Лечение острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в Москве

ЛПУ Москвы в своей работе руководствуются утвержденными директивами: стандартами стационарной помощи и инструкциями, введенными приказами Департамента здравоохранения г. Москвы № 181 «Инструкция по диагностике и лечению острых заболеваний органов брюшной полости» от 22.04.2005 г. и № 320 «О единой тактике диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в ЛПУ Департамента здравоохранения г. Москвы» от 13.04.2011 г. Практически все столичные ЛПУ являются клиническими базами 27 хирургических кафедр медицинских вузов и отделов медицинских НИИ. 

Итоги последних пяти лет

Проведен анализ результатов экстренной хирургической помощи за 5 лет (с 2008 по 2012 г.) и отдельно за прошедший 2012 г. по 7 основным абдоминальным нозологиям, перечень которых определен вышеупомянутым приказом № 320: это острая кишечная непроходимость, острый аппендицит, перфоративная гастродуоденальная язва, гастродуоденальное кровотечение, ущемленная грыжа, острый холецистит и острый панкреатит. Структура экстренных абдоминальных нозологий за 5 лет: острый аппендицит составил 29,3% от общего числа больных, острый панкреатит – 25%, острый холецистит – 23,6%, гастродуоденальное кровотечение – 7,3%, ущемленная грыжа – 6,2%, острая кишечная непроходимость – 5,6%, прободная язва – 2,9%.

Основным критерием качества хирургической службы в целом и каждого из стационаров в частности мы считаем общую послеоперационную летальность при каждой экстренной хирургической патологии органов брюшной полости. При обработке статистической информации использован материал Городского бюро медицинской статистики и ежегодных годовых отчетов заместителей главных врачей по хирургии ЛПУ города, представляемых в организационно-методический отдел по хирургии. В таблице 1 при­ведены сведения о количестве больных по каждой из вышеуказанных нозологий, в том числе оперированных и неоперированных, а также рассчитан показатель летальности в этих группах за 5-летний период (2008–2012 гг.).

Из большего количества госпитализированных с острой хирургической патологией органов брюшной полости за 5-летний период пролечено 245 430 пациентов. Из них умерло 3 902. Количество умерших пациентов уменьшилось с 1 015 в 2008 г. до 672 в 2012 г. Общая летальность за 5 лет составила 1,6%. Этот показатель снизился на 0,6% за пятилетку (с 2% в 2008 г. до 1,4% в 2012 г.). Положительная динамика снижения общей летальности за последние 5 лет отмечена при острой кишечной непроходимости (2%), перфоративной язве (3,2%), гастродуоденальных кровотечениях (2,3%), ущемленной грыже (0,6%), остром холецистите (0,2%), остром панкреатите (0,8%). При остром аппендиците отмечено повышение общей летальности в 2012 г. на 0,02%.

За 5 лет было оперировано 137 980 пациентов. Оперативная активность  – 57,6%. Летальный исход наступил в 2 400 случаях наблюдений. Послеоперационная летальность за указанный период снизилась на 0,8% (с 2,2% в 2008 г. до 1,4% в 2012 г.) и в среднем составила 1,7%. В таблице 2 отражены количество больных, сроки их поступления и показатели летальности за 2012 г. Больных, госпитализированных в сроки свыше суток от начала заболевания (поздняя госпитализация) – 39,3%. В группе больных с поздней госпитализацией летальность составила 1,9% – почти в 2 раза выше, чем летальность больных со сроком госпитализации до суток (1%).

Ущемленная грыжа

За период 2008–2012 гг. с диагнозом «ущемленная грыжа» было госпитализировано 15 737 пациентов. В поздние сроки от момента заболевания поступило 25,9% больных, умер 201. Средние показатели общей летальности – 1,3%. За 5 лет общая летальность уменьшилась на 0,6% (с 1,6 до 1%). Не был оперирован 1 471 пациент (9,3%), из них умерло 15. Летальность в этой группе составила 1%. За анализированный период по поводу ущемленной грыжи были прооперированы 14 266 пациентов. Летальность после операции составила 1,3%. Оперативная активность за 5 лет – 90,7%.

В 2012 г. с диагнозом «ущемленная грыжа» госпитализировано 2 995 человек, умерло 30 больных. Общая летальность составила 1%. В первые сутки от начала заболевания госпитализировано 2 168 больных (летальность – 0,5%). При поздней госпитализации летальность значительно выше – 2,3%. Не были оперированы 238 пациентов, из них умерло 5 больных (летальность – 2,1%). За прошедший год были оперированы 2 757 пациентов. Оперативная активность составила 92%, летальность – 0,9%. В первые сутки от начала заболевания оперативное вмешательство было проведено 1 985 больным (72%). Летальность составила менее 0,5%. Умерло 9 больных.

