К проблеме взаимозаменяемости иммунодепрессантов с узким терапевтическим индексом

С целью профилактики отторжения трансплантата больным с пересаженными органами назначается пожизненная иммуносупрессивная терапия. В качестве базисных иммунодепрессантов в России и за рубежом наиболее часто применяются ингибиторы кальциневрина (циклоспорин и такролимус). Ингибиторы кальциневрина относятся к препаратам с узким терапевтическим индексом. Такие препараты характеризуются узким диапазоном между терапевтическими и токсическими концентрациями действующего вещества. Относительно небольшие различия в дозе или концентрации действующего вещества могут привести к недостаточной эффективности или к серьезным нежелательным реакциям. В этой связи с целью коррекции дозы ингибиторов кальциневрина должен проводиться терапевтический лекарственный мониторинг концентрации действующего вещества в крови.

Наряду с оригинальными препаратами ингибиторов кальциневрина в России зарегистрированы и применяются их дженерические аналоги. Однако остаются без ответа многие вопросы, связанные с взаимозаменяемостью и обращением этих препаратов, что вызывает серьезную озабоченность как среди трансплантологов, так и среди больных.

Во-первых, при бесконтрольной замене оригинального препарата ингибитора кальциневрина на его дженерический аналог, а также одного дженерического аналога на другой часто наблюдаются изменения концентрации действующего вещества в крови. Без надлежащей коррекции дозы ингибитора кальциневрина существенно повышается риск осложнений, в том числе связанных с угрозой для здоровья и жизни больного.

Во-вторых, дженерические аналоги, включая препараты с узким терапевтическим индексом, обычно регистрируются на основании простой оценки биоэквивалентности, которая выполняется с участием небольших групп здоровых добровольцев, а не целевых групп пациентов, которым была произведена трансплантация. Таким образом, биоэквивалентность в практическом смысле не может являться доказательством терапевтической эквивалентности.

В связи с этим в 2010–2011 гг. экспертный совет Европейского трансплантологического общества (European Society for Organ Transplantation, ESOT), а также представители трансплантологических обществ Испании, Великобритании, Дании и Канады сформулировали рекомендации по применению оригинальных и дженерических аналогов иммунодепрессантов с узким терапевтическим индексом у больных с пересаженными органами [1–5]. В соответствии с этими рекомендациями при назначении иммунодепрессантов с узким терапевтическим индексом (например, ингибиторов кальциневрина) следует руководствоваться представленными ниже правилами [1].

1. Перевод пациентов с оригинального препарата на дженерический аналог, а также с одного дженерического аналога на другой должен проводиться только трансплантологом или врачом, занимающимся проведением иммуносупрессивной терапии у больных после трансплантации.

2. При переводе пациента на альтернативный препарат необходимо добиваться того, чтобы концентрация действующего вещества находилась в рамках целевого терапевтического диапазона.

3. Повторные переводы пациента на другие дженерические препараты того же действующего вещества не рекомендуются. Во избежание повторной замены одного дженерического аналога на другой при назначении и выписке дженерического препарата следует употреблять торговое название.

4. Пациента необходимо информировать о переводе на дженерический аналог, а также объяснить, как идентифицировать различные препараты с одним и тем же действующим веществом. Пациент должен оповещать врача о случаях неконтролируемой замены одного препарата на другой.

5. Дженерические аналоги иммунодепрессантов с неподтвержденной клинической эффективностью и безопасностью применять не рекомендуется.

6. Для более полного понимания преимуществ и ограничений, связанных с заменой на дженерические аналоги, необходимо проведение клинических исследований.

Трансплантология – высокотехнологичный и дорогостоящий раздел медицины. Лечение терминальной стадии органной недостаточности – сложный и трудоемкий процесс, требующий значительных усилий со стороны медицинского персонала, системы государственного финансирования, а также больного и его родственников. Из-за сниженных компенсаторных возможностей организма ведение и лечение больных после трансплантации требуют особого внимания. Неосторожные и необдуманные организационные меры могут в первую очередь поставить под угрозу здоровье и жизнь пациентов, а также увеличить прямые и непрямые финансовые затраты здравоохранения.

Основываясь на имеющемся российском и зарубежном опыте, можно заключить, что для обеспечения безопасности пациентов существует практическая необходимость соблюдения комплекса мер, соответствующих правилам ESOT, на территории России.