й степени; трикуспидальный, аортальный клапаны (АК) и клапан легочной артерии без признаков вегетаций.

На фоне проводимой терапии отмечался регресс маркеров системного воспаления: СРБ – 11 мг/л, лейкоциты – 4,9 × 10⁹/л, нейтрофилы – 3,5 × 10⁹/л. При повторном анализе крови на стерильность роста микроорганизмов не выявлено.

Через 10 дней с момента госпитализации у пациентки развились интенсивные давящие боли за грудиной; на ЭКГ – синусовая тахикардия; ЧСС – 100 уд/мин; элевация ST в I отведении, aVL, V2–V6 и депрессия ST максимально до 1 мм во II, III, aVF (рис. 2).

Экстренно выполнена коронароангиография (КАГ): ствол левой коронарной артерии (ЛКА) – без ангиографически значимых стенозов; передняя межжелудочковая артерия (ПМЖА) – в устье -30% стеноз, далее на границе проксимального и среднего сегментов остро окклюзирована, постокклюзионные отделы не заполняются по внутри- и межсистемным коллатералям; диагональная ветвь – постокклюзионные отделы слабо заполняются по внутри- и межсистемным коллатералям; огибающая артерия – в устье эксцентрический (-15–20%) стеноз, далее без ангиографически значимых стенозов; ветвь тупого края – без ангиографически значимых стенозов; в устье правой коронарной артерии (ПКА) – 50% стеноз, далее без стенотического поражения. Реканализация ПМЖА. Тромбоаспирация из ПМЖА.

На контрольной ангиограмме после проведения коронарного проводника отмечена дислокация тромботических масс далее по среднему сегменту. При наличии у пациентки бактериального эндокардита нативного митрального клапана с массивными вегетациями, вероятнее всего, имеет место эмболическая окклюзия ПМЖА (рис. 3). Выполнена тромбоаспирация тромботических масс. В промывных водах обнаружено три фрагмента твердых, белого цвета эмбола (рис. 4). При контрольной коронарографии – реканализация в месте раннее выявленного тромбоза, ангиографических признаков коронарного атеросклероза нет, ширина просвета артерии восстановлена полностью, ангиографические признаки диссекции интимы отсутствуют, гемодинамика по расширенному сегменту и заполнение дистальных отделов артерии хорошее, признаков дистальной эмболии левой коронарной артерии нет, кровоток по артерии – TIMI 3 (полное восстановление кровотока).

Результаты ЭхоКГ в динамике после КАГ: ФВ – 60%; зона нарушения локальной сократимости – гипокинез области верхушки, преимущественно зоны апикальной кепки; крупная вегетация на передней створке митрального клапана (размеры около 1,3 × 1,2 см с мелкими фрагментами) активно флотирует в кровотоке; мелкий флотирующий фокус в основании задней створки длиной 0,4 см повышенной эхогенности (без изменений); систолическое давление в легочной артерии – 37 мм рт. ст. Пациентка переведена в НИИ СМП им. Н.В. Склифосовского для хирургического лечения порока МК.

Основной диагноз: Вторичный инфекционный эндокардит на фоне миксоматозной дегенерации митрального клапана, ассоциированный со Streptococcus gordonii. Осложнения: митральная недостаточность третьей степени. Тромбоэмболический синдром. Септические инфаркты селезенки. Эмболия передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ)  фрагментами вегетаций. Коронароангиография: стеноз ПКА в устье – 50%, стеноз ПМЖВ в устье – 30%, острая окклюзия на границе проксимального и среднего сегментов ПМЖВ. Тромбоэмболоэкстрация из ПМЖВ. Инфаркт миокарда (ИМ) 2 типа. Железодефицитная анемия средней степени тяжести.

Обсуждение

Согласно данным международных наблюдений, с начала 2000-х гг. во всем мире отмечается стабильная тенденция к росту заболеваемости ИЭ (31–57,4%) [1–3]. Это связывают с рядом факторов, включая старение населения, расширение применения инвазивных методов диагностики и лечения (ангиография, установка катетеров, имплантация кардиостимуляторов), увеличение объемов кардиохирургических вмешательств, рост числа пациентов, находящихся на гемодиализе, а также распространение ВИЧ-инфекции и внутривенной наркомании.