Среди оперированных в сроки поступления в стационар более 24 часов летальность достигла 2,1%. При ущемленной грыже в 5 ЛПУ послеоперационная летальность не превышают среднюю летальность по городу, а в 32 ЛПУ вообще отсутствует. В остальных хирургических стационарах послеоперационная летальность превышает средние городские показатели. 55% летальных исходов относятся к случаям больших пупочных и вентральных грыж с поздними сроками госпитализации и хирургического вмешательства.

Острая кишечная непроходимость

За 5 лет с диагнозом «острая кишечная непроходимость» в стационары г. Москвы поступило 14 244 пациента. Умерло 377 больных. Общая летальность составила 2,6%. В группе неоперированных больных – 7 306 человек (51,3%), летальность – 0,5%. В поздние сроки от начала заболевания в стационары госпитализировано более 50% пациентов. За 5 лет динамика общей летальности снизилась на 2%: в 2008 г. – 3,9%, в 2012 г. – 1,9%. По поводу острой кишечной непроходимости за анализируемые 5 лет оперировано 6 938 больных, среднее значение послеоперационной летальности составило 4,9%. В первые сутки от начала заболевания поступило 51,9% пациентов, летальность в этой группе составила 3,2%, при поздних сроках госпитализации – 5,9%.

В снижении показателей общей послеоперационной летальности в период 2008–2012 гг. первостепенное значение имеет комплексный подход к лечению данной патологии, регламентированный инструкциями и утвержденными для применения в ЛПУ столицы приказами Департамента здравоохранения г. Москвы.

Средняя оперативная активность за 5 лет составила 48,7%. Она снизилась за этот период с 54,2% в 2008 г. до 43% в 2012 г. В стационарах с невысокой оперативной активностью при консервативном разрешении кишечной непроходимости показатели общей летальности в подавляющем большинстве ЛПУ были либо ниже, либо равны среднегородским.

В 2012 г. по поводу острой кишечной непроходимости в стационарах Москвы проведено лечение 2 863 больных, умерло 53 пациента. Общая летальность составила 1,9%. Из госпитализированных больных в первые сутки (1 612) летальность составила 1,4%. В поздние сроки поступил 1 251 пациент, летальность была значительно выше и составила 2,5%. Не были оперированы 1 633 пациента, из них умерло 7, летальность в этой группе составила 0,4%.

Острый аппендицит

Острый аппендицит по-прежнему стоит на первом месте среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. За 5 лет в хирургических стационарах Москвы с диагнозом «острый аппендицит» находилось на лечении 73 875 пациентов. В поздние сроки от начала заболевания госпитализировано 30,9% пациентов. За указанный период времени умерло 64 больных (общая летальность – 0,09%). Не были оперированы 1 074 пациента. Большей части из них был установлен диагноз «аппендикулярный инфильтрат», проведено консервативное лечение, больные были выписаны для амбулаторного долечивания, даны рекомендации провести плановое альтернативное лечение. Из 1 074 больных, лечившихся консервативно, умерло 2 пациента, летальность составила 0,19%.

После операции за 5 лет умерло 64 пациента (0,09%). В группе оперированных в ранние сроки (до 24 часов от начала заболевания) летальность составила 0,1%, в более поздние сроки – 0,2%. Хирургическая активность за эти годы составила 98,6%: с 98,7% в 2008 г. снизилась до 98,5% в 2012 г. По итогам 2012 г. в хирургические стационары города с диагнозом «острый аппендицит» госпитализировано 12 889 пациентов, умерло 14 больных. Все умершие были оперированы. Общая послеоперационная летальность составила 0,11%.

Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки

За период 2008–2012 гг. в ЛПУ города с диагнозом «перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки» лечилось 7 262 больных. Умерло 488 пациентов (летальность – 6,7%). За 5 лет не были оперированы 125 пациентов. Летальность неоперированных больных с прободной язвой в городе по-прежнему составляет 100%. В поздние сроки от момента заболевания госпитализировано 21,3% больных. Отмечалась динамика снижения на 3,2% общей летальности за 5 лет и снижения с 8,8% в 2008 г. до 5,6% в 2012 г. Из общего количества госпитализированных 7 137 были оперированы 98,3%. Послеоперационная летальность составила 5,1%.

Суммарная послеоперационная летальность (в зависимости от сроков госпитализации) снизилась с 7% в 2008 г. до 4,4% в 2012 г. В 2012 г. в ЛПУ города поступил 1 401 больной с диагнозом «перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки». Умерло 78 больных (общая летальность – 5,6%). Не были оперированы 17 больных.

