Персонифицированный подход к выбору вида бариатрического вмешательства у пациента с ожирением и нарушением углеводного обмена: клиническое наблюдение

Результаты предоперационного обследования

Введение

Количество больных сахарным диабетом (СД) 2 типа увеличивается из года в год. Согласно данным Федерального регистра, в России в 2024 г. на учете состояло 4,8 млн больных СД. С учетом незафиксированных случаев реальная цифра может приблизиться к 9 млн [1]. Согласно данным Международной диабетической федерации, в мире в 2021 г. насчитывалось 537 млн пациентов с СД, при этом более 85% из них – с СД 2 типа [2]. Кроме того, у 541 млн был диагностирован предиабет. В 2024 г. в мире расходы систем здравоохранения на лечение СД и связанных с ним заболеваний составили практически 1 трлн долл. США, что на 316% превысило данный показатель в среднем за последние десять лет [3]. Именно поэтому ведется активный поиск новых способов лечения и профилактики развития СД 2 типа.

На сегодняшний день особое внимание уделяется бариатрической хирургии. Данные операции, изначально разработанные для лечения ожирения, оказались эффективными для коррекции не только массы тела, но и нарушений углеводного обмена. При этом по результативности они превосходят все консервативные методы лечения ожирения и СД 2 типа [4–6].

Более успешными в коррекции гликемии у лиц с ожирением традиционно считаются шунтирующие операции. Так, основные виды желудочного шунтирования позволяют добиться нормализации гликемии при полном отказе от медикаментозной терапии у 86–95% больных [7]. Подобные результаты совсем недавно считались недостижимыми. Полагают, что такое воздействие на течение СД 2 типа достигается за счет инкретинового и иных эффектов, связанных с быстрым шунтированием пищевых масс в дистальные отделы тощей кишки. После рестриктивных операций углеводный обмен улучшается, по-видимому, исключительно благодаря снижению массы тела и потери висцерального жирового кластера. Данные клинической практики свидетельствуют о том, что нормализация гликемии после шунтирующих операций происходит уже через несколько суток. Однако выраженность данного эффекта варьируется от пациента к пациенту.

Исследований, в которых течение СД после бариатрических операций оценивалось бы изолированно от процесса похудения, пока не проводилось. В подавляющем большинстве работ ключевые показатели течения СД после бариатрической операции изучались лишь на фоне похудения, при этом через 12 месяцев и более. Лишь единичные исследования были проведены через один-два месяца после оперативного лечения [8, 9]. Однако за данный период времени больной может похудеть на 10 кг и более, что, безусловно, будет оказывать влияние на углеводный обмен.

Таким образом, не до конца ясно, насколько изменения в анатомии желудочно-кишечного тракта после бариатрических операций способны повлиять на углеводный обмен изолированно от процесса снижения массы тела и действительно ли шунтирующие операции превосходят в этом отношении рестриктивные операции.

Согласно актуальным национальным клиническим рекомендациям по лечению ожирения, общим показанием ко всем бариатрическим операциям являются только антропометрические характеристики, исходя из которых рассчитывается индекс массы тела [10]. Как следствие, показания к операции основываются только на значениях индекса массы тела. Очевидно, что этого недостаточно, если учитывать разнообразие бариатрических операций, существенные различия в механизмах их работы, потенциальной пользе и риске от того или иного вида вмешательства, а также то, что результат потери массы тела сопоставим для большинства широко применяемых на сегодняшний день операций. Именно поэтому активно разрабатываются различные прогностические шкалы в отношении ремиссии СД 2 типа после бариатрических операций [11, 12]. Однако конечный результат во всех этих исследованиях оценивается на фоне похудения, что не позволяет установить изолированное влияние бариатрических вмешательств на метаболический статус пациента с ожирением и нарушением углеводного обмена. Для решения этой проблемы мы проанализировали изменения, происходящие в самые кратчайшие сроки после желудочного шунтирования до клинически значимой потери жировой массы. Полученные на третьи сутки после операции данные позволили оценить изолированное влияние желудочного шунтирования на углеводный обмен, а также определить, у каких пациентов оно будет более предпочтительным. Данная информация может способствовать реализации персонифицированного подхода к лечению лиц с ожирением и нарушением углеводного обмена, так как выбор вида бариатрической операции будет осуществляться на основании не только антропометрических показателей и соматического статуса, но и ожидаемого эффекта от такого лечения.

Клиническое наблюдение

Описание

Больная Т. 34 лет обратилась в клинику по поводу невозможности снизить массу тела в течение длительного периода времени и жалоб, ассоциированных с ожирением, таких как быстрая утомляемость и одышка при физической нагрузке, боль в коленных суставах при ходьбе, физический и моральный дискомфорт, испытываемый в связи с ожирением.

На момент обращения в клинику масса тела пациентки составляла 107 кг, рост – 164 см, индекс массы тела – 40 кг/м². Анамнестически максимальный вес – 112 кг. Наибольший эффект по снижению массы тела с помощью консервативных мероприятий (диетотерапия, физические нагрузки) – -16 кг. Достигнутый результат сохранялся на протяжении восьми месяцев, после чего отмечался повторный набор веса.

