Хроническая болезнь почек и коморбидность: фокус на междисциплинарный подход. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Огни столицы. Современные возможности нефрологии – 2025»

Александр Сергеевич АМЕТОВ, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой эндокринологии РМАНПО Минздрава России, руководитель сетевой кафедры ЮНЕСКО по биоэтике сахарного диабета как глобальной проблемы, сфокусировал свое выступление на значении липотоксичности в клинической картине внутренних болезней. Он представил данные Всемирной федерации борьбы с ожирением, согласно которым к 2035 г. более половины населения планеты будет страдать от избыточного веса.

Выделяют доклиническое и клиническое ожирение. При доклиническом ожирении наблюдаются изменения в клетках и тканях, приводящие к изменениям структуры органов при отсутствии клинических проявлений. Клиническое ожирение характеризуется нарушением функции органов с поражением органов-мишеней на фоне объективных и субъективных проявлений, ограничения повседневной деятельности, осложнений. Поведение, факторы окружающей среды и генетические факторы могут способствовать набору веса.

Важно, что ожирение сопровождается многочисленными сочетанными заболеваниями, начиная с сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), сахарного диабета (СД) 2 типа, тромбоза и заканчивая депрессией. Эктопия жировой ткани ассоциирована прежде всего с липотоксичностью и метаболическими нарушениями. Жировая ткань как эндокринный орган играет важную регуляторную роль в почечной гемодинамике через активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и индукцию хронического воспаления.

Возможные патогенетические связи при болезни почек, обусловленной ожирением, предполагают влияние генетических, метаболических, гемодинамических расстройств на адипоциты, что сопровождается снижением уровня адипонектина, повышением уровня лептина, резистина и др. Все это приводит к активации РААС, митохондриальной дисфункции, стрессу эндоплазматического ретикулума, воспалению, инсулинорезистентности, гиперинсулинемии и, в конечном счете, к клубочковой гиперфильтрации, дисфункции подоцитов, повреждению почек.

Новым возможностям хирургического лечения больных вторичным гиперпаратиреозом на фоне хронической болезни почек (ХБП) был посвящен доклад Давида Джоновича ДОЛИДЗЕ, д.м.н., заведующего научно-клиническим отделом ММНКЦ им. С.П. Боткина ДЗМ, профессора кафедры хирургии, трансплантологии и прикладной онкологии РМАНПО Минздрава России.

Гиперпаратиреоз подразделяется на первичный, вторичный и третичный. Наиболее частыми причинами вторичного гиперпаратиреоза являются нефропатии, патологии кишечника, остеопатии, недостаток витамина D.

Сделав краткий экскурс в историю хирургии околощитовидных желез, эксперт проанализировал результативность трех современных видов хирургического вмешательства при вторичном гиперпаратиреозе, отметив их плюсы и минусы. Далее Давид Джонович рассказал о двух усовершенствованных методах хирургического вмешательства при вторичном гиперпаратиреозе, разработанных в клиническом центре им. С.П. Боткина. Первый метод представляет собой модифицированную прецизионную субтотальную паратиреоидэктомию с удалением паратрахеальной клетчатки, резекцией верхних рогов тимуса и перемещением резецированной нижней околощитовидной железы на сосудистой ножке в грудино-щитовидную мышцу. Второй метод – модифицированная прецизионная тотальная паратиреоидэктомия с удалением паратрахеальной клетчатки, резекцией верхних рогов тимуса и аутотрансплантацией фрагментов верхней околощитовидной железы в тиреоидную долю.

Чавдар Савович ПАВЛОВ, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой терапии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, акцентировал внимание коллег на течении и прогнозе неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) с фокусом на коморбидность. Исследование естественного течения НАЖБП у пациентов показало наличие стабильного состояния в 40–43% случаев, прогрессирование заболевания – в 34–42% случаев. Наиболее эффективными утвержденными шкалами оценки стеатоза печени являются: индекс жировой болезни печени (Fatty Liver Index, FLI), шкала оценки содержания жира при НАЖБП (NAFLD Liver Fat Score, NLFS) и СтеатоТест (SteatoTest). С помощью этих шкал можно достоверно прогнозировать наличие стеатоза, но не его выраженность. По мнению эксперта, в клинической практике удобно пользоваться новым неинвазивным скрининговым инструментом Si-index для выявления стеатоза у пациентов с подозрением на НАЖБП на основе таких реальных данных, как возраст, наличие/отсутствие СД 2 типа, отношение размера талии к росту.

Следует ли рассматривать НАЖБП как компонент метаболического синдрома (МС) или как его печеночную манифестацию? Поскольку ключевые патогенетические звенья НАЖБП и МС схожи, сложно установить точную взаимосвязь данных патологий. НАЖБП является независимым фактором риска развития острого панкреатита, гепатоцеллюлярной карциномы, колоректального рака, рака груди, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, желчнокаменной болезни.

У пациентов со стеатозом относительный риск смерти от ССЗ в три раза выше по сравнению с пациентами без стеатоза. Установлено, что практически половина пациентов с НАЖБП страдает эректильной дисфункцией. Однако самыми распространенными коморбидными состояниями среди больных НАЖБП являются ожирение и избыточная масса тела. Сочетание НАЖБП и ожирения существенно повышает риск развития почечной дисфункции и ХБП. По оценкам, риск развития ХБП у пациентов с НАЖБП значимо возрастает при наличии тяжелого фиброза печени и метаболических нарушений.

В продолжение темы Светлана Александровна БЛИЗНЮК, к.м.н., заведующая кардиологическим отделением ММНКЦ им. С.П. Боткина ДЗМ, сфокусировала свое выступление на нарушениях липидного обмена у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) и ХБП. При ХБП наблюдаются такие нарушения липидного обмена, как повышение уровня триглицеридов (ТГ) и снижение холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП). Уровень ТГ повышается из-за снижения активности липопротеинлипазы, а снижение уровня ХС ЛВП происходит за счет снижения активности ацетилтрансферазы.

У пациентов с ХБП отмечается раннее атеросклеротическое поражение коронарных артерий. Эксперт представила результаты проведенного исследования с целью оценки частоты различных дислипидемий и гиперлипопротеинемии у пациентов с ОКС и ХБП, а также влияния скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и уровня креатинина на прогноз у данных больных. По результатам этого исследования, достоверно большее количество пациентов с ОКС и ХБП имели более высокий уровень ТГ, более низкий уровень ХС ЛВП и повышенный уровень креатинина по сравнению с пациентами без ХБП. Снижение СКФ менее 38 мл /мин/1,73 м² у больных с ОКС, с поправкой на пол и возраст, было связано с увеличением риска смерти в период госпитализации в семь раз, а повышение креатинина более 107 мкмоль/л было связано с увеличением риска годичной летальности после выписки в четыре раза.