Методы лечения в современной кардиологической практике: электростимуляция, сердечная ресинхронизирующая терапия и альтернативные подходы

Введение

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются основной причиной смертности во всем мире. За последние десятилетия отмечается тенденция к их «омоложению» [1]. В структуре ССЗ и их осложнений нарушения ритма и проводимости сердца занимают важное место. Было доказано, что различные виды аритмии, такие как фибрилляция и трепетания предсердия, а также нарушения проводимости сердца (брадикардия, синдром слабости синусного узла (СССУ) и др.) могут привести к серьезным последствиям, включая внезапную сердечную смерть (ВСС), асистолию, хроническую сердечную недостаточность (ХСН) [2].

Сегодня особое внимание уделяется активно внедряемым в клиническую практику новым немедикаментозным методам терапии, современным инновационным технологиям, позволяющим увеличить эффективность лечения различных нарушений ритма и проводимости сердца в сочетании с другими ССЗ [3]. К числу таких методов относят электрофизиологические методы электрокардиостимуляции (ЭКС), сердечную ресинхронизирующую терапию (СРТ), имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД). Используются также другие альтернативные подходы к лечению данных заболеваний [4]. Согласно результатам научных исследований, указанные методы лечения не только улучшают качество жизни пациентов, но и благоприятно влияют на продолжительность их жизни [5]. Кроме того, разрабатываются новые современные методики терапии ССЗ, которые могут стать удачной альтернативой уже используемым методам лечения [6].

Цель обзора – краткая систематизация данных о применении методов ЭКС и СРТ, а также альтернативных методов лечения у лиц с различными нарушениями ритма и проводимости сердца в сочетании с другими ССЗ.

Анализ литературы проводился с использованием баз данных: PubMed, eLibrary, «КиберЛенинка». Поиск литературы проводился в период с 2013 по 2025 г. 

Исторический аспект изучения методов электростимуляции

Метод применения ЭКС имеет долгую историю в клинической практике. Впервые ЭКС была применена в Древнем Риме, где для лечения головных болей и подагры использовали электрические разряды от скатов-хвостоколов [7]. С 30-х гг. XX века отмечается широкое изучение и внедрение ЭКС в лечебную практику [8].

Первые кардиостимуляторы появились в 1932 году, были громоздкими, имели короткий срок службы батареи и один режим стимуляции. В конце 60-х гг. прошлого века был создан первый ЭКС для имплантации. В 1958 г. впервые была проведена имплантация этого устройства, и это событие считают пиком в истории развития кардиостимуляции, поскольку с тех пор этот метод превратился в жизненно важную терапию [9].

В наши дни ЭКС продолжает развиваться и находит широкое применение в практическом здравоохранении. К настоящему моменту временная ЭКС активно используется как в кардиохирургической, так и в реанимационной практике. Данный метод позволяет приостановить нарушения проводимости сердца у пациентов после кардиологических операций [10]. Суть метода заключается в стимуляции сердечных импульсов и поддержании нормального ритма. Имплантация ЭКС может иметь как временный, так и постоянный характер в зависимости от клинической картины заболевания и состояния пациента [11].

Согласно данным современных исследований, частота установки ЭКС в России с каждым годом увеличивается. Каждый третий пациент с ССЗ страдает нарушениями проводимости сердца, что составляет 16,7 млн человек [12]. По данным НМИЦ терапии и профилактической медицины Минздрава России, среди пациентов, госпитализированных в 2016 г., 16% (17,3% – мужчины и 14,9% – женщины) составили пациенты для установки ЭКС и других инвазивных методов лечения нарушений проводимости сердца [13].

Частота использования ЭКС растет и в западных странах [14], одной из главных причин этого является рост старения населения. По данным литературы, в США ежегодно имплантируется 223 226 искусственных водителей ритма [15]. В странах Африки могут возникнуть проблемы с установкой ЭКС из-за нехватки квалифицированных кадров в этой области: количество людей, способных установить кардиостимулятор, очень ограничено [16].

Показания для установки электрокардиостимулятора

Показания к имплантации ЭКС разработаны и подробно описаны Всероссийским научным обществом специалистов по клинической электрофизиологии. ЭКС можно классифицировать по продолжительности применения; по расположению, по количеству камер сердца [17].

