Место фитотерапии в лечении и профилактике инфекций мочевыводящих путей. XIX Конгресс Российского общества урологов. Сателлитный симпозиум компании «Бионорика»

Профессор К. Набер

Д.м.н. К.Л. Локшин

Антибиотики в сравнении с фитопрепаратами в лечении неосложненных инфекций мочевыводящих путей: результаты международного многоцентрового рандомизированного исследования с двойным плацебоконтролем (CanUTI-7)

Профессор кафедры урологии Мюнхенского университета, почетный член Международного общества по химиотерапии Курт НАБЕР (Kurt NABER, Германия) напомнил, что в большинстве случаев острый цистит представляет собой поверхностные инфекции слизистой мочевого пузыря, поддающиеся терапии антимикробными препаратами. В руководстве по ведению больных с неосложненным циститом Европейской ассоциации урологов 2018 г. антибиотиками первого ряда называются фосфомицина трометамол, нитрофурантоин и пивмециллинам.

Одна из главных проблем, с которыми сталкиваются практические врачи при ведении пациенток с циститом, – частые рецидивы заболевания, что, по мнению международных экспертов, может быть вызвано ростом антимикробной резистентности уропатогенов. По оценкам экспертов, в России особенно высок рост штаммов Escherichia coli, продуцирующих бета-лактамазы расширенного спектра, – основного возбудителя цистита.

Интересен и крайне актуален вопрос: можно ли использовать другие классы препаратов, чтобы уменьшить процент потребления антибиотиков в урологической практике и таким образом повлиять на антибиотикорезистентность?

В одном рандомизированном контролируемом исследовании сравнивались эффективность и безопасность нестероидного противовоспалительного препарата ибупрофена (400 мг три раза в день в течение трех дней) и антибактериального препарата фосфомицина трометамола (3 г однократно) при неосложненных инфекциях мочевых путей (ИМП) у женщин 18–65 лет. В группе больных, принимавших ибупрофен, по сравнению с группой, получавшей антибиотик, наблюдались менее выраженная динамика облегчения симптоматики и более высокая частота развития пиелонефрита, но при этом количество назначений антибиотиков было значительно ниже¹.

В другом контролируемом рандомизированном исследовании оценивалась эффективность трехдневных курсов лечения ибупрофеном 600 мг три раза в день и пивмециллинамом 200 мг три раза в день при неосложненных ИМП у женщин 18–60 лет. Ибупрофен снова оказался менее эффективным в отношении динамики снижения симптоматики и излечения больных. Вместе с тем, как и в предыдущем исследовании, где ибупрофен сравнивался с фосфомицина трометамолом, более половины группы пациенток, получавших нестероидный противовоспалительный препарат, были излечены без применения антибиотиков².

Такие результаты подтолкнули урологов к дальнейшему поиску альтернативных антибиотикам средств лечения цистита. Это привело к тому, что в последние годы в урологической практике все шире используются растительные препараты. Особое место среди них занимает фитопрепарат Канефрон Н, в состав которого входят трава золототысячника, корень любистока и листья розмарина. Компоненты препарата обладают диуретическим, спазмолитическим, противовоспалительным, антиоксидантным и нефропротективным действием. Это подтверждено в целом ряде исследований. Так, в неконтролируемом открытом пилотном исследовании оценивались эффективность и безопасность Канефрона Н в лечении 125 пациенток с острым неосложненным циститом. Канефрон Н показал успешные результаты в качестве монотерапии неосложненных ИМП³.

Может ли фитотерапия использоваться как альтернатива антибиотикам при лечении и профилактике неосложненных ИМП? Для того чтобы ответить на этот вопрос, было проведено международное многоцентровое рандомизированное исследование с двойным плацебоконтролем фазы III по применению Канефрона Н при неосложненных ИМП (CanUTI-7)⁴. В нем приняли участие взрослые женщины с острыми неосложненными ИМП. Первая группа
(n = 325) получала Канефрон Н по две таблетки три раза в сутки в течение семи дней и плацебо фосфомицина трометамола 3 г перорально однократно, а вторая группа (n = 334) – фосфомицина трометамол 3 г перорально однократно и плацебо Канефрона Н по две таблетки три раза в сутки. Длительность наблюдения составила 38 ± 3 дня.

