Контрацепция – основной фактор профилактики абортов

Рис. 1. Динамика всех видов прерывания беременности в Екатеринбурге за 20 лет

Рис. 2. Динамика отдельных видов прерывания беременности в Екатеринбурге за 10 лет

В Российской Федерации аборт по-прежнему сохраняет ведущее место в регулировании рождаемости. Это вмешательство приводит к нарушению репродуктивного здоровья и иногда является причиной смерти женщин. Уровень зарегистрированных в системе Министерства здравоохранения абортов в течение последнего десятилетия сокращается, однако прерывание беременности остается одной из важных причин материнской смертности. К смерти женщин приводит не сам аборт, а его осложнения: сепсис и перитонит с развитием септического шока, ДВС-синдрома и полиорганной недостаточности. Главную опасность представляет прерывание беременности, произведенное вне лечебного учреждения [1].

В Екатеринбурге, являющемся типичным городом Российской Федерации с населением 1,5 млн человек, с конца ХХ века в течение 10 лет уровень абортов, зарегистрированных в стационарах, и миниабортов в женских консультациях муниципальных лечебно-профилактических учреждений сократился более чем в 2 раза: с 90,7 на 1000 женщин фертильного возраста (ж. ф. в.) в 1993 г. до 38,6 в 2003 г. (рис. 1). Наиболее интенсивное снижение уровня абортов началось с 1996 г., когда показатель был 66,2 на 1000 ж. ф. в. Снижение абортов наблюдалось почти во всех их разновидностях, что явилось следствием активной работы, проведенной врачами акушерами-гинекологами по пропаганде контрацепции и профилактике незапланированной беременности. Несмотря на это, в первом десятилетии ХХI века снижение частоты абортов практически прекратилось ввиду ослабления просветительской деятельности в сфере охраны репродуктивного здоровья, отсутствия государственных и региональных программ, широкой доступности абортов в любом лечебном учреждении.

Целью данной работы явилось изучение динамики абортов в течение первого десятилетия XXI века в крупном промышленном городе и оценка применяемых в настоящее время методов контрацепции.

Материалом послужили официальные отчетные статистические формы № 13 Управления здравоохранения Администрации Екатеринбурга за 2000–2010 гг. Проводилось сравнение периодов 2000–2003 гг. и 2007–2010 гг., достоверность различий устанавливалась при р < 0,05.

В процессе анализа выявлено, что дальнейшее снижение количества абортов продолжается, но с существенным замедлением (рис. 1). Число абортов на 1000 ж. ф. в. в 2000–2003 гг. составило 34,8 ± 2,2, в 2007–2010 гг. – 31,5 ± 1,5, тенденция к снижению есть, но различия не достоверны. Кроме того, достаточно большая часть пациенток стали обращаться в частные медицинские центры, деятельность которых не включается в статистическую отчетность муниципальных органов управления здравоохранением, поэтому истинная распространенность абортов в городской популяции неизвестна. Однако важен не только факт количественной оценки, но и анализ возрастной или видовой структуры вмешательств с целью прерывания беременности, так как в жизни женщины есть периоды, когда аборт наиболее опасен, например, в подростковом возрасте. Известно, что максимальную опасность для здоровья, а в ряде случаев и для жизни женщины составляют внебольничные аборты, и наоборот, медикаментозное прерывание беременности вызывает минимальные негативные последствия в организме. Проведенный анализ показал, что произошло определенное изменение структуры абортов.

За изучаемый промежуток времени возрос показатель количества искусственных легальных абортов по желанию женщины с 18,9 ± 2,0 до 20,2 ± 1,2 на 1000 ж. ф. в. (р = 0,001), наряду с появлением такого вида прерывания беременности, как медикаментозный аборт первого триместра, который в учреждениях муниципальной службы до 2003 г. не производился. В период 2007–2010 гг. этот вид прерывания беременности составил 0,4 ± 0,06 на 1000 ж. ф. в. (р = 0,002) (рис. 2). При этом уровень вакуум-аспирации в ранние сроки (миниаборт) снизился с 10,4 ± 0,5 до 6,3 ± 0,7 на 1000 ж. ф.  в. (р = 0,01), что следует расценивать как негативный факт.

Подавляющее число абортов произведено на сроках до 12 недель – 28,7 ± 1,5 на 1000 ж. ф. в. в 2000–2003 гг. и 29,6 ± 1,5 на 1000 ж. ф. в. в 2007–2010 гг. (р = 0,07), при этом несколько снизилось число абортов на сроках 13–21 неделя и 22–27 недель (рис. 2). Это обусловлено снижением числа абортов по медицинским и социальным показаниям, которые зачастую выполняются во втором триместре беременности. Аборт второго триместра чреват существенными осложнениями и относится к разряду опасных вмешательств.

