Лекарственная терапия распространенных дерматозов. XXII Всероссийский съезд дерматовенерологов и косметологов. Симпозиум компании «Гленмарк»

Профессор, д.м.н. Е.Н. Волкова

Эффективность 2%-ной мази Супироцин в терапии пиодермий

К.м.н. Л.П. Котрехова

Топические препараты в лечении пиодермий: эффективность в приоритете

Как отметила д.м.н., профессор, врач-дерматовенеролог Центрального института дерматокосметологии Елена Николаевна ВОЛКОВА, первичные пиодермии занимают одну из лидирующих позиций среди инфекций кожи. Пиодермии развиваются из-за проникновения патогенных пиококков, наиболее частыми из которых считаются стафилококки, стрептококки и их ассоциации. Именно микробные ассоциации находятся в фокусе внимания специалистов. Серьезную обеспокоенность также вызывает увеличение случаев выявления метициллин-резистентного золотистого стафилококка (Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus, MRSA).

Золотым стандартом диагностики считается бактериологический посев, или культуральный метод. Между тем следует учитывать тот факт, что микробная популяция здоровых лиц очень разнообразна. Установлено, что носительство золотистого стафилококка в полости носа может составлять 35%, в межпальцевых промежутках – до 23%, на кистях – до 13%, в подмышечных впадинах – до 7%. Дрожжеподобные грибы Candida spp. и Mallassezia spp. являются представителями нормальной микробиоты человека. В связи с этим необходима правильная оценка результатов исследований.

Принципы терапии пиодермий включают коррекцию и устранение предрасполагающих факторов, общую и наружную терапию. Однако в клинической практике чаще всего применяется эмпирическое лечение, поскольку выделение возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам не всегда доступны, рентабельны и не всегда удается получить нужный результат. При выборе препарата для эмпирической терапии пиодермий врачу следует руководствоваться его активностью в отношении возбудителей и отсутствием резистентности флоры.

Препарат для эффективного лечения пиодермий должен соответствовать нескольким критериям:

• обладать максимальным антибактериальным потенциалом и доказанной эффективностью против грамположительных микроорганизмов, включая MRSA;
• действовать быстро и иметь направленный спектр активности;
• иметь уникальный механизм действия, чтобы профилактировать формирование «собственной» и перекрестной резистентности с другими антимикробными препаратами;
• иметь высокий уровень безопасности (минимальное всасывание).

Всем этим правилам соответствует препарат Супироцин (мупироцин), предназначенный для лечения бактериальных инфекций кожи, а также для профилактики инфекций при небольших ранах, ссадинах, укусах насекомых¹. Мупироцин – антибиотик природного происхождения, полученный из культуры Pseudomonas fluorescence, обладает специфическим механизмом действия: подавляет синтез бактериальных белков путем специфического связывания с изолейцин-транспортной РНК-синтетазой, что приводит к гибели бактериальной клетки². В связи с уникальностью данного механизма перекрестная резистентность с другими классами антимикробных препаратов отсутствует.

Супироцин практически не всасывается с поверхности здоровой кожи (0,24%). При этом он создает высокие и стабильные концентрации в поверхностных слоях кожи. Важная особенность Супироцина – низкая in vitro активность в отношении представителей нормальной микрофлоры кожи (Micrococcus spp., Corynebacterium spp., Propionibacterium spp.), поэтому он не вызывает дисбиоза кожи¹. Некоторые часто применяемые топические антибиотики (хлорамфеникол, бацитрацин + неомицин, гентамицин и др.) обладают широким спектром антибактериальной активности в отношении не только грамположительных микроорганизмов, но также и грамотрицательных. Теория сопутствующего ущерба гласит от том, что неоправданное применение антибиотиков широкого спектра сопровождается высоким риском селекции антибиотикорезистентных штаммов патогенов и сапрофитной микрофлоры, а также более высоким риском развития других нежелательных реакций³.

Главной особенностью мази Супироцин (мупироцин) является направленный спектр действия против основных возбудителей пиодермий, в том числе против MRSA.

Эффективность 2%-ной мази Супироцин в терапии пиодермий оценивали в ряде исследований. Согласно результатам исследования А.В. Самцова и соавт. (2012), уже на пятый день применения Супироцина клиническое выздоровление наступило у 77,5%, на второй неделе – у 100% больных пиодермиями (рисунок)⁴. Супироцин был рекомендован для эмпирической терапии пиодермий.

