Холестаз в хирургии: современный взгляд на проблему

Рис. 1. Формы холестаза* * Адаптировано по [7].

Таблица 1. Классификация внутрипеченочного холестаза по степени тяжести*

Таблица 2. Препараты выбора для терапии внутрипеченочного холестаза*

Таблица 3. Механизм действия основных мышечных релаксантов*

Таблица 4 (часть 1). Сравнительная характеристика спазмолитических средств*

Таблица 4 (часть 2). Сравнительная характеристика спазмолитических средств*

Таблица 4 (часть 3). Сравнительная характеристика спазмолитических средств*

Рис. 2. Лекарственная форма выпуска препарата Спарекс

Формы холестаза

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) – одно из часто встречающихся заболеваний органов брюшной полости, сопровождающихся функциональными и органическими нарушениями в системе пищеварительного тракта, в ряде случаев связанных с нарушениями оттока желчи. Для ЖКБ, вне зависимости от тяжести заболевания, характерно развитие холестаза. К вариантам клинических проявлений ЖКБ, осложненных холестазом, относятся следующие:

• желчная колика;
• водянка желчного пузыря;
• холецистит;
• эмпиема желчного пузыря;
• деструкция желчного пузыря;
• холецистохоледохолитиаз.

Несмотря на многообразие болевых ощущений, характерных для ЖКБ, по мнению ряда исследователей [1, 2], целесообразно выделять приступ болевой колики как отдельное заболевание, если он не сопровождается воспалительными явлениями в желчевыводящих путях. Как правило, причиной болевой колики является ущемление камня в пузырном протоке или шеечной части желчного пузыря, или функциональная дискинезия. Такие болезни, как острое воспаление желчного пузыря (острый холецистит), всегда сопровождаются изменением клинических и лабораторных показателей. 

Сокращение стенки желчного пузыря вызывает сильную боль, если при этом не происходит выделение желчи из пузыря; затем внутрипузырное давление резко повышается и желчный пузырь растягивается. Спастическое сокращение мускулатуры желчных путей, которое возникает как реакция на нарушение оттока желчи (препятствием могут служить и мелкие конкременты), а также раздражение рецепторов брюшины вызывают острую боль. Однако нельзя отрицать, что воспалительный процесс в желчном пузыре также может быть причиной нарушения оттока желчи и, соответственно, появления сильных болей. Боль чаще возникает на высоте пищеварения, то есть через 1–5 часов после приема пищи, может быть спровоцирована физическими и психическими нагрузками. 

Среди клинических признаков выделяют увеличенный напряженный желчный пузырь. Увеличение желчного пузыря связано с нарушением его опорожнения. Это происходит, например, при ущемлении камня в ампуле общего желчного протока или в области сфинктера Одди. Прохождение мелких камней через сфинктер Одди или отхождение камня в более широкую часть протока приводит к восстановлению оттока желчи и разрешению болевого приступа. При ущемлении камня в шеечной части желчного пузыря или в пузырном протоке может развиться острая водянка желчного пузыря. Приступ продолжается долго и заканчивается, когда желчный пузырь постепенно перестает сокращаться вследствие атонии и перерастяжения, превращаясь в фактически не функционирующий (отключенный) орган.

Острый холецистит является наиболее частым осложнением ЖКБ, этому способствуют застойные явления, связанные с нарушениями оттока желчи, развитие холестаза. В норме желчь в желчном пузыре стерильна, при дискинезиях в желчный пузырь лимфогенным или восходящим путем из двенадцатиперстной кишки попадают микробы. Застой желчи создает условия для ее инфицирования. В дальнейшем прогрессирование воспаления и лейкоцитарной инфильтрации может приводить к переходу катарального воспаления во флегмонозную (гнойную) форму. Исходом острого холецистита может быть инфицированная водянка желчного пузыря (в отличие от водянки, возникающей при закупорке пузырного протока без инфекции). 

Содержимое желчного пузыря становится мутным, гноевидным. Желчный пузырь растягивается, увеличивается в размерах, флегмонозно воспаленные стенки утолщаются. При прогрессировании воспаления в стенке желчного пузыря образуются участки некроза вплоть до перфорации, стенки желчного пузыря инфильтрируются, отток желчи еще более нарушается, желчный пузырь еще более растягивается, а его содержимое приобретает серозно-желчно-гнойный характер.

