Мониторинг метаболизма у больных в критических состояниях

Таблица. Ключевые слова, символы и нормативы непрямой калориметрии

Введение

Критическое состояние в современной медицинской практике определяется как крайняя степень любой, в том числе ятрогенной, патологии, при которой требуется искусственное замещение или поддержка жизненно важных функций.

Особенностью метаболического ответа у больного в критическом состоянии является наличие синдрома гиперметаболизма – гиперкатаболизма, то есть повышенный расход углеводов, жиров, аминокислот как энергетических субстратов. Физиологически этот синдром характеризуется значительным возрастанием потребления кислорода и продукции углекислого газа, повышением потерь азота с мочой и первичным снижением антиинфекционной резистентности, в том числе к собственной микрофлоре.

По данным иностранных и отечественных авторов, именно суточные потери азота с мочой являются основным показателем оценки выраженности катаболической реакции. Этот показатель используется для определения необходимого количества белка при планировании нутритивно-метаболической терапии [1, 2]. В свою очередь измерение потребления кислорода и расчет энергетических затрат у больных в критическом состоянии до сих пор производятся для того, чтобы рационально провести респираторную поддержку и своевременного отлучить больного от респиратора [3–5]. Вопрос информативности показателей метаболизма (потребление кислорода, выделение углекислого газа, расход энергии покоя) для количественного и качественного определения состава питательной смеси у больных в критическом состоянии остается открытым.

В настоящее время успешное лечение больного в критическом состоянии не утопично. Широко применяются современные методы инфузионной, антиагрегантной, тромболизисной, нейропротективной и реабилитационной терапии. Однако только рациональная нутритивно-метаболическая терапия может предупредить и устранить прогрессирование нутритивной недостаточности – неотъемлемой составляющей критического состояния [6, 7]. Например, в критических условиях посттравматического гиперметаболизма скорость потери массы тела выше, чем в условиях обычного голодания, когда потеря составляет до 10% массы тела. Посттравматический гиперметаболизм и его осложнение сопровождаются потерей 20–40% массы тела, что значительно увеличивает частоту летальных исходов и длительность пребывания больного в стационаре [6, 8]. Кроме того, резко возрастает вероятность развития инфекционных осложнений [9–12]. Суточные потери азота с мочой при деструктивном панкреатите могут значительно превышать нормальный уровень, составляя 10–11 г/сут при отечном панкреатите и достигая 20–25 г/сут на фоне распространенных гнойных осложнений [13–15].

Таким образом, факт необходимости коррекции нутритивной недостаточности у больного в критическом состоянии в настоящее время не вызывает сомнений. В европейских и американских методических рекомендациях изложен единый подход к проблеме с соблюдением национальных и международных руководящих принципов, представлен обзор и анализ соответствующей текущей литературы, приведены экспертные заключения и клинические примеры. Однако есть и некоторые противоречия, в частности, измерять суточную энергопотребность в условиях стрессовых состояний методом непрямой калориметрии или с помощью специальных формул [16, 17]. Для определения расхода энергии покоя в клинической практике чаще всего используют стандартные уравнения Харриса – Бенедикта, Оуена и др.

Более точно измерить энергопотребности можно с помощью метода непрямой калориметрии, применение которого во многих странах в отделениях интенсивной терапии давно является рутинной процедурой. Расход энергии рассчитывается как количество кислорода, потребленное организмом за определенное время, и количество углекислого газа, выделенное за это же время. Поскольку выделение энергии происходит в результате окисления веществ до конечных продуктов (углекислого газа, воды и аммиака), то между количеством потребленного кислорода, выделенной энергией и углекислым газом существует взаимосвязь. Зная показания газообмена и калорический коэффициент кислорода, можно рассчитать расход энергии покоя и расход энергии в реальном времени (табл.). Расход энергии покоя, как правило, включает 60–75% от полного ежедневного калоража. При измерении энергопотребности методом непрямой калориметрии в течение 30–60 минут можно определить суточный расход энергии с минимальной погрешностью в 1–5% [18].

В условиях отделения реанимации и интенсивной терапии больной не может быть метаболически стабильным, так как воздействие разнонаправленных факторов на фоне нестабильной гемодинамики и искусственная вентиляция легких требуют различных, трудно прогнозируемых затрат как энергии, так и белкового субстрата. Именно поэтому в повседневной практике представляется целесообразным суточное измерение энергопотребности у таких больных методом непрямой калориметрии [6, 19]. Однако реальная обстановка в российских лечебно-профилактических учреждениях такова, что планирование нутритивной терапии больным в критическом состоянии производится чаще всего или без учета реальных потребностей, или по расчетным потребностям в энергии на килограмм массы тела, реже по уравнению Харриса – Бенедикта (СкМТ):

655,1 + 9,6 × масса тела (кг) + 1,85 × 
рост (см) - 4,68 × возраст (лет).