За первичную конечную точку была принята доля пациенток, которым требовался дополнительный прием антибиотиков. Вторичная конечная точка – показатели бактериурии и лейкоцитурии в средней порции мочи на каждом визите, безопасность терапии и данные шкалы оценки симптомов острого цистита (Acute Cystitis Symptom Score – ACSS) на 4, 8 и 38-й дни. Профессор К. Набер напомнил, что ACSS подразумевает оценку степени выраженности шести типичных симптомов (учащенного мочеиспускания малыми объемами мочи, срочных позывов к мочеиспусканию, боли или жжения при мочеиспускании, чувства неполного опорожнения мочевого пузыря, боли или дискомфорта внизу живота, наличия крови в моче) и четырех дифференцированных симптомов (боли в поясничной области, гнойных выделений из половых путей, озноба/чувства повышенной температуры тела, показателей температуры тела). По данным ACSS, при применении Канефрона Н продемонстрирована тенденция к снижению степени тяжести симптомов неосложненных ИМП с течением времени и улучшению качества жизни. Эти результаты были сопоставимы с данными, полученными при использовании фосфомицина трометамола. Следует отметить, что подавляющее большинство пациенток как в группе Канефрона Н (83,5%), так и в группе фосфомицина трометамола (89,8%) дополнительно антибиотиков не получали.

Частота побочных эффектов на фоне терапии Канефроном Н и фосфомицина трометамолом была сопоставима: 15,1 и 12,9% соответственно. Побочные эффекты в основном проявлялись в виде желудочно-кишечных расстройств (диареи, тошноты, боли в животе), причем их частота была ниже при применении Канефрона Н (4,0%) по сравнению с фосфомицина трометамолом (6,6%). Пиелонефрит развился у 0,3% пациенток из группы фосфомицина трометамола и 1,5% пациенток из группы Канефрона Н.

Полученные в исследовании CanUTI-7 результаты позволили сделать следующие выводы:

Канефрон Н не уступает фосфомицина трометамолу в отношении предотвращения дополнительного приема антибиотиков при острых неосложненных ИМП у женщин;

• снижение выраженности основных симптомов по ACSS было сопоставимо в обеих группах (на втором визите результаты были чуть лучше у больных, получавших фосфомицина трометамол, но к третьему визиту ситуация выравнялась);
• между группами Канефрона Н и фосфомицина трометамола не отмечены заметные различия в побочных эффектах или показателях безопасности, но в группе Канефрона Н зарегистрировано меньше желудочно-кишечных расстройств;
• в группе Канефрона Н по сравнению с группой фосфомицина трометамола возникло незначительно большее число случаев пиелонефрита – 1,5 и 0,3% соответственно.

«Таким образом, можно утверждать, что фитопрепарат Канефрон Н не уступает антибиотикам в эффективности и безопасности и может стать их реальной альтернативой в лечении неосложненных ИМП», – констатировал профессор К. Набер, завершая выступление.

Бессимптомная бактериурия: что нового

Лечению бессимптомной бактериурии у разных категорий пациентов посвятил доклад д.м.н. Константин Леонидович ЛОКШИН (Центр оперативной урологии GMS Hospital). В настоящее время доказано, что бессимптомная бактериурия не оказывает повреждающего действия на почки. В целом ряде рандомизированных контролируемых исследований установлено, что у пациенток в постменопаузе, пожилых пациенток из домов престарелых, пациенток с сахарным диабетом антибиотикотерапия не имеет преимуществ по сравнению с плацебо при бессимптомной бактериурии. Более того, у женщин репродуктивного возраста с хроническими симптомными инфекциями антибиотикотерапия, которая назначается при обнаружении бессимптомной бактериурии, провоцирует более частые рецидивы симптомных инфекций⁵. Все эти данные нашли отражение в обновленных рекомендациях Европейской ассоциации урологов 2019 г., в которых утверждается, что лечение бессимптомной бактериурии вредно при рецидивирующих ИМП (уровень доказательности 1b) и неэффективно:

• у женщин без факторов риска (уровень доказательности 3b);
• пациентов с хорошо контролируемым сахарным диабетом (уровень доказательности 1b);
• женщин постменопаузального возраста (уровень доказательности 1a);
• пожилых женщин, находящихся в домах престарелых (уровень доказательности 1a);
• пациентов с нарушениями функций нижних мочевыводящих путей или после реконструкции мочевых путей (уровень доказательности 2b);
• пациентов, перенесших трансплантацию почки (уровень доказательности 1a);
• пациентов перед ортопедическими операциями (уровень доказательности 1b).

Лечение бессимптомной бактериурии признано эффективным только перед урологическими вмешательствами с нарушением слизистой оболочки (уровень доказательности 1a).

Однако проблема бессимптомной бактериурии остается актуальной для женщин во время беременности. Учитывая высокую вероятность развития восходящей ИМП у беременных, согласно приказу № 572н Минздрава России, всем женщинам после 14-й недели гестации следует проводить скрининг на бессимптомную бактериурию. Диагноз устанавливается в отсутствие клинической симптоматики ИМП при положительных результатах бактериологического исследования двух последовательных проб мочи, взятых с интервалом более 24 часов, когда выявляется один и тот же бактериальный штамм в количестве >10⁵ КОЭ/мл.

