Использование препарата изотретиноина (Акнекутан®), созданного на базе технологии Lidose®, в терапии торпидно протекающих форм розацеа и схемы его дозирования

Розацеа относится к распространенным дерматологическим заболеваниям, в некоторых случаях протекающим тяжело. Для розацеа характерно преимущественное поражение кожи лица, вызванное экзогенными и эндогенными провоцирующими факторами, в том числе нарушениями кровоснабжения кожи и расстройствами со стороны нервной системы, повышенной активностью клеща рода Demodex и бактериальной флоры, нарушением функций пищеварительного тракта, гормональными и эндокринными нарушениями, инсоляцией и т.д. [1–14]. 

Заболеваемость розацеа составляет от 3 до 10% от общего количества дерматозов и стоит на 7-м месте по частоте среди кожной патологии. По некоторым данным, розацеа страдают от 10 до 20% людей в возрасте от 30 до 60 лет преимущественно со светлой кожей кельтского происхождения [15, 16]. Многие авторы отмечают, что у женщин розацеа возникает в 2–4 раза чаще, чем у мужчин, другие связывают это с тем, что мужчины реже обращаются за медицинской помощью. Розацеа у мужчин протекает более реактивно, приводя к запуску пролиферативных процессов, обусловливающих формирование фим [17, 18].

Одна из основных проблем, с которыми сталкиваются дерматологи при лечении пациентов с розацеа, заключена в том, что даже адекватное применение лекарственных препаратов не всегда обеспечивает желаемый эффект, тогда как нерациональная и недостаточная терапия и вовсе приводит к хронизации заболевания и психосоциальной дезадаптации больных. Одним из методов преодоления такой терапевтической резистентности является, по мнению некоторых ученых [19–22], использование малых доз изотретиноина, однако в этом случае отсутствуют четкие рекомендации относительно режимов дозирования и суммарной дозы препарата. Появление на рынке инновационной формы изотретиноина, созданной на базе технологии Lidose® (Акнекутан, АО «Ядран»), предоставило дерматологам возможности для более широкого внедрения этого метода лечения торпидных форм розацеа в по­вседневной практике и послужило поводом для нашего исследования. Целью исследования было изучение особенностей фармакокоррекции длительно существующих и торпидных к лечению форм розацеа препаратом Акнекутан и режимов его дозирования.

Под наблюдением находились 56 пациентов (33 женщины и 23 мужчины) в возрасте от 25 до 63 лет, из них 49 с диагнозом «папуло-пустулезная форма розацеа» и 7 – со стероидной розацеа. Длительность заболевания варьировала от 2,5 до 11 лет, более чем у половины обследуемых (63,5%) она составляла от 6 до 10 лет. Предшествующее неоднократное лечение, даже с использованием полноценных комплексных схем лечения, с включением длительных курсов антибиотиков, сосудистых препаратов, антигистаминных средств, а также десенсибилизирующих средств и витаминов, не привело к положительной динамике процесса.

На первичном приеме всеми пациентами заполнялись индивидуальные опросники и проводилась беседа для определения возможных триггерных факторов, в ходе которых было выявлено, что наиболее частые обострения заболевания наблюдаются у лиц с эмоциональной неустойчивостью, подверженных постоянным стрессам, инсоляции, а также проводящих более 6 часов в день за компьютером. Связь обострений с изменением температуры окружающей среды и алиментарными факторами была отмечена всего у 15% наблюдаемых, а 21% наблюдаемых не могли определить причину обострения. Оценку дерматологического статуса помимо традиционного клинического обследования проводили с использованием шкалы диагностической оценки розацеа (ШДОР) [23] до лечения, а также в конце каждой 4-й недели терапии. Оценка включала выраженность эритемы, количество папул и пустул, наличие телеангиэктазий, сухости кожи, ощущений жжения и покалывания, отека лица, а также выраженность симптомов офтальморозацеа. У пациентов со средней степенью тяжести заболевания оценка по ШДОР в среднем составляла 13 баллов, при тяжелой степени – 18 баллов.

Для оценки влияния кожного заболевания на качество жизни пациентов использовали шкалу дерматологического индекса качества жизни (ДИКЖ), включающую 6 основных параметров: симптомы и самочувствие [1, 2], ежедневная активность [3, 4], досуг [5, 6], работа и учеба [7], личные отношения [8, 9], лечение [10]. Максимальная сумма показателей по ДИКЖ составляет 30 баллов (качество жизни пациента обратно пропорционально сумме баллов). Проведенное исследование показало, что средняя тяжесть поражения у женщин, больных розацеа, на момент первичного осмотра составляла в среднем 15 баллов, в группе мужчин – 17 баллов, при этом различие между группами пациентов с тяжелой и средней степенью тяжести заболевания не было существенным.

Все женщины детородного возраста прошли обследование на беременность до начала лечения, а также подписали информированное согласие, в котором настоятельно рекомендовано предохраняться от беременности в ходе всего лечения и в течение 5 недель после его окончания. 

Больным проводились соскоб с кожи лица для идентификации клеща Demodex folliculorum/brevis, общий и биохимический анализы крови в динамике (определение уровней общего билирубина и его фракций, триглицеридов, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, холестерина, щелочной фосфатазы, креатинина, глюкозы), пациенты получили консультации специалистов смежных специальностей (гастроэнтеролог, эндокринолог, гинеколог, офтальмолог). Сопутствующие заболевания: хронический гастрит – 1, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки вне обострения – 1, хронический панкреатит вне обострения – 1, хронический холецистит вне обострения – 1, гипертоническая болезнь I–II степени – 4, СД – 1. У 83% были выявлены те или иные глазные проявления.

