Лазерные технологии и 1%-ный ивермектин в лечении пациентов с розацеа

Таблица 1. Распределение пациентов по группам исследования

Таблица 2. Динамика индекса ВАШ (баллы) до и после терапии с использованием ИЛК и комбинации 1%-ного крема ивермектина и ИЛК

Таблица 3. Динамика индекса ВАШ (баллы) до и после терапии с использованием неодимового лазера и комбинации 1%-ного крема ивермектина и неодимового лазера

Рис. 1. Данные визиосканирования у пациентки первой группы до и после применения импульсного лазера на красителе (595 нм)

Рис. 2. Данные визиосканирования у пациентки второй группы до и после комплексного применения импульсного лазера на красителе (595 нм) и 1%-ного крема ивермектина

Рис. 3. Данные визиосканирования у пациентки третьей группы до и после применения неодимового лазера (1064 нм)

Рис. 4. Данные визиосканирования у пациентки четвертой группы до и после комплексного применения неодимового лазера (1064 нм) и 1%-ного крема ивермектина

Розацеа представляет собой воспалительное заболевание с центрафациальной локализацией и клиническими проявлениями в виде транзиторной или стойкой эритемы, телеангиоэктазий, папул, пустул, зачастую сопровождающееся ощущением жжения, зуда [1, 2]. Появление розацеа связано с генетическими факторами, воспалением с вовлечением врожденной и адаптивной иммунной систем, сосудистой дисфункцией [3]. Исследование полногеномной ассоциации выявило как минимум два однонуклеотидных полиморфизма у европейцев с розацеа, которые могут предрасполагать к развитию данного заболевания [4]. Иммунная дисрегуляция также является важной составляющей патогенеза розацеа, так как при сопутствующей активации врожденной иммунной системы увеличивается уровень противомикробных пептидов LL-37 [1, 5], что способствует синтезу провоспалительных цитокинов, ангиогенезу и индуцированию хемотаксиса лейкоцитов [6]. Активация TRP-рецепторов у пациентов с розацеа приводит к высвобождению медиаторов нейрогенного воспаления, таких как субстанция Р и кальцитонин. Эти вазорегуляторные нейропептиды являются важными медиаторами, способными вызвать устойчивую эритему [5]. Триггерные факторы разнообразны и присутствуют в повседневной жизни, включая солнечный свет, кофеин, алкоголь, острую пищу, эмоциональный стресс, физические упражнения и жару [1].

Общепринятая классификация включает выделение подтипов розацеа: эритематозно-телеангиэктатический (ЭТПР), папуло-пустулезный (ПППР), фиматозный и офтальморозацеа. Как показывает практика, у большинства пациентов встречается сочетание подтипов, при этом степень их тяжести может варьировать от легкой до тяжелой [1].

Многообразие клинических проявлений розацеа требует персонифицированного подхода к терапии и включает уход за кожей, местное или системное медикаментозное лечение, физиотерапевтические и хирургические методы [7–11]. Основными препаратами для топической терапии ПППР являются ивермектин, метронидазол и азелаиновая кислота, при этом первый обладает более высокой терапевтической и профилактической эффективностью [12–15]. Системная терапия ПППР включает антибиотики тетрациклинового ряда и низкие дозы системного изотретиноина. Поскольку в клинической практике ПППР, как правило, протекает на фоне ЭТПР, крайне важным является возможность одновременного купирования и воспаления, и сосудистых изменений. В этом плане перспективным является комплекс, включающий ивермектин и лазерные технологии.

В последнее время широкое распространение получил импульсный лазер на красителе (PDL) для лечения эритемы и телеангиоэктазий [16, 17]. PDL излучает импульсную лазерную энергию на длинах волн 585 или 595 нм, который поглощается оксигемоглобином, что приводит к снижению ангиогенеза и разрушению существующих телеангиоэктазий [18]. Многие исследования также продемонстрировали эффективность других фототехнологий, включая длинноимпульсный неодимовый лазер: иттрий-алюминиевый гранат-лазер (Nd:YAG) [19]. Результаты исследований по сравнительной эффективности данных лазеров носят противоречивый характер. Так, в одном исследовании показано преимущество PDL перед Nd:YAG в отношении купирования эритемы [20], в другом исследовании отмечена их сопоставимая эффективность [21, 22], в то же время в систематическом обзоре было выявлено, что PDL приводит к менее значимому улучшению в отношении купирования эритемы [23]. При этом отмечается, что для телеангиоэктазий большого калибра и глубоко расположенных Nd:YAG имеет преимущества перед PDL [24]. Также Nd:YAG оказывает более значимый клинический эффект при лечении воспалительных поражений при розацеа [25]. Таким образом, на сегодняшний день из лазерных технологий наиболее изученными и подтвердившими свою эффективность являются импульсные лазеры на красителях и неодимовый лазер (1064 нм), однако исследования, посвященные их комбинированному с лекарственной терапией применению, носят единичный характер, что обусловливает актуальность данной темы. Поэтому изучение эффективности и безопасности комплексного использования топического противовоспалительного препарата ивермектин и лазерных технологий у пациентов с сочетанием подтипов розацеа (ЭТПР + ПППР) является перспективным.