В двойном слепом мультицентровом исследовании было показано преимущество топического мупироцина перед системным цефалексином у пациентов с инфицированной экземой⁵. Полного устранения возбудителя в группе мупироцина достигли 50% пациентов, в группе цефалексина – лишь 28% больных.

Благодаря уникальному механизму действия препарат хорошо переносится. У него отсутствует фотосенсибилизирующее действие, он не оказывает тератогенного, эмбриотоксического действия. Не случайно Супироцин разрешен к применению у детей с двух месяцев¹.

Завершая выступление, профессор Е.Н. Волкова констатировала, что высокая клиническая эффективность и хорошая переносимость Супироцина подтверждены российскими и международными исследованиями. В настоящее время Супироцин включен в Федеральные клинические рекомендации Российского общества дерматовенерологов и косметологов с высоким уровнем убедительности и достоверности доказательств (А1+).

Эффективная терапия дерматозов, вызванных и ассоциированных с грибами рода Malassezia

Липофильные дрожжи рода Malassezia являются представителями нормальной микробиоты кожи человека и теплокровных животных. По словам к.м.н., доцента кафедры дерматовенерологии Северо-Западного государственного университета им. И.И. Мечникова Любови Павловны КОТРЕХОВОЙ, они выделяются у 99,9% населения. Однако дрожжи рода Malassezia имеют большой патогенный потенциал и при нарушении гомеостаза могут вызывать развитие поверхностных микозов или выступать в роли триггеров хронических дерматозов. На сегодняшний день выявлено порядка 17 видов дрожжей Malassezia spp.⁶

Malassezia spp. взаимодействуют со всеми клеточными составляющими нормального эпидермиса, включая кератиноциты, клетки Лангерганса, меланоциты, а также с иммунной системой хозяина как непосредственно, так и через химические медиаторы, в результате чего могут возникать различные воспалительные реакции в коже. Malassezia spp. могут вызвать развитие разноцветного (отрубевидного) лишая, малассезия-фолликулита (МФ), неонатального пустулеза, отита слухового прохода.

Одной из наиболее распространенных патологий, вызываемых Malassezia spp., является отрубевидный лишай. Клинически он проявляется желтовато-коричневыми высыпаниями, покрытыми мелкими чешуйками, локализуясь на коже в местах с большим скоплением сальных желез. На загорелой коже отрубевидный лишай может проявляться в виде депигментированных белых пятен. Развитие проявлений отрубевидного лишая в значительной степени зависит от климатического фактора, поэтому отрубевидный лишай может возникнуть даже у здоровых людей, проживающих в регионах с высокой температурой и повышенной влажностью (Ростовская область, Краснодарский и Ставропольский края). Положительная йодная проба (Бальцера), микроскопическое исследование позволяют поставить диагноз⁷.

Для МФ характерно появление зудящих фолликулярных папулезно-пустулезных высыпаний размером не более 1 см с тонким венчиком гиперемии вокруг пустул. Чаще всего они возникают на коже верхней части туловища у лиц с иммунодефицитными состояниями, декомпенсацией эндокринных заболеваний. У здоровых людей развитию МФ способствует высокая температура окружающей среды.

В настоящее время доказана ключевая роль Malassezia spp. в развитии себорейного дерматита. Более чем у 75% больных сахарным диабетом обнаруживается колонизация кожи Malassezia spp., которые способствуют хронически рецидивирующему течению этого заболевания⁸. За последние пять лет отмечен рост заболеваемости себорейным дерматитом у пациентов, получающих генно-инженерную терапию. Следует отметить, что себорейный дерматит в определенной степени служит своеобразным маркером иммунодефицитных состояний.

Malassezia spp. может влиять на развитие и характер течения различных дерматозов, в том числе атопического дерматита (АД), псориаза⁸. У больных АД или псориазом избыточная колонизация Malassezia spp. способствует изменению клинической картины, увеличению частоты обострений, укорочению периода ремиссии. В подавляющем большинстве случаев дрожжи Malassezia spp. колонизируют кожу волосистой части головы, лица, шеи. Клинически это проявляется в виде синдрома Head and Neck (красная голова).

Важно помнить, что гиперколонизация липофильными дрожжами Malassezia spp. кожи пациентов с иммунодефицитами, больных реанимационных отделений, получающих парентеральное питание, недоношенных детей с массой тела менее 1 кг может приводить к развитию фунгемии, сепсиса и летального исхода.

Диагностика довольно проста и предполагает микроскопическое исследование материала из кожных чешуек, пустул и пр. Вместе с тем определить вид гриба культуральным методом довольно сложно, потому что он плохо растет на искусственных средах. В настоящее время применяются различные дополнительные методы исследования, в том числе ПЦР-диагностика.

