Комплексная терапия витилиго

Среди причин возникновения витилиго отмечают следующие: генетическую предрасположенность, иммунные и биохимические расстройства, нейрогенные нарушения. Наиболее популярными и обоснованными теориями возникновения заболевания являются нейрогенная (нейроэндокринная), аутоиммунная (иммунная), теория аутодеструкции (саморазрушения), теория биохимических нарушений (оксидативный стресс – ОС) [1, 3, 9, 15]. Последний в настоящее время признан одним из ведущих факторов в патогенезе витилиго. 

ОС может быть вызван реактивными формами кислорода и другими свободными радикалами. Появление свободных радикалов, как известно, связано с нарушениями в антиоксидантной системе. В норме образование и распад активных форм кислорода находятся в равновесии, что обеспечивает защиту клеточных структур от повреждения и выполнение ими важных сигнальных функций. Организм человека имеет специальную систему защиты против активных форм кислорода, к которым относят супероксид-анион кислорода, перекись водорода, гидроксильный радикал. Система антиоксидантной защиты подразделяется на вне- и внутриклеточную. Внеклеточная антиоксидантная защита осуществляется неферментными субстанциями (природными антиоксидантами): каротиноидами, токоферолами, аскорбиновой кислотой, карнозином, мочевой кислотой, глутатионом. Внутриклеточная антиоксидантная система представлена ферментами супероксиддисмутазой, каталазой, глютатионпероксидазой, тиоредоксинредуктазой, глутатионредуктазой, глутатион-S-трансферазой. Дисбаланс, который возникает вследствие недостаточности антиоксидантной системы или усиленной продукции активных форм кислорода, приводит к развитию окислительного стресса – избытку свободных радикалов, что, в свою очередь, влияет на основные звенья метаболизма: фосфорилирование, модуляцию факторов транскрипции, метаболизм кальция, гидролиз фосфолипидов [7]. 

Проведенные исследования подтвердили значительное возрастание уровней эритроцитарной супероксиддисмутазы (СОД), сывороточного малондиальдегида и NO на фоне снижения активности эритроцитарной глутатион­пероксидазы (ГП) и глутатиона у пациентов с витилиго. Таким образом, дисбаланс в окислительно-восстановительной системе играет важную роль в патогенезе витилиго и может являться пусковым механизмом в процессе дегенерации меланоцитов при генерализованной форме заболевания [20]. По данным зарубежных исследователей, у пациентов с витилиго эпидермальные уровни коэнзима Q10 (убихинон), витамина Е, глутатиона и уровень активности каталазы значительно снижаются, причем это происходит на фоне значительного возрастания количества окисленного глутатиона, тогда как активность СОД и ГП, а также активность убихинона остаются на уровне здоровых в отношении витилиго пациентов. 

Дефицит антиокислителей, в особенности снижение уровня липофильных антиокислителей, то есть коэнзима Q10 и витамина Е, ведет к снижению уровня полиненасыщенных жирных кислот в эпидермисе, наблюдаемому у пациентов с витилиго, и стимулирует процесс перекисного окисления липидов. Неустойчивость внутриклеточного окислительно-восстановительного статуса и существенное истощение ферментативных и не ферментативных антиокислителей определяют состояние эпидермиса, характерное для активного витилиго, и являются показателями оксидативного стресса, приводящего к повреждению клеток эпидермиса [16]. 

Существуют научные труды по исследованию восприимчивости кератиноцитов к внешнему окислительному стрессу при витилиго. Культура кератиноцитов помещалась в Н₂О₂ различной концентрации на разное время. Использовались кератиноциты, полученные от здорового добровольца и от пациентов с витилиго: из пораженного очага и с участков внешне не пораженной кожи. Интересно, что по сравнению с кератиноцитами здорового добровольца у клеток кожи пациента с витилиго оказался более низкий уровень выживания. Это доказывает наличие дисбаланса в антиоксидантной системе кожи при витилиго и подтверждает участие окислительного повреждения в патогенезе заболевания [10]. 

