количество статей
4940
вход
Медицинский форум

Место фитотерапии в лечении и профилактике инфекций мочевыводящих путей. XIX Конгресс Российского общества урологов. Сателлитный симпозиум компании «Бионорика»

Компания «Бионорика»
Эффективная фармакотерапия. 2020. Том 16. № 3. Урология и нефрология
  • Аннотация
  • Статья
  • Ссылки
  • Комментарии
В настоящее время фитотерапия приобрела статус перспективного метода профилактики и лечения инфекций мочевыводящих путей, что обусловлено ее эффективностью и безопасностью при рациональном использовании. В этой связи особый интерес участников XIX Конгресса Российского общества урологов вызвали лекции об актуальных возможностях применения фитопрепаратов при неосложненном цистите и бессимптомной бактериурии с позиции доказательной медицины.
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: фитотерапия, инфекция мочевыводящих путей, плацебоконтроль, Канефрон Н
В настоящее время фитотерапия приобрела статус перспективного метода профилактики и лечения инфекций мочевыводящих путей, что обусловлено ее эффективностью и безопасностью при рациональном использовании. В этой связи особый интерес участников XIX Конгресса Российского общества урологов вызвали лекции об актуальных возможностях применения фитопрепаратов при неосложненном цистите и бессимптомной бактериурии с позиции доказательной медицины.
Профессор  К. Набер
Профессор К. Набер
Д.м.н. К.Л. Локшин
Д.м.н. К.Л. Локшин

Антибиотики в сравнении с фитопрепаратами в лечении неосложненных инфекций мочевыводящих путей: результаты международного многоцентрового рандомизированного исследования с двойным плацебоконтролем (CanUTI-7)

Профессор кафедры урологии Мюнхенского университета, почетный член Международного общества по химиотерапии Курт НАБЕР (Kurt NABER, Германия) напомнил, что в большинстве случаев острый цистит представляет собой поверхностные инфекции слизистой мочевого пузыря, поддающиеся терапии антимикробными препаратами. В руководстве по ведению больных с неосложненным циститом Европейской ассоциации урологов 2018 г. антибиотиками первого ряда называются фосфомицина трометамол, нитрофурантоин и пивмециллинам.

Одна из главных проблем, с которыми сталкиваются практические врачи при ведении пациенток с циститом, – частые рецидивы заболевания, что, по мнению международных экспертов, может быть вызвано ростом антимикробной резистентности уропатогенов. По оценкам экспертов, в России особенно высок рост штаммов Escherichia coli, продуцирующих бета-лактамазы расширенного спектра, – основного возбудителя цистита.

Интересен и крайне актуален вопрос: можно ли использовать другие классы препаратов, чтобы уменьшить процент потребления антибиотиков в урологической практике и таким образом повлиять на антибиотикорезистентность?

В одном рандомизированном контролируемом исследовании сравнивались эффективность и безопасность нестероидного противовоспалительного препарата ибупрофена (400 мг три раза в день в течение трех дней) и антибактериального препарата фосфомицина трометамола (3 г однократно) при неосложненных инфекциях мочевых путей (ИМП) у женщин 18–65 лет. В группе больных, принимавших ибупрофен, по сравнению с группой, получавшей антибиотик, наблюдались менее выраженная динамика облегчения симптоматики и более высокая частота развития пиелонефрита, но при этом количество назначений антибиотиков было значительно ниже1.

В другом контролируемом рандомизированном исследовании оценивалась эффективность трехдневных курсов лечения ибупрофеном 600 мг три раза в день и пивмециллинамом 200 мг три раза в день при неосложненных ИМП у женщин 18–60 лет. Ибупрофен снова оказался менее эффективным в отношении динамики снижения симптоматики и излечения больных. Вместе с тем, как и в предыдущем исследовании, где ибупрофен сравнивался с фосфомицина трометамолом, более половины группы пациенток, получавших нестероидный противовоспалительный препарат, были излечены без применения антибиотиков2.

Такие результаты подтолкнули урологов к дальнейшему поиску альтернативных антибиотикам средств лечения цистита. Это привело к тому, что в последние годы в урологической практике все шире используются растительные препараты. Особое место среди них занимает фитопрепарат Канефрон Н, в состав которого входят трава золототысячника, корень любистока и листья розмарина. Компоненты препарата обладают диуретическим, спазмолитическим, противовоспалительным, антиоксидантным и нефропротективным действием. Это подтверждено в целом ряде исследований. Так, в неконтролируемом открытом пилотном исследовании оценивались эффективность и безопасность Канефрона Н в лечении 125 пациенток с острым неосложненным циститом. Канефрон Н показал успешные результаты в качестве монотерапии неосложненных ИМП3.