В соответствии с международными и российскими клиническими рекомендациями, бессимптомная бактериурия требует лечения антибиотиками. Данные 12 рандомизированных контролируемых исследований, подавляющее большинство из которых проводились в 1980-х гг., показывают, что антибиотикотерапия бессимптомной бактериурии у беременных значительно снижает риск развития симптомов инфекции, низкой массы тела плода и преждевременных родов.

Между тем результаты современного рандомизированного исследования демонстрируют, что при неосложненной беременности бессимптомная бактериурия не приводит к преждевременным родам. Кроме того, установлено, что бессимптомная бактериурия действительно имеет сильную корреляцию с пиелонефритом, но абсолютный риск возникновения заболевания низкий и составляет всего 2,9%. Субанализ данных исследования показал, что риск преждевременных родов и/или пиелонефрита не отличался между группами плацебо и активного лечения нитрофурантоином⁶. Эти результаты также нашли отражение в обновленных рекомендациях Европейской ассоциации урологов (2019), где отмечается, что, согласно метаанализу данных литературы, лечение бессимптомной бактериурии у беременных эффективно, но выводы имеют низкий уровень доказательности, а в недавно проведенном исследовании и вовсе были получены противоположные результаты (уровень доказательности 1a).

В соответствии с рекомендациями 2019 г., антибиотикотерапия бессимптомной бактериурии у беременных предполагает разовый или короткий курс приема препарата. Несколько рандомизированных контролируемых исследований продемонстрировали, что между разовым и коротким курсами нет различий по частоте симптомов инфекции, эрадикации бактериурии и преждевременных родов, но на фоне короткого курса приема антибиотика в отличие от разового применения чаще развиваются нежелательные явления. Кроме того, после лечения антибиотиком бессимптомной бактериурии у беременных рекомендуется провести тест на излеченность в виде общего анализа и посева средней порции мочи.

Безусловно, антибиотикотерапию бессимптомной бактериурии у беременных нельзя отнести к идеальным методам лечения. Установлено, что частый прием антибиотиков может стать причиной нарушения и изменения видового состава кишечной микробиоты⁷. Известные риски антибиотикотерапии у беременных диктуют необходимость ограничить назначение антимикробных препаратов и искать альтернативные подходы к медикаментозному лечению. Таким подходом, по мнению К.Л. Локшина, является терапия бессимптомной бактериурии у беременных растительным лекарственным препаратом Канефрон Н. Следует отметить, что его применение не влияет на кишечную микробиоту⁸.

К.Л. Локшин представил данные собственного исследования, основанного на ретроспективном анализе электронных историй болезни клинического госпиталя Лапино с 2016 по 2017 г.⁹ У 60 беременных с бессимптомной бактериурией ретроспективно анализировалась эффективность стандартных схем антибиотикотерапии (n = 32) и терапии препаратом Канефрон Н (n = 28). Основными критериями сравнения стали частота развития симптомных инфекций, преждевременных родов, рождение детей с низкой массой тела, частота стойкой/рецидивирующей бессимптомной бактериурии.

В группе антибиотикотерапии цистит возник у одной пациент­ки, пиелонефрит – у трех, частота симптомов ИМП составила 12,5%. В группе Канефрона Н цистит развился у одной пациентки, пиелонефритов не было, частота симптомов инфекций составила 3,6%. Статистически значимых различий в группах по частоте симптомов инфекций не выявлено
(р = 0,2157).

Прежде срока у женщин, получавших антибиотикотерапию, родились трое детей, у женщин, принимавших Канефрон Н, – один (р = 0,3726). По два ребенка в каждой группе имели низкую массу тела (р = 0,891). Рецидивирующая бактериурия в группе антибиотикотерапии возникла у 17 пациенток, в группе Канефрона Н – только у трех (различия статистически значимы, р = 0,0006).

На основании полученных результатов были сделаны выводы о том, что лечение бессимптомной бактериурии у беременных Канефроном Н не уступает по эффективности и безопасности антибиотикотерапии. При этом в группе антибиотикотерапии чаще отмечалась стойкая/рецидивирующая бактериурия.

Завершая выступление, К.Л. Лок­шин отметил необходимость дальнейших проспективных рандомизированных исследований, поскольку, по современным данным, риски, связанные с бессимптомной бактериурией, во время беременности оказались ниже, чем представлялось ранее.

Заключение

На современном этапе фитопрепараты представляются реальной альтернативой антибиотикам в качестве средств лечения ИМП. Эксперты проанализировали результаты исследований, которые продемонстрировали эффективность и безопасность применения комбинированного препарата растительного происхождения Канефрон Н в терапии неосложненного цистита, а также бессимптомной бактериурии у беременных.