Благодаря оптимизации мероприятий по планированию семьи среди женщин групп риска по соматической и генитальной патологии наметилась тенденция к снижению частоты прерываний беременности по медицинским показаниям с 3,1 ± 2,2 до 1,1 ± 0,5 на 1000 ж. ф. в. (р = 0,4) (рис. 2).

Введение в действие федеральных регламентирующих документов, сокративших социальные показания для абортов, привело к значительному снижению их частоты: с 0,8 ± 0,1 до 0,02 ± 0,01 на 1000 ж. ф. в. (р = 0,001).

Уменьшилось количество неуточненных абортов с 6,9 ± 0,4 на 1000 ж. ф. в. до 4,9 ± 1,0. Данное явление следует рассматривать как позитивное, поскольку неуточненный аборт – это аборт, начавшийся вне лечебного учреждения, а значит, заведомо инфицированный и грозящий серьезными осложнениями. Эти женщины формируют группу риска по развитию постабортных осложнений, гинекологических заболеваний, нарушений репродуктивной функции. Кроме того, эта группа менее всего поддается профилактическим мероприятиям. Отсутствие контрацепции является причиной повторных нежелательных беременностей и новых абортов. Тем не менее выявленная тенденция отражает более ответственное отношение женщин к своему здоровью, понимающих, что аборт – серьезная процедура и производиться она должна в лечебном учреждении.

Число женщин, решивших прервать первую беременность, в расчете на 1000 ж. ф. в. начало сокращаться с 5,6 ± 0,4 до 4,3 ± 0,4 (р = 0,1), что также является весьма благоприятным фактом.

Аборт демонстрирует репродуктивное поведение женщины, которое зависит от многих факторов, в том числе и от возраста. Для оценки частоты прерывания беременности в различные возрастные периоды проведен анализ абортов в 4 группах пациенток: первая – 15–19 лет, вторая – 25–29 лет, третья – 35–39 лет, четвертая – 40–44 года.

Первая группа выделена потому, что подростковый возраст является наиболее уязвимым для возникновения нарушений репродуктивной функции в будущем, но представительницы этой группы недостаточно осведомлены об этом, не владеют полной информацией о средствах профилактики абортов.

Ко второй группе относятся женщины, находящиеся в возрасте, оптимальном для выполнения репродуктивной функции, большинство которых состоят в брачных отношениях, имеют достаточное образование. У этих женщин уже были не только прерывание беременности и роды, но и осложнения после них, поэтому эта группа должны быть заинтересована в предотвращении нежелательной беременности.

Третья группа – пациентки позднего репродуктивного возраста, большинство которых выполнили запланированную для себя репродуктивную функцию, имеют определенный груз соматической патологии и также должны быть заинтересованы в сохранении своего здоровья.

Четвертая группа – женщины пременопаузального возраста, фертильность которых снижена в силу физиологических причин, но наступление беременности еще вполне возможно. При этом их соматический и гинекологический анамнез отягощены разнообразными болезнями, а в случае вынашивания случайной беременности имеется высокий риск генетической и хромосомной патологии плода.

В наших исследованиях прошлых лет было показано, что в период с 1998 по 2003 г. число абортов в группе женщин в возрасте 15–19 лет сократилось на 31,3%, в группе 25–29 лет – на 23,6%, в группе 35–39 лет – на 42,2%, в возрасте 40–44 года – на 35,8% [2]. По результатам настоящего исследования установлено, что частота абортов в различных возрастных группах практически не претерпела изменений. В группе 15–19 лет показатель на 1000 женщин данного возраста в период 2000–2003 гг. составлял 24,6 ± 2,7, в период 2007–2010 гг. – 17,5 ± 2,9 (р = 0,15), в группе 25–29 лет – 46,4 ± 3,3 и 46,4 ± 1,4 (р = 0,98) соответственно. В более старшей возрастной группе – 35–39 лет – в 2000–2003 гг. показатель составил 27,9 ± 1,9 на 1000 женщин данной возрастной группы, в 2007–2010 гг. наметилась тенденция к его возрастанию до 31,1 ± 0,3, но различия были недостоверны (р = 0,16). Только в группе 40–44 года отмечается небольшое, но достоверное снижение частоты абортов с 12,8 ± 0,2 до 11,9 ± 0,2 (р = 0,49).