К числу показаний для временной ЭКС относят гемодинамически значимую брадиаритмию, рефрактерную к внутривенному введению ритм-учащающих препаратов. При этом некоторые состояния (такие как обмороки, головокружения, синдром Морганьи – Адамса – Стокса) могут быть абсолютным показанием для установки этого устройства. Кроме того, показаниями для установки временного ЭКС служат атриовентрикулярные блокады (АВ-блокады) II и III степени на фоне острого инфаркта миокарда (ОИМ), а также остановка синусового узла или редкий ритм из АВ-соединения, сопровождающиеся соответствующими симптомами [18].

Установка временного кардиостимулятора также рекомендована при желудочковой тахикардии типа «пируэт», поскольку в этом случае есть риск развития фибрилляции предсердия [19].

Следует отметить, что сочетание АВ-блокад II, III степени с нарушением внутрижелудочковой проводимости является электрофизиологическим показанием для постоянной кардиостимуляции [20]. В настоящее время имплантация системы ЭКС для постоянной стимуляции является распространенной процедурой у пациентов с врожденными и приобретенными пороками сердца после кардиохирургических операций. Таким примером может служить установка ЭКС больным с аортальным пороком сердца [17].

Имплантация постоянного двухкамерного ЭКС показана всем пациентам с СССУ при отсутствии постоянной формы мерцательной аритмии [18]. При данном состоянии снижается функциональная способность синусового узла выполнять функцию основного водителя ритма и/или обеспечивать регулярное проведение импульсов к предсердиям, что предопределяет появление выраженной брадикардии и сопутствующих эктопических аритмий [21]. В клинической практике известны случаи успешной установки ЭКС пациентам с СССУ: и возраст 100 лет этому не препятствие [22].

Другим важным показанием к ЭКС могут стать патологии синусового узла, приобретенная предсердно-желудочковая блокада в зависимости от наличия симптомов [23]. ОИМ, осложненный АВ-блокадой II, III степени, также является показанием для установки искусственного ЭКС [24].

Современные медицинские технологии не стоят на месте. В 2025 г. инженеры из США разработали компактный кардиостимулятор, который помещается внутри иглы шприца и вводится в организм без операций [25]. Однако следует помнить, что решение о выборе метода лечения зависит от симптомов и тяжести состояния пациентов.

Сердечная ресинхронизирующая терапия

Наряду с имплантацией ЭКС широкое распространение получила СРТ [26]. Это клинически доказанный метод лечения ХСН, сопровождающейся диссинхронией сердца [27]. Результатом этой диссинхронии является значительная доля «утраченной» работы миокарда, что существенно снижает сердечный выброс левого желудочка (ЛЖ) [28].

Под термином СРТ понимают стимуляцию правого и левого желудочков, синхронизированную с предсердным ритмом, которая позволяет корригировать внутрисердечное проведение с целью минимизации механической диссинхронии сердца [29]. Согласно данным различных клинических исследований, СРТ показана пациентам с CН и низкой фракцией выброса (ФВ) II–IV функциональных классов, ФВ ЛЖ ≤ 35% с ишемической или неишемической этиологией поражения миокарда [30].

СРТ является общепринятым методом лечения пациентов с рефрактерной к медикаментозному лечению систолической СН от легкой до тяжелой степени, нарушением функции ЛЖ и широким комплексом QRS [31]. Также СРТ показана пациентам с синусовым ритмом при блокаде левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ), QRS > 150 мс; блокаде ЛНПГ, QRS = 120–150 мс; неполной блокаде ЛНПГ, QRS > 150 мс [32]. В настоящее время данный метод считается оптимальным для лечения пациентов со сниженной систолической функцией.

Для увеличения эффективности данного вмешательства процедуру необходимо выполнять только в соответствии с актуальными клиническими рекомендациями и строго пациентам, находящимся не менее трех месяцев на подобранной оптимальной медикаментозной терапии [33].

Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы

Золотым стандартом как первичной, так и вторичной профилактики ВСС являются ИКД, поскольку более чем в 80% случаев причиной внезапной остановки кровообращения являются желудочковые нарушения ритма – желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков [34].