Холестаз проявляется, как правило, механической желтухой (симптом, возникающий не только при ЖКБ, но и при панкреатите, опухолях и ряде других заболеваний). Желтуха – это выраженное повышение содержания билирубина в крови и тканях. Если этот показатель увеличивается незначительно, то в желтый цвет окрашиваются только склера и слизистая оболочка мягкого нёба. При истинной желтухе окрашиваются не только кожа, но и внутренние ткани. Выделяют три вида желтухи: гемолитическую, печеночно-клеточную (паренхиматозную), механическую. При ЖКБ желтуха носит механический характер, в меньшей степени – паренхиматозный. 

Паренхиматозная желтуха развивается при длительном застое желчи, который приводит к нарушению функции печеночных клеток, в структуре острой дисфункции печени можно выделить симптомы холестаза, цитолиза и печеночно-клеточной недостаточности. Так, у больных панкреонекрозом, перитонитом, мезентериальным тромбозом первичные повреждения печени протекают по типу цитолиза, но в дальнейшем присоединяется синдром холестаза. 

Патогенетическим механизмом развития холедохолитиаза всегда является холестаз, а в большинстве случаев внепеченочный и внутрипеченочный холестаз ассоциирован с механической желтухой [3]. Однако описаны и безжелтушные формы. Наиболее сложен в плане лечения внутрипеченочный холестаз, запускающий каскад взаимосвязанных патофизиологических реакций, так называемый круг взаимного отягощения [2, 4–6]. Выделяют следующие формы холестаза (рис.  1) [7]:

• холестаз без желтухи с нормальным уровнем щелочной фосфатазы (ЩФ) и повышенным уровнем лейцинаминопептидазы (ЛАП) и гамма-глутаминтранспептидазы (ГГТП);
• холестаз без желтухи с повреждением гепатоцитов, повышением уровней ЩФ, ЛАП, ГГТП, глутаматдегидрогеназы (ГлДГ), аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ);
• холестаз с желтухой и повышением ЩФ и билирубина при нормальном уровне ГГТП;
• холестаз с желтухой и повреждением гепатоцитов с повышенным уровнем билирубина, ЩФ, ГГТП, ГлДГ, АЛТ, АСТ.

Степень тяжести холестаза определяется его формой, что чрезвычайно важно для выбора тактики лечения (табл. 1) [1]. Холестаз средней степени тяжести выявляется, как правило, при субкомпенсированных нарушениях функции печени; частота его встречаемости составляет 87%, а частота случаев тяжелого холестаза – 11% [3]. На выраженность холестаза влияют биохимические и коллоидно-осмотические характеристики желчи, обусловленные хроническими заболеваниями печени.

Лечебная тактика

В настоящее время в соответствии с клиническими данными была разработана определенная лечебная тактика в отношении патологии ЖКБ, осложненной холестазом. Выбор тактики, метода и объема применяемых мероприятий зависит от типа холестатического нарушения и его тяжести. Если известен причинный фактор холестаза, возможно этиологическое лечение: удаление камня, резекция опухоли, своевременная отмена лекарственного препарата, дегельминтизация и др. При механической обструкции желчного тракта и невозможности радикального лечения необходимо восстановление дренажа желчи (баллонная дилатация стриктур, эндопротезирование, билиодигестивные анастомозы). Лечебные мероприятия при развитии подпеченочного холестаза заключаются в применении дренирующих методов, обеспечении естественного пути оттока желчи, усилении продукции желчи, введении детоксикационного компонента и др. В комплексной коррекции используют желчегонные средства, обладающие некоторым гепатопротективным эффектом.

Хирургическое разрешение обтурационного холестаза на современном этапе может проводиться при помощи мини-инвазивных технологий. У пожилых больных или у пациентов с высоким операционным риском и низким функциональным резервом лимитирующих органов проводится двухэтапное лечение холестаза. Первый этап заключается в диагностике и коррекции патологии протоковой системы, а также разрешения холестаза при выполнении эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ), являющейся общепризнанным методом исследования желчевыводящей системы и поджелудочной железы. По результатам ЭРХПГ решаются следующие вопросы: диагностика причин желчной гипертензии и определение уровня обтурации; выявление функциональных и анатомических изменений внепеченочных желчных путей и большого дуоденального сосочка; возможность эндоскопической коррекции нарушений [8]. Вторым этапом при необходимости выполняется холецистэктомия после ликвидации билиарной гипертензии и эндотоксикоза, а также коррекции гепаторенальной функции.