Может ли фитотерапия использоваться как альтернатива антибиотикам при лечении и профилактике неосложненных ИМП? Для того чтобы ответить на этот вопрос, было проведено международное многоцентровое рандомизированное исследование с двойным плацебоконтролем фазы III по применению Канефрона Н при неосложненных ИМП (CanUTI-7)4. В нем приняли участие взрослые женщины с острыми неосложненными ИМП. Первая группа
(n = 325) получала Канефрон Н по две таблетки три раза в сутки в течение семи дней и плацебо фосфомицина трометамола 3 г перорально однократно, а вторая группа (n = 334) – фосфомицина трометамол 3 г перорально однократно и плацебо Канефрона Н по две таблетки три раза в сутки. Длительность наблюдения составила 38 ± 3 дня.

За первичную конечную точку была принята доля пациенток, которым требовался дополнительный прием антибиотиков. Вторичная конечная точка – показатели бактериурии и лейкоцитурии в средней порции мочи на каждом визите, безопасность терапии и данные шкалы оценки симптомов острого цистита (Acute Cystitis Symptom Score – ACSS) на 4, 8 и 38-й дни. Профессор К. Набер напомнил, что ACSS подразумевает оценку степени выраженности шести типичных симптомов (учащенного мочеиспускания малыми объемами мочи, срочных позывов к мочеиспусканию, боли или жжения при мочеиспускании, чувства неполного опорожнения мочевого пузыря, боли или дискомфорта внизу живота, наличия крови в моче) и четырех дифференцированных симптомов (боли в поясничной области, гнойных выделений из половых путей, озноба/чувства повышенной температуры тела, показателей температуры тела). По данным ACSS, при применении Канефрона Н продемонстрирована тенденция к снижению степени тяжести симптомов неосложненных ИМП с течением времени и улучшению качества жизни. Эти результаты были сопоставимы с данными, полученными при использовании фосфомицина трометамола. Следует отметить, что подавляющее большинство пациенток как в группе Канефрона Н (83,5%), так и в группе фосфомицина трометамола (89,8%) дополнительно антибиотиков не получали.

Частота побочных эффектов на фоне терапии Канефроном Н и фосфомицина трометамолом была сопоставима: 15,1 и 12,9% соответственно. Побочные эффекты в основном проявлялись в виде желудочно-кишечных расстройств (диареи, тошноты, боли в животе), причем их частота была ниже при применении Канефрона Н (4,0%) по сравнению с фосфомицина трометамолом (6,6%). Пиелонефрит развился у 0,3% пациенток из группы фосфомицина трометамола и 1,5% пациенток из группы Канефрона Н.

Полученные в исследовании CanUTI-7 результаты позволили сделать следующие выводы:

Канефрон Н не уступает фосфомицина трометамолу в отношении предотвращения дополнительного приема антибиотиков при острых неосложненных ИМП у женщин;

  • снижение выраженности основных симптомов по ACSS было сопоставимо в обеих группах (на втором визите результаты были чуть лучше у больных, получавших фосфомицина трометамол, но к третьему визиту ситуация выравнялась);
  • между группами Канефрона Н и фосфомицина трометамола не отмечены заметные различия в побочных эффектах или показателях безопасности, но в группе Канефрона Н зарегистрировано меньше желудочно-кишечных расстройств;
  • в группе Канефрона Н по сравнению с группой фосфомицина трометамола возникло незначительно большее число случаев пиелонефрита – 1,5 и 0,3% соответственно.

«Таким образом, можно утверждать, что фитопрепарат Канефрон Н не уступает антибиотикам в эффективности и безопасности и может стать их реальной альтернативой в лечении неосложненных ИМП», – констатировал профессор К. Набер, завершая выступление.