Причины непроведения хирургических вмешательств данным больным требуют дополнительного детального анализа. Большинство пациентов госпитализированы в непрофильные отделения и не были осмотрены хирургом. Всего в 2012 г. с перфоративной язвой было оперировано 1 384 больных (хирургическая активность – 98,8%). Умер 61 больной, послеоперационная летальность составила 4,4%. В сроки до 24 часов от начала заболевания было оперировано 1 127 больных (82,1% от общего количества оперируемых). Летальность в этой группе составила 2,6%. В поздние сроки было оперировано 257 пациентов (17,9%). Летальность в этой группе почти в 5 раз выше – 12,5%.

Следует отметить, что число поздних госпитализаций и соответственно позднего выполнения хирургического вмешательства за анализируемые годы остается достаточно большим. Причинами несвоевременного выполнения операций служат атипичная картина заболевания, неправильная интерпретация данного обследования и отсутствие динамического контроля за состоянием госпитализированного пациента, трудности диагностики, обусловленные наличием сопутствующих заболеваний (в основном у пациентов старших возрастных групп).

Гастродуоденальное язвенное кровотечение

За прошедший 5-летний период по поводу гастродуоденальных язвенных кровотечений в Москве лечилось 18 446 пациентов. Умерли 676 человек, летальность составила 3,7%. Не были оперированы 15 664 пациента (84,9%). Летальность в этой группе – 2,8%. Оперативная активность составила 15,1%.

За указанный период отмечен рост общего числа госпитализированных больных с желудочно-кишечными кровотечениями. Общая летальность снизилась на 2,3% (с 5,3 до 3%). Это объясняется выполнением большинством ЛПУ хирургического профиля инструкций, утвержденных приказами №№ 181 и 320, активным использованием эндоскопических и консервативных методов остановки кровотечения, применением хирургических методов лечения только в тех случаях, когда консервативные мероприятия оказываются бесперспективными. Оперативная активность – 15,1%, за прошедшие 5 лет постоянно снижалась с 16,3% до 13,9%. Наиболее низкая летальность зафиксирована в тех стационарах, где оперативная активность была около 6,8%. За 5 лет не отмечено существенного уменьшения общего количества оперированных больных. На 5,8% снизился показатель послеоперационной летальности.

В 2012 г. в ЛПУ столицы госпитализированы 4 133 пациента с гастродуоденальными кровотечениями, 54,1% доставлены в сроки менее 24 часов от начала заболевания. Средний показатель общей летальности составил 3%. Из 573 больных, оперированных по поводу гастродуоденальных кровотечений, умерло 36 человек (6,3%). Оперативная активность составила 13,9%, значительно отличаясь по стационарам. Последовательно использовались регламентированные приказом Департамента здравоохранения г. Москвы методики лечения гастродуоденальных кровотечений: эндоскопия, адекватная гемостатическая терапия, применялись ингибиторы протонной помпы. Это, несомненно, способствовало улучшению результатов.

Острый холецистит

С диагнозом «острый холецистит» в стационары города за 5 лет поступило 59 549 пациентов, умерло 258 человек. Общая летальность – 0,4%. Из общего количества госпитализированных в хирургические отделения с диагнозом «острый холецистит» 26 967 пациентов не были оперированы (45,3%). Летальность в данной группе – 0,2%. В группе больных, госпитализированных в первые 24 часа от начала заболевания, за 5 лет летальность составила 0,5%, а при более поздних сроках – 0,8%. Оперативная активность за 5 лет достигла 54,7%.

Средний показатель общей летальности, анализируемой за 5 лет, составил 0,4%. За этот период она снизилась на 0,2% (с 0,5 в 2008 г. до 0,3% в 2012 г.). Это связано с реализацией инструкции, утвержденной Департаментом здравоохранения г. Москвы, регламентирующей единую тактику диагностики и лечения данной патологии, с распределением больных с острым холециститом по группам в зависимости от степени структурных изменений желчного пузыря, наличием/отсутствием осложнений, общего соматического статуса пациентов, этапностью лечения, широким применением малоинвазивных технологий.

Необходимо отметить, что больные, поступившие с острым холециститом, в большинстве случаев ранее уже были госпитализированы с данным диагнозом и выписаны из стационара без операции. Этот факт говорит о необходимости повышения оперативной активности с целью профилактики рецидивирующего лечения острого холецистита, повторных и зачастую неоднократных госпитализаций.

В 2012 г. в хирургические стационары Москвы было госпитализировано 12 029 больных с острым холециститом, летальный исход был в 39 случаях. Общая летальность – 0,3%. Не были оперированы 5 353 больных (45,1%), умерло 10 человек. Летальность в этой группе составила 0,2%. В ранние сроки от начала заболевания госпитализировано 58,4%, летальность – 0,2%. При поздней госпитализации летальность составила 0,5%. Оперировано 6 676 пациентов. После операции 29 больных умерло (летальность – 0,4%). В ранние сроки поступления в стационары (до 24 часов от начала заболевания) летальность составила 0,3%, в поздние сроки – 0,7%.

