Клинический катамнез у пациентов с ранними и поздними формами нейросифилиса, получавших специфическое лечение

Оценка состояния пациентов с легкой и тяжелой формой нейросифилиса по шкале mRS до и через шесть месяцев после лечения, абс. (%)

Введение

Современная помощь пациентам с острыми нарушениями мозгового кровообращения базируется на принципах ранней и максимально информативной диагностики индивидуальных причин острых перфузионных расстройств и ведущего патогенетического механизма повреждения вещества головного мозга в каждом клиническом случае. Однако в условиях возросшей нагрузки на диагностические и лечебные подразделения региональных и первичных сосудистых центров у значительного числа пациентов (до 30%) выявляются заболевания, имитирующие острое нарушение мозгового кровообращения. У некоторых больных, преимущественно молодого и среднего возраста, поводом к развитию острой церебральной ишемии становятся нетривиальные факторы риска и патогенеза церебральных сосудистых расстройств. Одну из сложных диагностических задач в этих случаях представляют нейроинфекции с медленным и прогредиентным течением. Своевременная диагностика и знание признаков поражения центральной нервной системы при специфических инфекциях вновь приобрели актуальность в связи с изменениями в клиническом течении на фоне новой этиотропной терапии.

Эпидемическая особенность последних трех десятилетий – два периода подъема уровня первичной заболеваемости сифилисом – в 1990-е и 2010-е гг. Вслед за всплесками заболеваемости острыми формами закономерно спустя 10–15 лет выросла заболеваемость вторичной и третичной формами, проявляющимися поражениями структур нервной системы. В настоящее время на территории Российской Федерации отмечается высокий уровень заболеваемости нейросифилисом – по сравнению с 2006 г. число случаев позднего нейросифилиса выросло с 0,3 до 0,8 на 100 тыс. населения [1–4]. Как ранние, так и поздние формы заболевания, длительное время характеризующиеся стертой клинической картиной, часто диагностируются на поздних стадиях или в случае развития острых нарушений мозгового кровообращения на фоне сифилитического васкулита [3–5].

Цель исследования

Определение особенностей клинического нейросифилиса на основе динамического наблюдения и оценки катамнеза у пациентов с разной формой сифилитического поражения центральной нервной системы, получавших специфическую терапию в остром периоде заболевания.

Материал и методы

Изучались особенности клинического течения раннего и позднего нейросифилиса у 50 пациентов, находившихся на обследовании и лечении в Ленинградском областном центре специализированных видов медицинской помощи. Диагноз устанавливался на основании жалоб, анамнестических данных, неврологического и дерматовенерологического обследований, серологического исследования ликвора. Был проанализирован катамнез пациентов через полгода, год и два года после обследования.

Результаты и их обсуждение

Было обследовано 50 пациентов с нейросифилисом: 20 пациентов с ранними формами и 30 пациентов с поздними формами заболевания.

Обследование больных ранним нейросифилисом

Среди больных ранним нейросифилисом было 14 мужчин и шесть женщин в возрасте от 28 до 66 лет (медиана – 37 лет). На момент обследования работали 15 (75%) пациентов. Один пациент оставил работу в связи с перенесенным ишемическим инсультом на фоне менинговаскулярного нейросифилиса.

Выявлялись следующие клинические формы заболевания: в семи (35%) случаях – базальный менингит, двух (10%) – асимптомный (латентный) менингит и 11 (55%) – менинговаскулярный нейросифилис.

Клиническая картина у пациентов с базальным менингитом характеризовалась стертой общемозговой симптоматикой и поражением II и III пар черепных нервов, что совпадает с данными, полученными другими авторами [6]. При поступлении больные жаловались на головную боль, головокружение, ухудшение зрения. В неврологическом статусе отмечались нарушения зрачковой реакции в виде анизокории и/или сниженной фотореакции. Менингеальные симптомы отсутствовали.

У больных асимптомным менингитом жалоб не было. Все пациенты обследовались в связи с положительными результатами серологического анализа крови на сифилис во время диспансеризации или лечения в непрофильных стационарах. В неврологическом статусе общемозговые и очаговые неврологические симптомы отсутствовали.

Клиническая картина у больных с менинговаскулярным нейросифилисом характеризовалась сочетанием общемозговой и очаговой неврологической симптоматики со значительным преобладанием последней, что соответствует данным других исследований [5–7]. Пациенты жаловались на общую слабость, повышенную утомляемость, головную боль, головокружение, ухудшение зрения, шаткость при ходьбе. В неврологическом статусе отмечались симптомы нарушения зрачковой иннервации, асимметрия лица, девиация языка, анизорефлексия, патологические стопные знаки, односторонняя или двусторонняя мозжечковая симптоматика. Один из пациентов перенес ишемический инсульт в левом каротидном бассейне, проявившийся нарушением речи (моторной афазией) и правосторонним гемипарезом.