Бессимптомная бактериурия: что нового

Лечению бессимптомной бактериурии у разных категорий пациентов посвятил доклад д.м.н. Константин Леонидович ЛОКШИН (Центр оперативной урологии GMS Hospital). В настоящее время доказано, что бессимптомная бактериурия не оказывает повреждающего действия на почки. В целом ряде рандомизированных контролируемых исследований установлено, что у пациенток в постменопаузе, пожилых пациенток из домов престарелых, пациенток с сахарным диабетом антибиотикотерапия не имеет преимуществ по сравнению с плацебо при бессимптомной бактериурии. Более того, у женщин репродуктивного возраста с хроническими симптомными инфекциями антибиотикотерапия, которая назначается при обнаружении бессимптомной бактериурии, провоцирует более частые рецидивы симптомных инфекций5. Все эти данные нашли отражение в обновленных рекомендациях Европейской ассоциации урологов 2019 г., в которых утверждается, что лечение бессимптомной бактериурии вредно при рецидивирующих ИМП (уровень доказательности 1b) и неэффективно:

  • у женщин без факторов риска (уровень доказательности 3b);
  • пациентов с хорошо контролируемым сахарным диабетом (уровень доказательности 1b);
  • женщин постменопаузального возраста (уровень доказательности 1a);
  • пожилых женщин, находящихся в домах престарелых (уровень доказательности 1a);
  • пациентов с нарушениями функций нижних мочевыводящих путей или после реконструкции мочевых путей (уровень доказательности 2b);
  • пациентов, перенесших трансплантацию почки (уровень доказательности 1a);
  • пациентов перед ортопедическими операциями (уровень доказательности 1b).

Лечение бессимптомной бактериурии признано эффективным только перед урологическими вмешательствами с нарушением слизистой оболочки (уровень доказательности 1a).

Однако проблема бессимптомной бактериурии остается актуальной для женщин во время беременности. Учитывая высокую вероятность развития восходящей ИМП у беременных, согласно приказу № 572н Минздрава России, всем женщинам после 14-й недели гестации следует проводить скрининг на бессимптомную бактериурию. Диагноз устанавливается в отсутствие клинической симптоматики ИМП при положительных результатах бактериологического исследования двух последовательных проб мочи, взятых с интервалом более 24 часов, когда выявляется один и тот же бактериальный штамм в количестве >105 КОЭ/мл.

В соответствии с международными и российскими клиническими рекомендациями, бессимптомная бактериурия требует лечения антибиотиками. Данные 12 рандомизированных контролируемых исследований, подавляющее большинство из которых проводились в 1980-х гг., показывают, что антибиотикотерапия бессимптомной бактериурии у беременных значительно снижает риск развития симптомов инфекции, низкой массы тела плода и преждевременных родов.

Между тем результаты современного рандомизированного исследования демонстрируют, что при неосложненной беременности бессимптомная бактериурия не приводит к преждевременным родам. Кроме того, установлено, что бессимптомная бактериурия действительно имеет сильную корреляцию с пиелонефритом, но абсолютный риск возникновения заболевания низкий и составляет всего 2,9%. Субанализ данных исследования показал, что риск преждевременных родов и/или пиелонефрита не отличался между группами плацебо и активного лечения нитрофурантоином6. Эти результаты также нашли отражение в обновленных рекомендациях Европейской ассоциации урологов (2019), где отмечается, что, согласно метаанализу данных литературы, лечение бессимптомной бактериурии у беременных эффективно, но выводы имеют низкий уровень доказательности, а в недавно проведенном исследовании и вовсе были получены противоположные результаты (уровень доказательности 1a).

В соответствии с рекомендациями 2019 г., антибиотикотерапия бессимптомной бактериурии у беременных предполагает разовый или короткий курс приема препарата. Несколько рандомизированных контролируемых исследований продемонстрировали, что между разовым и коротким курсами нет различий по частоте симптомов инфекции, эрадикации бактериурии и преждевременных родов, но на фоне короткого курса приема антибиотика в отличие от разового применения чаще развиваются нежелательные явления. Кроме того, после лечения антибиотиком бессимптомной бактериурии у беременных рекомендуется провести тест на излеченность в виде общего анализа и посева средней порции мочи.

Безусловно, антибиотикотерапию бессимптомной бактериурии у беременных нельзя отнести к идеальным методам лечения. Установлено, что частый прием антибиотиков может стать причиной нарушения и изменения видового состава кишечной микробиоты7. Известные риски антибиотикотерапии у беременных диктуют необходимость ограничить назначение антимикробных препаратов и искать альтернативные подходы к медикаментозному лечению. Таким подходом, по мнению К.Л. Локшина, является терапия бессимптомной бактериурии у беременных растительным лекарственным препаратом Канефрон Н. Следует отметить, что его применение не влияет на кишечную микробиоту8.

К.Л. Локшин представил данные собственного исследования, основанного на ретроспективном анализе электронных историй болезни клинического госпиталя Лапино с 2016 по 2017 г.9 У 60 беременных с бессимптомной бактериурией ретроспективно анализировалась эффективность стандартных схем антибиотикотерапии (n = 32) и терапии препаратом Канефрон Н (n = 28). Основными критериями сравнения стали частота развития симптомных инфекций, преждевременных родов, рождение детей с низкой массой тела, частота стойкой/рецидивирующей бессимптомной бактериурии.