Неблагоприятный прогноз ИЭ связан с его осложненным течением, в частности с тромбоэмболическими осложнениями, представляющими особую опасность [6–8]. В отличие от типичных эмболий в церебральные или периферические сосуды, коронарные эмболии часто протекают под маской ИМ и могут быть ошибочно интерпретированы как проявление атеротромботического поражения. Это создает определенные сложности при выборе стратегии лечения, особенно в экстренных ситуациях.

Учитывая анатомические и гемодинамические особенности МК, создаются условия, способствующие формированию вегетаций, которые, как правило, имеют большие размеры, неоднородную структуру и выраженную подвижность. Вегетации на МК чаще достигают размеров, превышающих 10–15 мм, что существенно увеличивает риск их отрыва и системной эмболизации [1, 2].

В одном из наиболее цитируемых исследований G.С. Di Salvo и соавт. среди пациентов с установленным диагнозом ИЭ (n = 384) частота эмболий при поражении МК достигала 57%, тогда как при поражении АК – только 25%. Авторы также отметили, что размер вегетаций свыше 10 мм на МК был независимым предиктором системных эмболий [3]. Такие случаи требуют более пристального наблюдения и раннего обсуждения хирургической тактики при локализации вегетаций на МК.

В представленном клиническом случае у пациентки были выявлены вегетации крупных размеров (более 10 мм) на измененном МК с признаками миксоматозной дегенерации, осложнившиеся септическими эмболиями в селезенку и окклюзией ПМЖА.

Связь между возбудителем ИЭ и риском тромбоэмболических осложнений имеет практическую важность. Наиболее значимыми патогенами в этом контексте являются Staphylococcus aureus и Streptococcus bovis. S. aureus характеризуется выраженной тромбогенной активностью, способностью к инвазии и формированию крупных подвижных вегетаций. Инфекции, вызванные этим микроорганизмом, ассоциируются с повышенной частотой эмболий, в том числе в центральную нервную систему, почки и селезенку [1]. S. bovis также связан с высоким риском тромбоэмболических осложнений и, кроме того, может быть маркером колоректальной неоплазии, что требует обязательного дополнительного обследования [1, 2]. Таким образом, этиологический агент ИЭ должен рассматриваться как один из ключевых факторов стратификации риска эмболий и прогноза заболевания.

В данном клиническом случае у пациентки высеян S. gordonii. Этот возбудитель реже, чем S. aureus, вызывает острое течение ИЭ. Описаны случаи, когда ИЭ, вызванный S. gordonii, сопровождался ишемическим инсультом (по данным магнитно-резонансной томографии), рецидивирующими эмболиями в субсегментарные ветви легочной артерии, селезенку и почки, выявленными с помощью КТ [6].

Сроки появления тромбоэмболий могут быть разными, наиболее часто они возникают до начала терапии антибиотиками и в первые две недели лечения, когда вегетации отличаются рыхлой неоднородной структурой, легко фрагментируются [7]. Именно такой сценарий развития осложнений наблюдался в описываемом нами случае.

Далее через две недели от начала антибактериальной терапии происходят организация, уплотнение вегетаций, появление покровного эндотелия; при этом риск новых эмболических событий снижается до 6–21% [8, 9]. В связи с этим хирургическое лечение с целью профилактики тромбоэмболических осложнений у больных группы высокого риска рекомендуют проводить преимущественно в первые две недели от начала антибиотикотерапии [6].

Частота ИМ эмболического генеза при ИЭ, по данным различных источников, колеблется от 3,3 до 12% [4, 7], однако по результатам аутопсий она достигает 60% [9]. Такое расхождение объясняется, с одной стороны, более тяжелым течением заболевания у умерших пациентов, а с другой – трудностью диагностики безболевых форм ИМ при ИЭ. Развитие обширного тромбоэмболического ИМ ассоциировано с крайне неблагоприятным прогнозом и повышением летальности до 45–50% [1].

Основным патогенетическим механизмом ИМ в условиях ИЭ считают эмболизацию коронарных артерий вегетациями, реже – тромбообразование на воспалительно-измененной сосудистой стенке (коронарит), что усугубляется гиперкоагуляцией, характерной для системной инфекции [7, 10]. Среди других механизмов упоминают механическое перекрытие устья коронарной артерии вегетацией с АК, а также выраженную недостаточность АК, вызывающую снижение коронарной перфузии и ишемию миокарда [11]. Этиологически инфаркт на фоне ИЭ наиболее часто ассоциирован с S. aureus, S. epidermidis и стрептококками [8], а источником эмболов чаще всего выступает АК, реже – МК.