Пациенты были разделены на 3 группы, первая и вторая – по 19 человек, в третью вошло 18 человек. Получаемая пациентами доза изотретиноина в первой группе составляла 16 мг в сутки, во второй группе – 8 мг в сутки, в третьей – 16 мг один раз в два дня. Дозировка Акнекутана на протяжении всего лечения не снижалась в связи с купированием всех возникающих побочных эффектов наружными средствами. Длительность приема препарата составила от 16 до 20 недель. Дополнительно больным назначались Афобазол по 10–20 мг 3 раза в день в течение первых 42 дней лечения, что позволяло снизить влияние состояния нервной системы на течение розацеа. Для очищения кожи пациентов применялись специальные средства для умывания Сетафил и Физиогель или мицеллярный раствор Сенсибио H_₂O. Для лечения применялись крем Розамет, содержащий 1% метронидазола, и гель Демотен, в качестве средств поддерживающей лечебной косметики – крем Сенсибио AR, а в летнее время – крем Фотодерм AR SPF 50+ (производитель – компания «Биодерма»). При развитии конъюнктивита пациентам назначались глазные капли Искусственная слеза или Альбуцид, одновременно применялись Блефарошампунь для гигиены век и Блефарогель 1 и 2 – для массажа век.

Срок наблюдения составлял 18 месяцев, из которых 3–6 месяцев (в зависимости от группы больных) отводилось на лечение. В первой группе отмечалось более быстрое нарастание эффекта терапии, лечение в течение 3–3,5 месяцев приводило к наступлению клинической ремиссии, сохранявшейся длительное время после лечения. В первой группе оценка по ШДОР после 1 месяца терапии снизилась до 9 у пациентов со средней степенью тяжести розацеа и до 12 при тяжелой степени заболевания, к концу курса терапии показатели ШДОР достигали 1 у всех пациентов. Оценка по ДИКЖ к концу 5-го месяца лечения в первой группе достигала 2 баллов по всем подгруппам и у мужчин, и у женщин. Во второй и третьей группах больных клинический эффект в первые месяцы лечения был менее выраженным, и в итоге этим пациентам потребовалось более длительное лечение, продолжительность которого составила 4–5 месяцев, однако при этом больные субъективно не отмечали побочных эффектов терапии. Показатели эффективности терапии во второй и третьей группах были соизмеримы, к концу первого месяца лечения оценка по ШДОР у больных со средней степенью тяжести розацеа составила 11 баллов, а у пациентов с тяжелой степенью – 15 баллов, к концу пятого месяца лечения оценка по ШДОР достигла 2 у всех пациентов. Оценка по ДИКЖ к концу 5-го месяца лечения достигала 3 баллов по всем подгруппам как у мужчин, так и у женщин. Объективные побочные явления у пациентов различных групп были равнозначны, отмечались следующие признаки: невыраженная сухость кожи – у 20 больных (46%), хейлит – у 2 (4,4%). По результатам анкетирования пациентов можно предположить, что все побочные эффекты были связаны с индивидуальными особенностями кожи и другими факторами, не связанными с приемом препарата Акнекутан. У 2 пациентов (4,4%) во время лечения отмечались динамические изменения ряда биохимических показателей крови (АЛТ, АСТ), в целом по группе они были статистически недостоверны и при контрольном исследовании находились в пределах нормы. Следует отметить, что улучшение клинической картины у пациентов первой группы наступало обычно уже через 1 месяц после начала терапии, и с каждым месяцем оно становилось более выраженным, продолжаясь и после отмены препарата. Во второй и третьей группах улучшение отмечалось, как правило, к концу второго месяца лечения – началу третьего, хороший клинический результат наблюдали в среднем после 5 месяцев лечения.

Рецидива заболевания в течение 7 месяцев наблюдения после проведенного курса терапии не наблюдалось ни в одной из групп. Для профилактики заболевания пациентам было рекомендовано использовать специальные очищающие средства, а также средства ухода за кожей, например, крем Сенсибио AR или гель Демотен.

В проведенном исследовании было установлено, что препарат изотретиноина, созданный на базе технологии Lidose® (Акнекутан производства компании «Ядран»), является эффективным средством терапии длительных и торпидно протекающих форм розацеа. Наилучший результат наблюдается при применении Акнекутана в дозе 16 мг ежедневно до достижения стойкой клинической ремиссии, с последующим переходом на прием по 8 мг в сутки или по 16 мг один раз в двое суток в течение месяца (1-я группа пациентов). В данной группе в ответ на лечение наблюдалась выраженная положительная динамика клинического процесса, при этом оценки по ДИКЖ и ШДОР в первой группе были ниже как во время лечения, так и после окончания терапии, по сравнению с таковыми во второй и третьей группах. Кроме того, исследование показало, что применяемый в первый месяц анксиолитик небензодиазепинового ряда положительно влиял как на общий эмоциональный фон пациентов, так и на показатели ДИКЖ, особенно в первые недели лечения, пока эффект от изотретиноина был не столь очевиден. Рецидивы заболевания в последующие месяцы наблюдения не отмечались ни в одной из групп пациентов, таким образом, в выборе режима дозирования врач может опираться на собственные предпочтения с учетом переносимости этих доз препарата пациентами, а также на свой опыт. Исходя из этих данных, препарат Акнекутан может быть рекомендован пациентам с тяжелыми, постоянно рецидивирующими и длительными торпидными формами розацеа как препарат выбора.