В группе антибиотикотерапии цистит возник у одной пациент­ки, пиелонефрит – у трех, частота симптомов ИМП составила 12,5%. В группе Канефрона Н цистит развился у одной пациентки, пиелонефритов не было, частота симптомов инфекций составила 3,6%. Статистически значимых различий в группах по частоте симптомов инфекций не выявлено
(р = 0,2157).

Прежде срока у женщин, получавших антибиотикотерапию, родились трое детей, у женщин, принимавших Канефрон Н, – один (р = 0,3726). По два ребенка в каждой группе имели низкую массу тела (р = 0,891). Рецидивирующая бактериурия в группе антибиотикотерапии возникла у 17 пациенток, в группе Канефрона Н – только у трех (различия статистически значимы, р = 0,0006).

На основании полученных результатов были сделаны выводы о том, что лечение бессимптомной бактериурии у беременных Канефроном Н не уступает по эффективности и безопасности антибиотикотерапии. При этом в группе антибиотикотерапии чаще отмечалась стойкая/рецидивирующая бактериурия.

Завершая выступление, К.Л. Лок­шин отметил необходимость дальнейших проспективных рандомизированных исследований, поскольку, по современным данным, риски, связанные с бессимптомной бактериурией, во время беременности оказались ниже, чем представлялось ранее.

Заключение

На современном этапе фитопрепараты представляются реальной альтернативой антибиотикам в качестве средств лечения ИМП. Эксперты проанализировали результаты исследований, которые продемонстрировали эффективность и безопасность применения комбинированного препарата растительного происхождения Канефрон Н в терапии неосложненного цистита, а также бессимптомной бактериурии у беременных.

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: фитотерапия, инфекция мочевыводящих путей, плацебоконтроль, Канефрон Н

1. Gágior I., Bleidorn J., Kochen M.M. et al. Ibuprofen versus fosfomycin for uncomplicated urinary tract infection in women: randomised controlled trial // BMJ. 2015. Vol. 351. ID h6544.
2. Vik J., Bollestad M., Grude N. et al. Ibuprofen versus pivmecillinam for uncomplicated urinary tract infection in women – a double-blind, randomized non-inferiority trial // PloS Med. 2018. Vol. 15. № 5. ID е1002569.
3. Ivanov D., Abramov-Sommariva D., Moritz K. et al. An open label, non-controlled, multicentre, interventional trial to investigate the safety and efficacy of Canephron® N in the management of uncomplicated urinary tract infections (uUTIs) // Clin. Phytosci. 2015. Vol. 1. ID 7.
4. Wagenlehner F.M., Abramov-Sommariva D., Höller M. et al. Non-antibiotic herbal therapy (BNO 1045) versus antibiotic therapy (fosfomycin trometamol) for the treatment of acute lower uncomplicated urinary tract infections in women: a double-blind, parallel-group, randomized, multicentre, non-inferiority phase III trial // Urol. Int. 2018. Vol. 101. № 3. P. 327–336.
5. Cai T., Mazzoli S., Mondaini N. et al. The role of asymptomatic bacteriuria in young women with recurrent urinary tract infections: to treat or not to treat? // Clin. Infect. Dis. 2012. Vol. 55. № 6. P. 771–777.
6. Kazemier B.M., Koningstein F.N., Schneeberger C. et al. Maternal and neonatal consequences of treated and untreated asymptomatic bacteriuria in pregnancy: a prospective cohort study with an embedded randomised controlled trial // Lancet Infect. Dis. 2015. Vol. 15. № 11. P. 1324–1333.
7. Костюкович О.И. Влияние кишечной микрофлоры на здоровье человека. От патогенеза к современным методам коррекции дисбиоза // РМЖ. 2011. Т. 19. № 5. С. 304–308.
8. Naber K.G., Kogan M., Wagenlehner F.M.E. et al. How the microbiome is influenced by the therapy of urological diseases: standard versus alternative approaches // Clin. Phytosci. 2017. Vol. 3. ID 8.
9. Локшин К.Л. Сравнительная эффективность стандартной антибиотикотерапии и терапии препаратом Канефрон Н бессимптомной бактериурии у беременных // Урология. 2018. № 3. С. 54–57.


ИНСТРУМЕНТЫ
PDF
Сохранить
комментарий
Письмо
Добавить в избранное
Аудио
Видео