Таким образом, в течение последних 10 лет репродуктивное поведение женщин в части предупреждения нежелательной беременности не претерпело существенных изменений, поэтому влияние всех известных факторов риска на женское здоровье сохраняется, что нивелирует усилия по его сохранению, проводимые на государственном уровне. Профилактика абортов остается основной задачей не только акушерско-гинекологической службы, но и общественных организаций и органов управления здравоохранением.

Основным условием сокращения числа абортов является рациональная контрацепция, однако ее использование в Российской Федерации существенно отстает от развитых стран мира. Это обусловлено укоренившимися в сознании женщин и медицинских работников мифами о вреде гормональных препаратов, а также отсутствием у населения мотивации к профилактике незапланированной беременности. Сегодня уже нельзя говорить о дефиците средств контрацепции, как это было в 80–90-е гг. ХХ века. В настоящее время российскому потребителю доступен весь спектр гормональных и негормональных способов предотвращения нежелательной беременности. Это значит, что медицинский работник может провести индивидуальный подбор средства контрацепции в соответствии с критериями Всемирной организации здравоохранения, а пациентка – сделать осознанный выбор, основанный на собственных контрацептивных предпочтениях.

Во всех современных комбинированных гормональных контрацептивах (КГК) эстрогенный компонент представлен этинил-эстрадиолом в дозе 30, 20 или 15 мкг. В зависимости от этого КГК классифицируются на низко-, микро- и ультрамикродозированные. Кроме того, помимо препаратов для традиционного перорального приема, созданы парентеральные средства в виде накожных и вагинальных рилизинг-систем. КГК различаются за счет прогестагенного компонента, который в современных препаратах представлен прогестагенами последнего, III поколения, обладающими рядом положительных качеств. В частности, препараты, содержащие производное 19-нортестостерона – дезогестрел, обладают высоким сродством к рецепторам прогестерона, влияют на них избирательно, не вступая во взаимодействие с рецепторами других стероидных гормонов – эстрогенов и андрогенов (дезогестрел обладает наиболее высоким индексом селективности из всех прогестагенов – 40). Потенциальными пользователями КГК являются женщины позднего пубертатного, репродуктивного, перименопаузального возраста, рожавшие и нерожавшие, нелактирующие через 6 недель после родов, завершившие грудное вскармливание через 6 и более месяцев после родов. Комбинированные препараты показаны в раннем постабортном периоде, после перенесенной внематочной беременности. Они полезны для женщин, страдающих дисменореей, железодефицитной анемией, предменструальным синдромом [3].

Комбинированный монофазный оральный контрацептив, содержащий 30 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг дезогестрела – Марвелон – применяется в России почти 20 лет и зарекомендовал себя как надежное и безопасное средство. Индекс Перля (количество беременностей, наступающих во время применения контрацептива у 100 женщин в течение 1 года) составляет для Марвелона 0,05, что свидетельствует о его высокой контрацептивной эффективности. Традиционно препарат применяется циклически по схеме «21 + 7» с ежемесячной менструально-подобной реакцией. Однако, как было установлено исследованиями в последнее время, увеличившееся, вместе с продолжительностью фертильного периода и сокращением числа беременностей в XX–XXI веке, количество менструальных циклов у современной женщины по сравнению с женщинами более отдаленного прошлого является фактором риска развития рака яичников и эндометрия [3]. Беременность, роды, продолжительная лактация – это профилактические мероприятия в отношении онкологических заболеваний женской половой сферы. Гормональная контрацепция, основывающаяся на блокаде овуляции, создает в организме женщины состояние относительного покоя, аналогичное беременности. В этом смысле особенно эффективен пролонгированный режим комбинированной гормональной контрацепции в течение 3–4 циклов приема по схеме «63 + 7» или «84 + 7». Марвелон был первым препаратом, апробированным для такой схемы применения. Преимущества пролонгированного приема КГК заключаются в том, что происходит эффективное подавление пролиферативных процессов в эндометрии и сокращение менструальной кровопотери, причем риски непрерывной схемы не превышают риски циклического режима приема КГК [4]. Способ имеет ограниченное использование, потому что данная схема пока непривычна для врачей и пациенток, требует более подробного консультирования, разъяснения причин возможных межменструальных кровянистых выделений.