Примерно у половины пациентов ИМ при ИЭ протекает атипично – без выраженного болевого синдрома [7, 12]. В остальных случаях клиническая картина включает ангинозную боль, нарушения ритма и проводимости, а также развитие или декомпенсацию сердечной недостаточности. Диагностика ИМ при ИЭ основывается на клинических признаках, повышении уровня специфических биомаркеров (тропонины), ЭКГ-изменениях и эхокардиографических признаках. Хотя КАГ позволяет визуализировать эмбол в просвете коронарной артерии, она сопряжена с риском отрыва вегетаций при контакте с катетером и может спровоцировать системную эмболию. Поэтому КАГ оправдана только при отсутствии вегетаций на АК [11]. Кроме того, у пациентов с ИЭ возможно развитие септических микротромбоэмболий в миокарде, что может приводить к формированию очагов деструкции и абсцессов в толще миокарда. В данном случае пациентке в связи с развившимся острым коронарным синдромом выполнено экстренное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) и, несмотря на все риски, оно было оправдано, учитывая клиническую картину ишемии миокарда и угрозу развития фатальных осложнений.

Инфаркты или абсцессы селезенки занимают значительное место среди тромбоэмболических осложнений при ИЭ. По данным аутопсий, патологические изменения селезенки выявляют примерно у 50% умерших пациентов, однако лишь у половины из них они сопровождаются клиническими симптомами при жизни [8]. Учитывая высокую частоту бессимптомного течения и потенциальный риск разрыва органа, ряд исследователей рекомендуют рутинное выполнение КТ органов брюшной полости перед планируемым клапанным вмешательством для своевременного выявления эмболических поражений [4]. В нашем наблюдении инфаркт селезенки протекал субклинически и был диагностирован по данным КТ.

Ключевым элементом терапии ИЭ, направленным как на лечение самого заболевания, так и на профилактику его осложнений, включая тромбоэмболии, остается своевременное назначение эффективной антибактериальной терапии. Уже на этапе раннего начала адекватной антибиотикотерапии наблюдается снижение риска эмболических событий [13]. При этом значение этиотропного лечения по-прежнему фундаментально. В то же время подходы к применению антитромботической терапии при ИЭ до настоящего времени менее изучены и вызывают большие дискуссии, особенно в контексте ведения пациентов с осложнениями в виде ишемического инсульта или ИМ.

Исходя из накопленного опыта, можно считать, что сам по себе диагноз ИЭ не является показанием для проведения антикоагулянтной терапии [1, 10]. Основанием для нее служит наличие дополнительных факторов риска – фибрилляции предсердий, тромбоза глубоких вен и др. При этом необходимо в каждом конкретном случае оценивать риск и пользу такой терапии. Так, у больного ИЭ нативных клапанов без реального риска эмболий рутинное использование антикоагулянтов большинство исследователей не рекомендуют [10].

Оптимальное лечение больных эмболическим ИМ при ИЭ также недостаточно разработано и требует дальнейшего изучения. Следует отметить, что в текущих клинических рекомендациях, как российских, так и международных, коронарные эмболии не имеют отдельного алгоритма лечения [1, 14]. Ряд авторов указывает на эффективность как консервативной терапии (антибиотики + антикоагулянты), так и инвазивных вмешательств в условиях ИЭ при наличии показаний. В литературе описаны единичные случаи успешного ЧКВ при ИЭ, но долгосрочные исходы остаются неясными, и решение о вмешательстве принимается индивидуально.

Данный клинический случай подчеркивает важность привлечения мультидисциплинарной команды специалистов при ведении пациентов с осложненным течением ИЭ, включающей кардиологов, рентгенохирургов и кардиохирургов. Использование ЭхоКГ, КАГ и лабораторных методов дало возможность своевременно установить точный диагноз, локализовать источник эмболии и оказать необходимую помощь. Такой подход позволяет минимизировать риски и улучшить прогноз даже в столь сложных клинических ситуациях.

Заключение

Случай демонстрирует редкое осложнение инфекционного эндокардита – эмболию в переднюю межжелудочковую ветвь, потребовавшую экстренного коронарного вмешательства. Он подчеркивает необходимость ранней диагностики и междисциплинарного подхода в лечении таких пациентов. 

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.