Таким образом, у хирургических больных необходимо в случае выявления холестаза в первую очередь обеспечить ликвидацию препятствий току желчи. Учитывая двухфазность развития эндотоксикоза при механической желтухе и холестазе, некоторые авторы рекомендуют применение продленной энтеросорбции перед декомпрессией желчных протоков вплоть до купирования эндотоксикоза, печеночной дисфункции, а также стимуляцию желчеотведения [3]. На фоне желчной стимуляции нормализация биохимических показателей происходит быстрее, особенно у пациентов с механической желтухой. При внутрипеченочном холестазе комбинация урсодезоксихолевой кислоты (УДХК – препарат Эксхол) в суточной дозе 13–15 мг/кг с адеметионином (в суточной дозе 800 мг парентерально в течение 14 дней, затем 1600 мг внутрь – 14 дней) является универсальной схемой для лечения холестаза любого генеза. Такое лечение за относительно короткий срок (примерно 28 дней) обеспечивает как максимальное снижение степени тяжести внутрипеченочного холестаза, так и улучшение качества жизни пациента (табл. 2). 

Оптимальным решением для снятия билиарного спазма является применение селективного миотропного спазмолитика (табл. 4) – мебеверина гидрохлорида [10–12]. Этот препарат обладает быстрым эффектом (через 20–30 минут после введения) и пролонгированным действием в течение 12 часов (препарат назначают два раза в день по 200 мг – 1 капсула). При необходимости по показаниям, определяемым отсутствием эффекта от консервативной терапии, выполняют эндоскопическую папиллотомию (ЭПСТ). При механической желтухе с холангиолитиазом и невозможности применения эндоскопической технологии целесообразно хирургическое вмешательство: операция из мини-доступа или традиционным открытым способом. Как вариант – микрохолецистостома, в случае невозможности применения эндоскопической методики как подготовительного этапа для последующей холедохолитотомии открытым способом (по возможности из мини-доступа).

Применение мебеверина гидрохлорида значительно снижает толщину стенки желчного пузыря по данным ультразвукового динамического контроля, способствует нормализации объема желчного пузыря, восстановлению его моторно-эвакуаторной функции [10], устраняет патологический спазм сфинктеров билиарного дерева [12]. По данным Г.А. Хакамовой и соавт. (2011) [10], на фоне применения мебеверина гидрохлорида отмечается положительная динамика биохимических показателей пузырной и печеночной желчи: в пузырной порции желчи было отмечено снижение уровня холестерина (ХС) (6,43 ± 0,31 ммоль/л и 4,9 ± 0,32 ммоль/л), увеличение уровня холевой кислоты (14,9 ± 0,32 ммоль/л и 15,39 ± 1,28 ммоль/л) и холатохолестеринового коэффициента (2,41 ± 0,19 и 3,99 ± 0,37; р < 0,05), а в печеночной порции желчи отмечалось также снижение уровня ХС (2,63 ± 0,22 ммоль/л и 2,02 ± 0,16 ммоль/л), увеличение уровня холевой кислоты (1,36 ± 0,12 ммоль/л и 2,92 ± 1,17 ммоль/л; р < 0,05) и холатохолестеринового коэффициента (0,51 ± 0,11 и 1,51 ± 0,79; р < 0,05).

Согласно полученным данным, использование мебеверина гидрохлорида показано в структуре лечения синдрома холестаза и профилактики прогрессирования печеночной дисфункции у хирургических больных. В настоящее время в России выпускается препарат мебеверина гидрохлорида пролонгированного действия – Спарекс («Канонфарма продакшн»), являющийся биоэквивалентным препарату Дюспаталин («Солвей Фармасьютикалз Б.В.», Нидерланды). Спарекс производится в капсулах по 200 мг, это препарат пролонгированного действия, что определяет удобство применения (рис. 2). При приеме внутрь Спарекс подвергается пресистемному гидролизу и не обнаруживается в плазме. Препарат метаболизируется в печени до вератровой кислоты и мебеверинового спирта; выводится в основном почками в виде метаболитов, в небольших количествах – желчью. После многократного приема препарата Спарекс не наблюдается значительной кумуляции.

Заключение

Спарекс не только обеспечивает эффект при спазме органов желудочно-кишечного тракта, но и может использоваться при желчной колике, а также в структуре комплексного лечения холестаза, осложняющего целый ряд хирургических заболеваний. Комплексное лечение, направленное на стабилизацию функционального состояния печени, позволяет получить хорошие результаты при холестатических заболеваниях в неотложной абдоминальной хирургии.