Материал и методы

Под нашим наблюдением находились 116 пациентов с диагнозом розацеа с сочетанием эритематозно-телеангиэктатического и папуло-пустулезного подтипов. Среди пациентов преобладали женщины – 89 (76,7%) пациенток в возрасте от 31 до 57 лет и 27 (23,3%) мужчин в возрасте от 35 до 52 лет. Длительность заболевания варьировала от одного года до 16 лет и в среднем составила 7,2 ± 4,1 года. У всех пациентов диагностировался I или II фототип кожи по Фитцпатрику. В зависимости от терапии пациенты были распределены на четыре группы (табл. 1).

У пациентов первой и второй групп использовали лазер на основе красителей (DYE) (ИЛК, 595 нм, DEKA) с импульсным режимом (Right Light TM) и следующими  параметрами воздействия: мощность – 90–110 Дж, плотность энергии – 10–15 Дж/см², длительность импульса – 3–8 мс, размер пятна – 2–5 мм. Параметры для купирования эритемы: осуществляется один проход, размер пятна – 2–3 мм, длительность импульса – 5–8 мс, мощность – 90 Дж. Для телеангиоэктазий параметры варьировали в зависимости от диаметра сосудов и глубины залегания: для более глубоких и с большим диаметром выбирали режим: мощность 90–110 Дж, длительность импульса – 3–5 мс, диаметр пятна – 2–3 см². Воздействие проводили без перекрытия полей облучения.

У пациентов третьей и четвертой групп проводили фототерапию неодимовым (1064 нм) лазерным излучением (патентованная технология Genesis) в субмиллисекундном режиме излучения со следующими параметрами лазеротерапии: плотность потока лазерного излучения – 13 Дж/см²; длительность импульса – 0,3 мс; частота подачи импульса – 10 Гц; количество импульсов – до 10 000 импульсов на всю площадь кожи лица, количество проходов – 3–5.

Пациенты второй и четвертой групп получали терапию: крем Солантра® (ивермектин 1%) один раз в сутки на ночь и специализированную дерматокосметику Cetaphil®.

Оценку эффективности комбинированного метода лечения проводили с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) с учетом основных объективных и субъективных симптомов подтипов розацеа (эритема, папулы, пустулы, телеангиоэктазии, «симптом вспыхивания», жжение, зуд, покалывание, гиперчувствительность кожи) по пятибалльной шкале, где 0 баллов – признак отсутствует, 5 баллов – сильно выражен. Также подсчитывали суммарный балл ВАШ и определяли динамику по сравнению с исходным показателем. В работе проводили 3D-моделирование для визуализации сосудов микроциркуляторного русла (наполнение кровотока) в реальном времени для определения динамики (под действием, например, лазеротерапии) сосудистого компонента (эритема стойкая, телеангиоэктазии). Для этого использовали цифровой аппарат 3D LIFEVIZ MINI Quantificare с 3D system. Визиосканирование проводили до курса терапии и после. Контрольная точка «после терапии» была определена на 16-й неделе.

Базы данных пациентов формировали с помощью электронных таблиц Excel MS Office Excel 2010 (Microsoft, США). Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием статистической программы Statistica 10 (StatSoft Inc, США).

Результаты

В результате комплексной терапии у всех пациентов отмечалась выраженная положительная динамика в отношении всех клинических симптомов розацеа. В работе сравнивали результаты с показателями до терапии и между группами исходя из выбора лазерной технологии и комплексного применения с 1%-ным кремом ивермектина: первая и вторая группы, третья и четвертая группы.

При сравнении первой и второй групп были получены следующие результаты: комбинированная терапия (ивермектин + ИЛК, вторая группа) показала большую эффективность по сравнению с монолазерной терапией (ИЛК) в отношении купирования эритемы, отека, воспалительных элементов (папулы, пустулы), а также субъективных жалоб (жжение, зуд, покалывание, гиперчувствительность кожи) и, как следствие, суммарный индекс ВАШ во второй группе снизился на 96,4%, что было более значимо, чем в первой группе – 72,9% (табл. 2).

