Антибиотикорезистентность сегодня. Возможные альтернативы

Рис. 1. Количество новых системных антибактериальных препаратов, зарегистрированных в США (пятилетние периоды, до 2012 г.)

Противовирусная активность: ингибирование репликации вирусов

Рис. 2. Увеличение активности мерцательного эпителия в результате воздействия экстракта пеларгонии ситовидной

Рис. 3. Фармакологический профиль экстракта Pelargonium sidoides (EPs 7630)

Мировым медицинским сообществом отмечается широкая распространенность различных оториноларингологических нозологий, в структуре которых немалую долю занимают воспалительные заболевания полости носа и глотки, такие как острый и хронический ринит/риносинусит, хронический полипозный синусит, фарингит или тонзиллофарингит, являющиеся одной из самых частых причин обращения за первичной и специализированной медицинской помощью к оториноларингологу. Обычно пациенты предъявляют жалобы на болевой синдром в горле, назальную обструкцию, постназальный синдром [1–3].

Пациент, испытывающий болевые ощущения, хочет как можно скорее получить адекватную помощь по облегчению симптомов, существенно снижающих качество его жизни. Активный поиск методов лечения, желание обратиться к специалисту за помощью, появление новых жалоб или усиление имеющихся в свою очередь могут приводить к нерациональному самолечению или полипрагмазии, в частности к чрезмерному, необоснованному назначению системной антибактериальной терапии [4].

Ключевым открытием медицины первой половины 20-го столетия стало выделение А. Флемингом в 1928 г. антибиотика пенициллина [5, 6]. На протяжении последующих десятилетий фармакологическая отрасль развивалась по пути совершенствования антибиотиков, схем и способов их использования в клинической практике. Как следствие – возникновение ряда проблем, обусловленных возрастающей частотой бесконтрольного и необдуманного применения этих препаратов. Безусловно, ключевой из них является множественная лекарственная устойчивость бактерий [7, 8].

В американском руководстве по рациональному применению антибиотиков при остром фарингите у взрослых сказано, что в США антибиотики применяются у 75% взрослых пациентов с острым фарингитом, хотя этиология острого фарингита в большинстве случаев вирусная и только у 5–15% взрослых пациентов заболевание вызвано бета-гемолитическим стрептококком группы А [2].

В Австралии системные антибиотики назначаются в 4–9 раз чаще, чем предписано терапевтическими рекомендациями. В Южной Корее показатель назначения антибиотиков достигает 58,7%, в Сербии – 87–96%. В России врачи назначают системные антибактериальные препараты при неосложненной форме острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) в среднем в 59,6% случаев [9, 10].

Самостоятельное назначение пациентами антибио­тиков (на всякий случай) при ОРВИ и вирусной диарее, неправильно подобранная врачом доза, неподходящий препарат, недостаточная длительность приема и/или неоправданные комбинации антибиотиков способствовали повышению устойчивости бактерий к антибактериальным лекарственным средствам. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в настоящее время устойчивость бактерий представляет серьезную угрозу общественному здоровью. Согласно европейским данным, в 2017 г. причиной более чем 37 тыс. летальных исходов стали резистентные микроорганизмы, а экономические потери превысили 7 млрд евро.

По оценке Центра по контролю и профилактике заболеваний США, зарегистрировано свыше 35 900 смертей в результате осложнений, вызванных антибиотикорезистентными штаммами микроорганизмов, что обходится бюджету более чем в 20 млрд долларов в год. По прогнозам, к 2050 г. количество кумулятивных смертей увеличится до 350 млн [1, 2, 11, 12].

Как видим, использование антибактериальной терапии не всегда оправданно. В течение последних лет наблюдается тенденция к росту резистентности пневмококков к макролидам почти на 20% и распространению штаммов со сниженной чувствительностью к пенициллину до 30% [13].

К сожалению, рост антибиотикорезистентности происходит на фоне дефицита новых системных антибактериальных препаратов (рис. 1) [14, 15]. Ситуация осложняется недостатком новых противомикробных препаратов. Рынок антибиотиков, несмотря на высокую неудовлетворенную потребность, остается непривлекательным для инвестиций. Многие фармацевтические компании прекратили работу в этом направлении из-за сложности проведения клинических исследований и ограниченной экономической привлекательности разработки новых субстанций. В последние годы для лечения инфекций дыхательных путей зарегистрировано лишь несколько новых антибактериальных препаратов (для лечения тяжелых инфекций дыхательных путей на госпитальном этапе), однако ни одного нового антибиотика для амбулаторного лечения респираторных инфекций в последние годы не зарегистрировано.