Широта взглядов на этиологию и патогенез витилиго обусловливает разнообразие методов лечения заболевания. Широко распространенными методами лечения являются: фото- и фотохимиотерапия, применение эксимерного ультрафиолетового лазера с длиной волны 308 нм, иммунокоррегирующая и кортикостероидная терапия [1, 2, 9, 19]. Применяемый нами метод лечения основан на биохимической концепции нарушения окислительно-восстановительного статуса, которая предполагает, что гибель меланоцитов при витилиго является результатом повышенной чувствительности к ОС, возникающей из-за присутствия токсических предшественников меланина или других веществ. Многие исследователи выявили избыточное накопление у больных витилиго эпидермальной перекиси водорода, ассоциированное со снижением активности и концентрации каталазы – мощного фермента-антиоксиданта [4-6, 11, 13, 14]. Эти данные являются основанием для системного и местного применения антиоксидантов в лечении витилиго.

Нами разработан комплексный метод лечения витилиго, предполагающий курсовое применение антиоксидантных препаратов системного и местного действия в периоды между курсами иммуномодулирующей терапии. Под наблюдением находилось 49 пациентов в возрасте от 5 до 58 лет (26 женщин, 23 мужчины, из них 7 детей) с давностью заболевания от 6 месяцев до 20 лет. Очаги поражения занимали не более 20% кожного покрова с преимущественным расположением пятен в двух и более областях. Границы пятен были неровные, очертания в большинстве своем округлые или эллипсовидные. Характерно, что у 19% больных при обследовании были выявлены различные изменения со стороны эндокринной системы, выраженные в том числе в повышении уровня гормонов щитовидной железы. Несколько пациентов получали лечение и наблюдались у эндокринолога по поводу аутоиммунного тиреоидита. 

В схеме комплексного лечения применялся препарат Элтамин. В состав Элтамина входит комплекс заменимых аминокислот (L-цистин 85,0 мг, L-глутаминовая кислота 85,0 мг, глицин 85,0 мг), которые обладают выраженным антиоксидантным, детоксикационным, радиопротекторным действием. Элтамин назначался больным витилиго сублингвально по 1 таблетке 3 раза в день в течение 8 недель. Курс лечения повторялся через 1,5-2 месяца. Одновременно пациентами использовалось средство Эгаллохит (Галадерм) в форме крема или геля, содержащее 10% эпигаллокатехин-3-галлат (ЭГКГ) в составе экстракта зеленого чая. Эгаллохит, как сильнейший антиоксидант, нейтрализует действие свободных радикалов в нормальных тканях. Эгаллохит обладает мощным антипролиферативным действием, подавляет синтез провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-α), играющих большую роль в патогенезе витилиго, что в значительной мере влияет на иммунорегуляторные факторы. Одним из преимуществ этого топического средства является быстрое проникновение в кожу. Эгаллохит наносился на поврежденные участки кожи 2–3 раза в день в течение 5–8 недель повторными курсами вместе с приемом Элтамина. В промежутках между курсами назначался иммуномодулирующий препарат Полиоксидоний по 0,06 мг внутримышечно 2 раза в неделю (15 инъекций).

После первых 8 недель лечения были получены клинические результаты, которые распределились следующим образом: у 47% пациентов была достигнута остановка прогрессирования заболевания и наблюдалось незначительное сглаживание границ очагов депигментации, у 30% отмечено изменение цвета очагов депигментации, появление окрашенных участков по типу вкраплений, у 23% больных динамики не наблюдалось, но при этом не было зафиксировано новых очагов. При повторных курсах лечения отмечался более выраженный эффект репигментации. В качестве примера приведем историю болезни Даши Б., 5 лет. Больна 4 года, ранее лечение не получала, очаги располагаются на коже лица, туловища и конечностей (фото 1). После 1-го курса терапии отмечено появление единичных очагов пигментации, после 2-го курса появились множественные очаги пигментации, сглаженность границ очагов депигментации и их уменьшение в размерах (фото 2).

Таким образом, полученные результаты показали, что выбранная нами методика лечения является эффективной, позволяет улучшить качество жизни и социальную адаптацию больных витилиго. Лечение предлагаемым способом безопасно, доступно. Оно не имеет противопоказаний и не сопровождается побочными действиями, аллергическими и токсическими реакциями, характерными для некоторых других способов лечения заболевания. Может успешно сочетаться с фото- и фотохимиотерапевтическими методами, с лечением экси­мерным лазером.