Несмотря на высокую эффективность и хорошую переносимость Марвелона и подобных ему препаратов, для определенной категории женщин 30 мкг этинил-эстрадиола могут явиться дозой, способной вызвать ряд побочных реакций и осложнений, поэтому в современной контрацепции имеется тенденция использования микро- и ультрамикродозированной КГК. К числу таких препаратов относится комбинированный оральный контрацептив Мерсилон (20 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг дезогестрела). Учитывая более низкую дозу эстрогена, препарат предпочтителен для подростков и женщин позднего репродуктивного возраста.

Но и эта минимальная доза может вызвать неприятные и даже опасные явления в организме тех женщин, которым противопоказаны эстрогены, – женщин, у которых есть факторы риска, в частности тромбофилии. К этой категории пациенток относятся женщины, имеющие генетическую предрасположенность, перенесшие тромбозы в прошлом, курящие [5]. Кормящие грудью женщины также не могут использовать эстрогенсодержащие препараты, поскольку они могут стать причиной прекращения лактации. Препаратом выбора для этих женщин является оральный контрацептив, не содержащий этинил-эстрадиола и состоящий только из 75 мкг дезогестрела, – Чарозетта. Чарозетта блокирует овуляцию с эффективностью, сопоставимой с КГК, но не имеет присущих КГК побочных эффектов и противопоказаний. Препарат применяется ежедневно, без перерывов. На фоне приема постепенно наступает аменорея, в первые месяцы использования могут быть беспорядочные или циклические кровянистые выделения из половых путей, которые либо не требуют никакой коррекции, либо останавливаются на фоне симптоматической терапии. После прекращения приема препарата Чарозетта менструальный цикл и фертильность восстанавливаются практически сразу.

Инновационным видом комбинированной гормональной контрацепции является интравагинальная рилизинг-система НоваРинг – единственный ультрамикродозированный контрацептив. НоваРинг представляет собой кольцо, выделяющее в течение суток всего 15 мкг этинил-эстрадиола и 120 мкг этоногестрела, являющегося производным дезогестрела [6]. НоваРинг предназначен для введения во влагалище, применяется по схеме, аналогичной КОК, – «21 + 7». Однако важным преимуществом перед КГК является его удобный режим использования – один на месяц. Введение одного кольца на три недели с последующим 7-дневным перерывом обеспечивает равномерное (в отличие от КОК, без ежедневных пиков концентрации) выделение гормонов и позволяет женщине не думать о контрацепции каждый день. Благодаря преимуществам вагинального пути введения, несмотря на малую дозу этинилэстрадиола, контроль цикла при использовании НоваРинга лучше по сравнению с КОК, то есть частота межменструальных кровотечений меньше, чем при использовании микродозированных КОК. Это обусловлено отсутствием колебаний уровня экзогенных гормонов, постоянно выделяющихся из рилизинг-системы, в отличие от ежедневных синусоидных колебаний гормонального фона в период между приемами таблеток [7]. Кроме того, установлено, что переносимость НоваРинга пациентками значительно лучше, так как отсутствует эффект первичного прохождения через желудочно-кишечный тракт и гепато-билиарную систему.

В публикациях последних лет появились данные о возможности пролонгированного приема НоваРинга по схемам, аналогичным КОК. Препарат, помимо контрацептивного эффекта, зарекомендовал себя как приемлемый для эффективного контроля роста миомы матки, функциональных кист яичников, профилактики гиперпластических процессов эндометрия. Учитывая ультрамалую дозу этинилэстрадиола, НоваРинг может использоваться для контрацепции и коррекции начинающихся климактерических расстройств в перименопаузальном возрасте, когда женщина еще нуждается в предохранении от беременности.

Таким образом, проблема предупреждения нежелательной беременности важна в любом возрасте женщины, пока она сохраняет фертильность. Акцент на подростках и молодежи в просветительских программах, безусловно, нужен, так как именно этот контингент составляет репродуктивный потенциал человеческой популяции. Однако женщины позднего репродуктивного и перименопаузального возраста также должны быть информированы и мотивированы к использованию контрацепции, поскольку они, как правило, уже завершили свой детородный путь, но еще могут иметь беременность, которая им уже не нужна и, скорее всего, завершится абортом. Женщины старшего возраста обычно имеют груз соматической патологии, способной вызвать серьезные, угрожающие жизни состояния, связанные как с прерыванием, так и вынашиванием беременности, поэтому рациональная контрацепция для них еще более актуальна. Имеющийся в настоящее время спектр контрацептивных препаратов позволяет сделать индивидуальный выбор в соответствии с желанием женщины и ее партнера и с учетом достижений современной медицинской науки и практики.