Эффективность ИКД в профилактике ВСС была доказана в различных исследованиях. Так, в ретроспективном анализе российских авторов 2022 г. с участием 286 больных показано, что ИКД был установлен с целью первичной профилактики ВСС, при этом основным заболеванием, морфологическим субстратом повышенного риска ВСС, являлась ИБС [35].

Исследователи из Италии установили, что ИКД стал наиболее эффективной терапией для предот­вращения ВСС у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском. Для борьбы с инфекциями и отказом трансвенозных электродов, наиболее жизнеугрожающими осложнениями при использовании обычных ИКД, был разработан полностью подкожный ИКД (S-ICD), который в настоящее время применяется в повседневной клинической практике [36]. Несмотря на это, проблемы остаются ввиду того, что выявление пациентов c сильно сниженной ФВЛЖ из группы риска, которым следует установить ИКД, не является оптимальным и единственным критерием, применяемым в клинической практике [37].

Альтернативные методы кардиостимуляции

В настоящее время доступны другие подходы к стимуляции, включая стимуляцию проводящей системы и эндокардиальную стимуляцию ЛЖ [38]. Эти методы могут стать хорошей альтернативой уже существующей терапии.

Еще одним методом выбора может стать кардионейроаблация. Этот способ позволяет эффективно предупреждать рецидивы нейрокардиогенных обмороков, снижать склонность к функциональным брадиаритмиям за счет устранения патологического парасимпатического тонуса от сердца. Благодаря кардионейроаблации можно устранить показания для имплантации ЭКС или отсрочить ее выполнение [39].

Для поддержки нормальной частоты сердечных сокращений у пациентов, у которых возникают нарушения электрической проводимости сердца, применяют метод имплантации пейсмейкеров. Показания для установки пейсмейкера включают: аритмии, синусовую брадикардию или АВ-блокаду, которые могут вызывать слишком низкий пульс и связанные с этим симптомы, такие как слабость, головокружение и потерю сознания.

В последние годы был разработан метод кардио­стимуляции из пучка Гиса, который стал альтернативным методом имплантации электродов. Безопасность и практическая возможность постоянной кардиостимуляции из пучка Гиса была подтверждена у пациентов с различными заболеваниями сердца [40]. Впервые этот метод был продемонстрирован в 2017 г. W. Huang и соавт. [41]. По данным литературы, во время стимуляции возможно достичь сужения комплекса QRS, преодолевая зоны нарушения проводимости в системе Гиса – Пуркинье [42].

Осложнения методов электростимуляции

Известно, что в ходе различных методов лечения могут возникнуть различные риски и осложнения. Частота осложнений после установки ЭКС варьируется. К таким осложнениям можно отнести: пневмоторакс, кровоизлияние/кровотечение из плевральной полости, инфекции, синдром кардиостимулятора, синдром верхней полой вены, отказ электрода и даже смерть [43]. Кроме того, у пациентов с ЭКС часто выявляют следующие изменения: дилатацию правого предсердия, нарушение смыкания створок трикуспидального клапана из-за электрода ЭКС, утолщение концов трикуспидального клапана, при этом трикуспидальная регургитация нарастает по сравнению с исходной [44].

Следует подчеркнуть, что в ходе имплантации ЭКС могут возникнуть проблемы, связанные с установкой и работой самого устройства, например, при смещении электрода.

Профилактика осложнений после установки ЭКС должна быть направлена как на тщательную подготовку пациентов перед самой операцией, так и на послеоперационное наблюдение. Она носит комплексный характер, включая медикаментозные и немедикаментозные методы лечения.

В целом после внедрения ЭКС пациенты могут вести привычный образ жизни, однако должны помнить о мерах предосторожности и регулярно проверять работу кардиостимулятора.

Заключение

Нарушения ритма сердца и проводимости занимают важное место в структуре ССЗ. В клинической практике широко внедряются методы постоянной ЭКС, СРТ, ИКД и стимуляция проводящей системы, а также кардионейроаблация и эндокардиальная стимуляция ЛЖ. С внедрением таких технологий качество и продолжительность жизни пациентов значительно улучшились. Требуется дифференциальный подход к оценке эффективнос­ти лечения и риска осложнений в каж­дом конкретном случае.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.