Острый панкреатит

За прошедшие 5 лет в хирургических стационарах Москвы лечение острого панкреатита было проведено 63 173 пациентам. Умерли 1 878 человек. Средние цифры общей летальности за этот период составили 3%. В группе неоперированных больных насчитывалось 56 048 человек (88,7% от общего числа поступивших). Летальность в этой группе составила 1,5%. На протяжении 5-летнего периода в поздние сроки от начала заболевания было госпитализировано 48,6% пациентов. Динамика снижения общей летальности за 5 лет: в 2008 г.  – 3,4%, в 2012 г. – 2,6%. При уменьшении количества оперативных вмешательств снизился показатель послеоперационной летальности. За 5 лет оперировано 7 125 пациентов, умерло 1 024. Послеоперационная летальность снизилась на 14,4% (с 16 до 12%). Это связано с внедрением мониторинга патологического процесса по данным УЗИ, КТ, малоинвазивных методов хирургического лечения острого панкреатита и дренирования жидкостных образований брюшной полости, забрюшинного пространства методами экстракорпоральной детоксикации.

В 2012 г. с острым панкреатитом в хирургические отделения гос­питализирован 12 591 пациент, летальность составила 2,6%. Не были оперированы 89,1% больных. Летальность в группе консервативно леченных пациентов – 1,4%. Хирургические вмешательства были выполнены у 1 374 больных. Летальность составила 12,6%. Из 675 оперированных пациентов (49,1%), поступивших в течение первых 24 часов от начала заболевания, летальность составила 11,7%. В группе оперированных позднее суток с момента поступления летальность составила 13,4%. Оперативная активность по стационарам –11,3%.

Лапароскопические вмешательства

В течение последних 5 лет в хирургическую практику стационаров Москвы активно внедряются вмешательства, выполняемые из малоинвазивного доступа. В связи с этим нами также был проведен анализ различных видов лапароскопических хирургических вмешательств при экстренной хирургической патологии органов брюшной полости, выполненных в ЛПУ в 2012 г. На рис. 1 представлено количественное соотношение традиционных и видеолапароскопических вмешательств. Доля последних составила 37% от общего числа оперированных. На рис. 2 представлено процентное соотношение по отдельным нозологиям органов брюшной полости.

Из этих данных видно, что наибольшее количество лапароскопических операций выполнено при остром холецистите (59,4%), остром панкреатите (36,8%), остром аппендиците (37,2%). Наиболее активно эндовидео­хи­рургические технологии при экстренной хирургической патологии органов брюшной полости в настоящее время используются в НИИ скорой помощи им. Склифосовского, городских клинических больницах №№ 4, 7, 50, 52, 55, 67. В этих ЛПУ эндовидеохирургическое вмешательство выполняют при 5-6 нозологических формах экстренной хирургической патологии. Удельный вес их в этих учреждениях превышает 50%. Необходимо отметить, что видеолапароскопические вмешательства при остром холецистите, аппендиците освоены и проводятся во всех больницах Москвы, оказывающих экстренную хирургическую помощь.

Выводы

При острой хирургической патологии органов брюшной полости за последние 5 лет отмечена устойчивая тенденция снижения показателей летальности в хирургических стационарах ЛПУ г. Москвы, что обусловлено рядом обстоятельств:

• внедрением в практическую деятельность ЛПУ рациональных систем организации, современных методов диагностики и лечения;
• постоянным контролем исполнения приказа № 320;
• развитием материально-техни­ческой базы ЛПУ;
• организацией круглосуточной работы диагностической базы практически во всех стационарах, оказывающих экстренную хирургическую помощь;
• эффективностью мер по оказанию экстренной хирургической помощи, регламентируемых вышеуказанными нормативными документами;
• применением современных лечебных технологий: малоинвазивных вмешательств, видеоэндоскопических операций при остром холецистите, острой кишечной непроходимости¸ прободных язвах, а также использованием эндоскопических и других современных методов лечения желудочно-кишечных кровотечений, поэтапным вмешательством при остром холецистите и панкреатите.

Показатели летальности при этих формах заболеваний соответствуют международным стандартам, имеется тенденция к снижению летальности. Лучшие результаты лечения острых заболеваний органов брюшной полости отмечены в тех стационарах, где пристальное внимание уделяется реанимационному обеспечению. В тех ЛПУ, где имеются специализированные реанимационные койки для больных с хирургической патологией, результаты лечения различных острых хирургических заболеваний (в том числе у пациентов пожилого и старческого возраста) были сравнительно лучше. 

Дальнейшее развитие мате­риально-технической базы в учреждениях здравоохранения города и связанное с этим повышение качества диагностики и лечения больных хирургического профиля, широкое внедрение в медицинскую практику новых технологий и строгое соблюдение правил, утвержденных нормативными документами Департамента здравоохранения г. Москвы, в совокупности и далее позволят улучшать результаты лечения больных в столице.