Метод ДНК-секвенирования позволил идентифицировать 35 изолятов рода Malassezia, из них 31 – до вида. Практически все виды Malassezia проявляют чувствительность к двум антимикотикам – кетоконазолу и сертаконазолу.

Сертаконазол в качестве активного вещества входит в состав крема и раствора. Это первый в мире азоловый антимикотик двойного действия. В состав молекулы сертаконазола входят бензотиофен, характеризующийся фунгицидным действием, и азоловая группа, демонстрирующая фунгистатический эффект.

Сертаконазол оказывает прямое токсическое воздействие на клеточную мембрану гриба уже через 10 минут после применения и обеспечивает гибель 90% грибковых клеток в течение одного часа экспозиции в концентрации 0,008 г/мл¹⁰.

Сертаконазол в форме раствора идеально подходит для терапии отрубевидного лишая и МФ. Он легко наносится на большие площади пораженной кожи и не создает «парникового эффекта».

Принципы лечения заболеваний, вызванных или ассоциированных с Malassezia spp., предусматривают применение монотерапии антимикотиком при отрубевидном лишае, МФ и наружном отите, использование комбинированной терапии с антимикотиком для лечения пациентов с себорейным дерматитом, АД и псориазом.

Л.П. Котрехова акцентировала внимание коллег на эффективности применения шампуня Кето плюс для лечения отрубевидного лишая, себорейного дерматита и перхоти. Кето плюс содержит уникальную комбинацию двух компонентов: входящий в его состав 2%-ный кетоконазол активен по отношению ко всем видам грибов рода Malassezia, 1%-ный цинк пиритион обладает антипролиферативным, противовоспалительным и антимикробным действием. Применение комбинированного шампуня Кето плюс характеризуется меньшим количеством рецидивов по сравнению с монокомпонентными шампунями, а также быстрым устранением зуда и шелушения.

Препарат применяется наружно. Шампунь наносят на пораженные участки кожи и волосистой части головы на 3–5 минут, после чего промывают водой. Курс лечения: при отрубевидном лишае – ежедневно в течение 5–7 дней, при себорейном дерматите – 2 раза в неделю в течение месяца. Для профилактики отрубевидного лишая – ежедневно в течение 3–5 дней, для профилактики себорейного дерматита – один раз в неделю в течение месяца.

Эффективность применения сертаконазола и шампуня Кето плюс при отрубевидном лишае, МФ и себорейном дерматите Л.П. Котрехова продемонстрировала на клинических примерах.

Пациенту с большой площадью поражения кожи вследствие поражения отрубевидным лишаем, развившимся после перенесенной коронавирусной инфекции, проводили лечение раствором сертаконазола в комбинации с шампунем Кето плюс. В результате комбинированной терапии двумя лекарственными средствами с разными лекарственными формами и веществами удалось добиться регресса высыпаний на коже туловища, шеи и волосистой части головы.

У пациентки на фоне приема преднизолона и адалимумаба развился распространенный МФ, для лечения которого ей была назначена комбинированная терапия по схеме: раствор сертаконазола два раза в сутки в течение 21 дня совместно с Кето плюс один раз в сутки в течение 21 дня, затем один раз в неделю. Комбинированная терапия МФ позволила добиться полного разрешения процесса.

Для лечения тяжелого себорейного дерматита у больного, получавшего терапию ингибитором интерлейкина 17а, применяли шампунь Кето плюс в комбинации с кремом Кандидерм, содержащим беклометазон, клотримазол и гентамицин. Уже через две недели применения Кето плюс отмечалось практически полное устранение зуда и шелушения кожи волосистой части головы.

Резюмируя вышесказанное, Л.П. Котрехова сформулировала следующие выводы:

• отмечается увеличение случаев дерматозов, вызванных и ассоциированных с Malassezia spp.;
• требуется их своевременная диагностика и комплексное лечение с применением раствора сертаконазола и шампуня Кето плюс;
• при необходимости – проведение вторичной профилактики шампунем Кето плюс.

Заключение

Широкое распространение пиодермий и дерматозов, вызванных и ассоциированных с грибами рода Malassezia, определяет актуальность применения эффективных и безопасных топических лекарственных средств. Представленные экспертами результаты исследований и собственный клинический опыт свидетельствуют о высокой эффективности и хорошей переносимости препаратов Супироцин и сертаконазол, шампуня Кето плюс.