Антибиотики при вирусной инфекции:

• не оказывают противовирусного действия;
• могут привести к развитию резистентности у бактерий;
• способны вызывать нежелательные лекарственные реакции;
• не предупреждают развития бактериальных осложнений;
• увеличивают стоимость лечения.

Рост антибиотикорезистентности потребовал изменения парадигмы стартовой терапии внебольничных инфекций дыхательных путей и ЛОР-органов. С учетом возрастающей резистентности к антибиотикам в мире в целом и в России в частности Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов (НМАО) разработала конкретные шаги по возможному снижению антибиотикорезистентности в оториноларингологии. Речь прежде всего идет о своевременном включении в схему терапии небактериальных инфекций ЛОР-органов противовоспалительных препаратов на основе растительного сырья с противовирусным и антибактериальным действием в целях профилактики бактериальных осложнений и минимизации применения системных антибиотиков. Совет экспертов отмечает высокий профиль безопасности препаратов на основе растительного сырья наряду с их доказанной эффективностью, а также отсутствие неблагоприятных лекарственных взаимодействий, что позволяет сочетать растительные препараты с любыми лекарственными средствами как системного, так и местного действия. Указанные средства могут применяться как самостоятельные лекарственные средства на вирусной и поствирусной стадиях инфекционных заболеваний ЛОР-органов [16].

Европейские рекомендации по лечению острых риносинуситов EPOS-2020 [17] рассматривают как эффективное средство для лечения инфекций верхних дыхательных путей препараты на основе растительного сырья. Согласно североамериканским рекомендациям по лечению ОРВИ, препараты на основе растительных экстрактов можно включать в терапию пациентов, страдающих кашлем, спровоцированным постназальным синдромом [18].

В качестве ценной терапевтической альтернативы обычным антимикробным препаратам рассматривают противомикробное средство растительного происхождения на основе экстракта пеларгонии ситовидной, которое можно использовать для лечения острых и хронических инфекционно-воспалительных заболеваний ЛОР-органов, таких как синусит, ринофарингит, тонзиллофарингит, бронхит. Экстракт пеларгонии ситовидной не имеет выраженных побочных действий. Высокий терапевтический эффект обеспечивается сбалансированным природным составом. Входящие в него компоненты усиливают действие друг друга. Активными веществами экстракта южноафриканского растения Pelargonium sidoides (EPs 7630) являются:

• кумарины (умкалин, умкалин-7-0-моногликозид, умкалин-7-0-дигликозид, 7-0-метилумкалин, скополетин, скополин);
• флавоноиды (кверцитин, кемферол);
• кислоты (кофейная, галловая, умкалиновая, хлорогеновая, кремниевая) и их производные;
• флавон-3-олы (афзелицин, катехин, галлокатехол);
• фитостеролы;
• танины;
• микроэлементы (железо, цинк, марганец, медь).

Данные соединения характеризуются противовоспалительной активностью вследствие стимуляции иммунных реакций, вызывают рост фагоцитарной активности макрофагов, индукцию выработки цитокинов (интерферона и фактора некроза опухоли альфа), обладают антимикробной активностью в отношении как грамположительной (Streptococcus pneumoniae, S. haemolyticus, Staphylococcus aureus), так и грамотрицательной флоры (Klebsiella pneumoniae, Haemophylus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Proteus mirabilis, Mycobacterium tuberculosis). Антибактериальное действие проявляется в увеличении адгезии бактерий к десквамативным эпителиальным клеткам [19, 20], что важно для предотвращения бактериальной инвазии в подслизистую ткань, и уменьшении адгезии бактерий к живым эпителиальным клеткам и соответственно ингибировании размножения бактерий.

Фитоэкстракты оказывают противовирусное действие, препятствуя репликации большинства респираторных вирусов. Исследование вирус-индуцированных цитопатогенных эффектов и титров вирусов показало, что экстракт пеларгонии ситовидной в концентрациях до 100 мкг/мл предотвращает репликацию штаммов вируса сезонного гриппа A (H1N1, H3N2) за счет блокирования гемагглютининов и ингибирования нейраминидазы на поверхности вируса гриппа, респираторного синцитиального вируса, коронавируса человека, вируса парагриппа и вируса Коксаки (таблица) [21] и/или продуцируемой вирусом нейраминидазы [22, 23].