Также в работе оценивали количество пациентов с полностью «чистой кожей» (достижение ВАШ 0–1 балл): в первой группе (n = 28) данного результата удалось добиться у 67,9% больных, во второй (n = 30) – у 86,7% (табл. 2).

При сравнении третьей и четвертой групп были получены следующие результаты: комбинированная терапия (ивермектин + Nd:YAG, четвертая группа) показала большую эффективность по сравнению с монолазерной терапией (Nd:YAG) в отношении купирования эритемы, отека, воспалительных элементов (папулы, пустулы), а также субъективных жалоб (жжение, зуд, покалывание, гиперчувствительность кожи) и, как следствие, суммарный балл ВАШ в четвертой группе снизился на 95,1%, что было более значимо, чем в третьей группе – 79,9% (табл. 3).

Количество пациентов с полностью «чистой кожей» (ВАШ 0–1 балл) составило в третьей группе (n = 31) 70,9% больных, в четвертой группе (n = 27) – 85,1% (табл. 3).

Следует отметить, что ни один пациент не прервал лечение, что свидетельствует о благоприятном профиле безопасности как монолазерной терапии, так и комплексных методов лечения.

Эти данные были подтверждены результатами визиосканирования (рис. 1–4).

Обсуждение

Тактика ведения пациентов с розацеа базируется на трех основных постулатах: информирование и образование пациента, уход за кожей, терапия с использованием лекарственных препаратов и физиотерапевтических процедур.  Обучение пациентов уходу за кожей и лечение лежат в основе эффективного контроля над заболеванием и направлены на улучшение качества жизни пациентов с розацеа. Всем больным рекомендуется избегать триггерных факторов, а также использовать специализированную дерматокосметику на постоянной основе, в том числе фотозащитные средства. Выбор метода терапии зависит от клинической картины и предпочтений пациента, важным вопросом является поддерживающее лечение. Среди топических препаратов преимуществом обладает крем ивермектин, который, по данным различных исследований, превосходит по эффективности метронидазол [14] и азелаиновую кислоту [13]. Пациенты, у которых диагностируется тяжелая степень розацеа (ЭТПР, ПППР и их сочетание), должны получать системную терапию (антибиотики, изотретиноин). Лазерные процедуры (ИЛК, Nd:YAG) высокоэффективны в отношении сосудистых изменений (эритема, телеангиоэктазии) [1, 9, 11, 16, 17], в то же время в доступной литературе имеются лишь единичные публикации по изучению эффективности комплексного применения ивермектина и фототехнологий. Так, в исследовании с участием 30 пациентов с ПППР, которые были распределены на две группы, проводилась монотерапия PDL 585 нм и PDL 585 нм плюс 1%-ный крем ивермектин. Все пациенты получили четыре лазерные процедуры с интервалом четыре недели. Более высокая эффективность была отмечена в группе комбинированной терапии, при этом безопасность была сопоставимой, в связи с чем авторы сделали вывод о возможности комбинированного применения 1%-ного крема ивермектин и импульсного лазера [26]. Данных по комбинированному применению неодимового лазера и 1%-ного крема ивермектин в доступной литературе нет.

Результаты данного наблюдательного исследования подтвердили, что лазерные процедуры (ИЛК, Nd:YAG) высокоэффективны в отношении сосудистых изменений (эритема, телеангиоэктазии), в то же время выявлено, что их комбинация с 1%-ным ивермектином позволяет достичь полного купирования и воспалительных элементов. Следует отметить, что количество пациентов с «полным контролем» над заболеванием (ДИШС 0–1 балла) было достоверно значимо больше в группах комплексной терапии – 86,7 и 85,1% против 67,9 и 70,9% соответственно.

Выводы

1. Комплексное использование ИЛК (595 нм) и 1%-ного ивермектина обеспечивает высокую эффективность («чистая кожа») у 86,7% пациентов. Комбинированный метод показан пациентам с папуло-пустулезным подтипом розацеа и сочетанием ЭТПР и ПППР. Метод безопасен, что подтверждается отсутствием нежелательных явлений.
2. Комплексное использование Nd:YAG лазера (1064 нм) и 1%-ного ивермектина обеспечивает высокую эффективность («чистая кожа») у 85,1% пациентов. Комбинированный метод показан пациентам с папуло-пустулезным подтипом розацеа и сочетанием ЭТПР и ПППР. Метод безопасен, что подтверждается отсутствием нежелательных явлений. 

Конфликт интересов отсутствует.