Степень инвалидизации пациентов оценивалась с помощью индекса мобильности Ривермид (Rivermead Mobility Index – RMI) и модифицированной шкалы Рэнкина (Modified Rankin Scale – mRS), где:

• 0 – у пациента отсутствуют неврологические симптомы и какие-либо нарушения жизнедеятельности;
• 1 – пациент способен выполнять все обязанности, несмотря на неврологическую симптоматику;
• 2 – пациент способен полностью ухаживать за собой, но не может выполнять некоторые прежние виды деятельности;
• 3 – пациент может самостоятельно ходить, но не способен самостоятельно справляться с повседневными делами;
• 4 – пациент не может ходить и ухаживать за собой без посторонней помощи.

Суммарный балл по шкале mRS колебался от 0 до 4 (таблица), по RMI – от 6 до 15.

Обследование больных поздним нейросифилисом

Среди больных поздним нейросифилисом было 19 мужчин и 11 женщин в возрасте от 28 до 68 лет (медиана – 50 лет). В 13 случаях установлены мезенхимальные  формы заболевания (сифилитический менингит и менинговаскулярный нейросифилис), а в 17 случаях – паренхиматозные формы (прогрессивный паралич, спинная сухотка и табопаралич). 16 (53,33%) пациентов на момент обследования работали. Двое больных не работали в связи с перенесенным ишемическим инсультом на фоне сифилитического васкулита и двигательными нарушениями, развившимися при спинной сухотке.

У пациентов обнаруживались следующие формы заболевания: базальный менингит (n = 6, 20%), асимптомный менингит (n = 1, 3,33%), менинговаскулярный нейросифилис (n = 6, 20%), прогрессивный паралич (n = 9, 30%), табопаралич (n = 6, 20%), спинная сухотка (n = 2, 6,67%).

Пациенты с поздним базальным менингитом так же, как и пациенты с ранним базальным менингитом, жаловались на головную боль, головокружение, ухудшение зрения, в неврологическом статусе обнаруживались симптомы нарушения зрачковой иннервации.

У пациентки с асимптомным менингитом клинические симптомы заболевания отсутствовали, диагноз был установлен только на основании серологического исследования ликвора.

У больных поздним менинговаскулярным нейросифилисом так же, как и у больных ранним менинговаскулярным нейросифилисом, наблюдалось сочетание общемозговых и очаговых неврологических симптомов. Пациенты жаловались на головную боль, головокружение, шаткость при ходьбе. В неврологическом статусе отмечались нарушения зрачковой иннервации, асимметрия лица, девиация языка, анизорефлексия, патологические стопные знаки, дву­сторонняя мозжечковая симптоматика. Два пациента перенесли острое нарушение мозгового кровообращения: у мужчины ишемический инсульт развился в левом каротидном бассейне и у женщины – в правом каротидном бассейне. Клинически ишемические инсульты проявлялись правосторонним и левосторонним гемипарезом в соответствии с локализацией очага.

Больные с прогрессивным параличом жаловались на ухудшение памяти, быструю утомляемость, эпизоды утраты сознания. В клинической картине преобладали выраженные когнитивные нарушения: ухудшение памяти, дефицит внимания, снижение критики к собственному состоянию, наблюдались нарушения в эмоционально-волевой сфере, что совпадает с данными других авторов [3, 8]. В неврологическом статусе обнаруживались симптомы поражения III пары черепных нервов (нарушения зрачковой иннервации) и очаговые симптомы, обусловленные поражением сосудов головного мозга и непосредственно вещества головного мозга (асимметрия лица, девиация языка, симптомы орального автоматизма, анизорефлексия, патологические стопные знаки).

У больных спинной сухоткой клинические проявления были обусловлены поражением черепных нервов, возникшим на более ранних стадиях заболевания, и поражением проводящих путей глубокой чувствительности [9]. Пациенты жаловались на ухудшение зрения, слабость и боль в ногах, неуверенность при ходьбе. В неврологическом статусе отмечались нарушения зрачковой иннервации, гипотония в мышцах нижних конечностей, отсутствие коленных, ахилловых и подошвенных рефлексов, нарушение глубокой чувствительности в пальцах стоп, сенситивная атаксия (трудность при ходьбе в темноте и по лестнице, штампующая походка).