При дообследовании у больной выявлена гипергликемия натощак (6,4 ммоль/л) и значимое нарушение чувствительности тканей к инсулину (5,03 Ед по HOMA-IR). Согласно критериям Международной диабетической федерации, у пациентки верифицирован предиабет (уровень гликированного гемоглобина – 6,2%). Из заболеваний, ассоциированных с ожирением, обнаружена неалкогольная жировая болезнь печени, однако без признаков активного стеатогепатита.

Ввиду неоднократных попыток снизить массу телу с помощью консервативных мероприятий, приводивших к рецидиву ожирения, больной, согласно актуальным национальным клиническим рекомендациям по лечению ожирения [10], было показано оперативное лечение бариатрического профиля. При проведении эзофагогастродуоденоскопии у пациентки не было выявлено морфологической патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта, наличие которой могло бы стать весомым аргументом при выборе того или иного вида оперативного вмешательства.

Согласно актуальным клиническим рекомендациям и данным клинической практики, пациентке можно было выполнить либо рукавную резекцию желудка, либо гастропликацию желудка, либо бандажирование желудка, либо желудочное шунтирование в одной из его модификаций.

После исчерпывающего разъяснения всех плюсов и минусов каждой операции больная не смогла определиться с выбором вмешательства. С медицинской точки зрения оптимальный выбор также не был очевиден. Поэтому было принято решение прибегнуть к прогнозированию ожидаемой чувствительности тканей к инсулину (значений HOMA-IR) после предполагаемого оперативного лечения в объеме желудочного шунтирования с помощью методики математического моделирования. Данная методика была специально разработана нами для случаев, когда предполагаемый эффект от различных операций в отношении соматической патологии не ясен.

Результаты и их обсуждение

Для прогнозирования проведен комплекс лабораторных и физикальных обследований, включавших определение базальной секреции инсулина, секреции инсулина в первую фазу (через 5 минут после приема углеводосодержащего напитка), секреции инсулина во вторую фазу (через 30 минут после приема углеводосодержащего напитка), гликемии натощак, роста и веса. Исходя из полученных данных были рассчитаны переменные, необходимые для дальнейшего математического моделирования (таблица).

На основании компиляции полученных переменных с помощью специально разработанной формулы с применением алгоритмов машинного обучения был выполнен расчет ожидаемой чувствительности тканей к инсулину через три дня после предполагаемого желудочного шунтирования: 5,03 × -1 : [0,761 × 1,45 - 1,27 × 2,92 - 0,3 × 7,92 + 0,055 × 33,98 + 0,071 × 2,92² + 12,304 : 41 - 5,556 : 6,4 - 21,449 : 51,66 - 0,004 : 1,45 + 5,619 : 5,03] = 5,03 × -1 : [1,1 - 3,7 - 2,38 + 1,87 + 0,6 + 0,3 - 0,87 - 0,42 - 0,003 + 1,12] = 2,11 Ед.

Как видно из полученных результатов, после операции HOMA-IR должен был снизиться с 5,03 до 2,11 Ед, что укладывается в референсное значение для данного показателя (< 2,7 Ед). Следовательно, только за счет изолированного влияния изменений в анатомии желудочно-кишечного тракта после желудочного шунтирования у данной пациентки ожидалось полное восстановление чувствительности тканей к инсулину.

Таким образом, в рассматриваемом клиническом случае желудочное шунтирование представлялось более патогенетически обоснованным, нежели операция рестриктивного характера, воздействие которой на углеводной обмен осуществляется только за счет механизмов, ассоциированных с потерей массы тела.

Пациентке было проведено желудочное шунтирование с одним анастомозом. Суть операции заключается в формировании из малой кривизны желудка узкой трубки, которая анастомозируется с тонкой кишкой на расстоянии 180 см от связки Трейтца. Как следствие, пища минует наибольшую часть желудка, а также двенадцатиперстную кишку и значительную часть тощей кишки.

На третьи сутки после оперативного лечения при повторной оценке HOMA-IR его значение составило 2,88 Ед, что максимально приближено к референсному порогу. Таким образом, чувствительность тканей к инсулину увеличилась на 177%.

Полученный результат позволяет сделать вывод, что выбор вида оперативного вмешательства был патогенетически обоснован. Так, у данной пациентки полное восстановление аффинности тканей к инсулину отмечено уже на третьи сутки после желудочного шунтирования. Следовательно, в данном процессе имели значение механизмы, не связанные с потерей массы тела. При проведении операции рестриктивного типа добиться аналогичных результатов невозможно. В данном случае изменение углеводного обмена происходило бы только на фоне похудения. Если бы при прогнозировании были получены значения, значимо превышающие референсный порог (2,7 Ед), мы бы не стали склоняться в пользу проведения операции шунтирующего типа. Поскольку в такой ситуации изменение чувствительности тканей к инсулину и компенсация углеводного обмена происходили бы с преобладанием механизмов, ассоциированных с похудением, операция рестриктивного типа оказалась бы не менее успешной.

Вывод

Предложенная формула для расчета ожидаемой чувствительности тканей к инсулину после предполагаемого оперативного лечения в объеме желудочного шунтирования позволяет осуществлять персонифицированный и патогенетически обоснованный подход к выбору вида оперативного вмешательства бариатрического профиля у пациентов с ожирением и нарушением углеводного обмена.