Как известно, постназальный синдром в большинстве случаев потенцирует поддержание хронического воспаления глотки. Доказано, что скорость движения ресничек эпителия слизистой оболочки полости носа – важнейший параметр очистки дыхательных путей от внешних загрязнений. Повреждение мукоцилиарной системы приводит к скоплению слизи в носу и околоносовых пазухах, провоцируя развитие мучительного для пациентов постназального синдрома. Экстракт пеларгонии ситовидной стимулирует частоту биения ресничек мерцательного эпителия респираторного тракта до 40%, облегчает транспорт слизи из дыхательных путей и стимулирует элиминацию внешних агентов, способствуя уменьшению отека слизистой оболочки полости носа и улучшению носового дыхания. В результате уменьшения количества патогенной флоры и подавления ее пролиферация проявляется секретомоторное действие Pelargonium sidoides (EPs 7630) (рис. 2) [24–31].

Благодаря тройному механизму действия препарат на основе пеларгонии ситовидной препятствует реинфекции и хроническому течению заболевания (рис. 3).

Цель

На базе Санкт-Петербургского научно-исследовательского института уха, горла, носа и речи проведено исследование эффективности противовоспалительного и антибактериального действия препарата, в состав которого входит экстракт пеларгонии ситовидной, у пациентов с диагнозом хронического полипозно-гнойного риносинусита.

Материал и методы

В исследовании участвовали 54 пациента. 38 из них имели стаж заболевания свыше десяти лет. Часть из них ранее перенесла оперативное лечение по поводу данного заболевания, но в течение 2–5 лет после хирургического вмешательства отмечалось развитие рецидива. Восемь пациентов регулярно получали терапию ингаляционными глюкокортикостероидами (ИнГКС), а полипотомия проводилась неоднократно. У 16 пациентов в анамнезе имела место сопутствующая патология: бронхиальная астма различной степени тяжести, крапивница, поллиноз.

В группу сравнения вошли 32 пациента. Им назначали классическую схему лечения, включавшую хирургическое лечение, дополненное ИнГКС.

В основной группе, состоящей из 22 пациентов, перед планируемым хирургическим вмешательством осуществлялся пероральный прием экстракта пеларгонии ситовидной по 30 капель три раза в день в течение 14 дней. Препарат принимали до еды, запивая небольшим количеством жидкости. Хирургическое вмешательство проводилось с использованием эндоскопической аппаратуры эндоназальным микрохирургическим доступом. Объем вмешательства определяли по степени распространенности полипозного процесса в полости носа и околоносовых пазухах. В каждом случае вмешательство носило щадящий характер и было нацелено на восстановление функций носа и околоносовых пазух. С целью профилактики рецидивов полипозного процесса в послеоперационном периоде каждому пациенту в течение четырех недель назначали пероральный прием экстракта пеларгонии ситовидной по 30 капель три раза в день и ИнГКС по два впрыскивания в каждую половину носа два раза в день.

Эффективность терапии оценивали на основании динамики риноскопических, риноманометрических, компьютерно-томографических показателей.

К моменту выписки из стационара, на 4–6-й день после операции, пациенты основной группы отмечали удовлетворительное носовое дыхание и отсутствие реактивных явлений со стороны слизистой оболочки полости носа и мягких тканей лица. Восстановление носового дыхания у пациентов этой группы в полном объеме наблюдалось через 20 дней после операции.

Согласно результатам эндоскопического исследования полости носа после курса лечения с использованием экстракта пеларгонии ситовидной, не обнаружено полипозных образований через полгода после операции у 82% пациентов. У 18% больных наблюдались незначительные изменения со стороны слизистой оболочки в виде единичных образований среднего носового хода, невидимых при обычной эндоскопии. У всех пролеченных с использованием экстракта пеларгонии ситовидной пациентов через полгода после хирургического вмешательства отмечалось свободное носовое дыхание. Осложнений и рецидивов хронического полипозного процесса и сопутствующей бронхиальной астмы не зафиксировано.

Через год после проведенного курса лечения у пациентов основной группы отмечалось клиническое улучшение, все пациенты находились в стадии ремиссии. Наблюдение за пациентами продолжается.

В группе сравнения через полгода после хирургического вмешательства рецидив зарегистрирован в 40% случаев. У пациентов наблюдались единичные полипозные образования, затрудненное в той или иной степени носовое дыхание.

Предлагаемый нами способ имеет существенные преимущества перед классическим. Главное из них – обеспечение стойкой ремиссии (на текущий момент более полугода), причем больные продолжают наблюдаться без рецидивов заболевания.

При использовании экстракта пеларгонии ситовидной не зарегистрировано случаев обострения аллергических заболеваний, а также нежелательных побочных реакций.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.