У пациентов с табопараличом симптомы спинной сухотки сочетались с когнитивными нарушениями, развивающимися медленнее, чем у пациентов с прогрессирующим параличом. Больные жаловались на общую слабость, ухудшение памяти. В неврологическом статусе определялись симптомы нарушения зрачковой иннервации, снижение или отсутствие рефлексов на нижних конечностях, нарушение глубокой чувствительности в нижних конечностях. В отличие от больных, страдающих спинной сухоткой, у пациентов с табопараличом отсутствовали симптомы сенситивной атаксии.

При оценке степени инвалидизации по шкале mRS суммарный балл варьировался от 0 до 4, по RMI суммарный балл колебался от 6 до 16 (см. таблицу).

Результаты терапии

Всем обследованным пациентам был проведен основной курс специфической антибактериальной терапии.

22 (73,33%) пациента с поздним нейросифилисом прошли дополнительный курс специфической терапии из-за отсутствия ожидаемой серонегативации и нормализации плеоцитоза в ликворе. В группе пациентов с ранним нейросифилисом дополнительный курс лечения потребовался в 14 (70%) случаях.

У больных ранними формами нейросифилиса первая серонегативация по ликвору в пяти (25%) случаях определялась через шесть месяцев после основного курса лечения, в двух (10%) – через полтора года, в трех (15%) – через два года, в четырех (20%) случаях – более чем через два года.

В группе пациентов с поздним нейросифилисом первая серонегативация по ликвору в шести (20%) случаях выявлялась через шесть месяцев после основного курса лечения, в пяти (16,67%) – через год, в одном (3,33%) – через полтора года, в пяти (16,67%) – через два года и в четырех (13,33%) случаях – более чем через два года от момента получения основного курса антибактериальной терапии.

Среди пациентов с серонегативацией в ликворе через шесть месяцев и год после основного курса лечения было шесть пациентов с сифилитическим менингитом, два пациента с менинговаскулярным нейросифилисом, два пациента с прогрессивным параличом и один пациент со спинной сухоткой.

Среди пациентов с серонегативацией через полтора, два года и более после основного курса лечения было четыре пациента с прогрессивным параличом, четыре пациента с табопараличом, один пациент со спинной сухоткой и один пациент с менинговаскулярным нейросифилисом.

Таким образом, у обследованных пациентов с поздними формами нейросифилиса, в частности у больных с паренхиматозными формами, на фоне терапии положительная динамика развивалась медленнее, чем у пациентов с ранними формами.

Анализ катамнеза

В соответствии с дизайном исследования был проанализирован катамнез заболевания: у 44 пациентов через полгода после обследования, у 35 пациентов – через год и у 23 пациентов – через два года. Учитывались следующие параметры: трудо­способность и степень инвалидизации пациентов через указанные промежутки времени, наличие перенесенных нарушений мозгового кровообращения.

Ни в одном случае не было нарушений мозгового кровообращения. Все пациенты, работавшие на момент обследования, продолжали работать через полгода, год и два года соответственно. Для определения степени инвалидизации использовались шкалы mRS и RMI.

У пациентов с ранним нейросифилисом суммарный балл по шкале mRS через шесть месяцев варьировался от 0 до 3 (см. таблицу), через год и два года количество баллов оставалось прежним. Суммарный балл по RMI через шесть месяцев колебался от 13 до 15, через год и два года количество баллов не менялось.

У пациентов с поздним нейросифилисом суммарный балл по шкале mRS через шесть месяцев составлял от 0 до 4 (см. таблицу), через год и два года количество баллов не изменилось. Суммарный балл по RMI через шесть месяцев варьировался от 6 до 15, через год и два года сумма баллов осталась прежней.

При сравнении количества баллов по шкале mRS через шесть месяцев после обследования у пациентов с ранним нейросифилисом и у пациентов с поздним нейросифилисом с помощью критерия Манна – Уитни разница статистически достоверна (р < 0,05). Следовательно, у больных поздним нейросифилисом степень инвалидизации была достоверно выше, чем у пациентов с ранними формами. При сравнении количества баллов по RMI с помощью критерия Манна – Уитни разница также получилась статистически достоверной (р < 0,05). Таким образом, по RMI у пациентов с поздними формами также определялась более высокая степень инвалидизации, чем у пациентов с ранним нейросифилисом.

Заключение

Сосудистые поражения головного мозга при нейросифилисе преобладают независимо от формы заболевания. На поздних стадиях, несмотря на антибактериальную терапию, риск инвалидизации остается высоким. В связи с этим необходимо совершенствовать диагностику нейросифилиса на ранних сроках. Все пациенты с впервые установленным сифилисом должны пройти неврологическое обследование для своевременного диагностирования нейросифилиса и проведения специфической терапии.