Метод непрямой калориметрии для рационального выбора фармаконутриентов применяется лишь в единичных клиниках и федеральных центрах.

В условиях достаточного обеспечения многих отделений реанимации как энтеральными, так и парентеральными питательными смесями наблюдается характерная для последнего времени тенденция: синдром гипералиментации, проявляющийся уремией, метаболическим ацидозом, гипергликемией и инсулинорезистентностью, стеатозом печени, гиперкапнией и диареей. Возникают вопросы: так ли необходим больному высокий калораж? Как быть с большими потерями белка? Какого соотношения белковых и небелковых калорий необходимо придерживаться?

Работы по изучению белкового и энергетического питания у больных в критическом состоянии, находящихся на искусственной вентиляции легких, показали, что целевое обеспечение больных энергией и белком (около 1,2 г/кг) во время искусственной вентиляции легких позволило снизить 28-дневную летальность на 50%, в то время как целевое обеспечение только энергией к такому результату не привело [6, 14, 19–22].

Целесообразность применения непрямой калориметрии для планирования нутритивной поддержки явилось целью нашего собственного исследования.

Материал и методы исследования

В исследовательскую группу вошли 30 больных (средний возраст 67 ± 6 лет), находившихся в отделении общей реанимации городской клинической больницы № 64 г. Москвы. Пациенты были госпитализированы с внебольничной пневмонией, острой дыхательной недостаточностью, гипергликемической комой, коморбидными состояниями, желудочно-кишечными кровотечениями, панкреонекрозом. Во всех случаях осуществлялся мониторинг метаболизма в течение суток: определяли потребление кислорода, выделение углекислого газа, респираторный коэффициент, расход энергии, контролировали потери белка в суточной моче. Кроме того, рассчитывали величину основного обмена, используя уравнение Харриса – Бенедикта.

Контрольную группу составили 30 больных, наблюдавшихся в том же отделении общей реанимации. Для мониторинга метаболизма в этой группе метод непрямой калориметрии не применялся.

По полу, возрасту, диагнозам, тяжести состояния пациенты в группах существенно не различались. У всех больных имела место органная дисфункция, которая определялась по шкале оценки органной недостаточности (Sequential Organ Failure Assessment – SOFA): в среднем 5,2 ± 1,4 балла в исследовательской и 5,4 ± 0,8 балла в контрольной группе.

Всем пациентам, включенным в исследование, проводилась комплексная интенсивная терапия в соответствии с принятыми клиническими рекомендациями лечения основной патологии. Нутритивная терапия осуществлялась преимущественно энтеральным путем. Питательная смесь вводилась энтерально-зондовым способом. Эффективность терапии оценивалась по показателям трофологического статуса, срокам проведения искусственной вентиляции легких и длительности пребывания пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Результаты исследования и их обсуждение

В контрольной группе при планировании нутритивно-метаболической терапии учитывались показатели уравнения Харриса – Бенедикта и данные мониторинга азотистых суточных потерь. Энергопотребности у больных контрольной группы составили в среднем 2340 ± 250 ккал/сут, потери белка с мочой – 86 ± 4,3 г/сут. Компенсация энергетических потерь осуществлялась энтеральными нормокалорическими или гиперкалорическими смесями (Нутризон и Нутризон Энергия с пищевыми волокнами) в объеме до двух литров для достижения целевых значений белка и энергии.

В исследовательской группе нутритивно-метаболическая терапия назначалась больным с учетом среднесуточных показателей непрямой калориметрии. Энергопотребности в этой группе по данным непрямой калориметрии были достоверно ниже (1630 ± 200 ккал/сут), потери белка с мочой в среднем составили 90 ± 5,6 г/сут. Компенсация потерь осуществлялась гипернитрогенными смесями. Стартовая потребность в белке – 2,0 г/кг/сут, далее по результатам мониторинга потерь азота в суточной моче. Получение необходимого повышенного количества белка обеспечивалось смесью Нутризон Эдванст Протизон.

В ходе лечения пациенты в исследовательской и контрольной группах получали в среднем одинаковое количество белка (1,8 ± 0,2 г/кг/сут) при существенной разнице соотношения азота к небелковым калориям (в исследовательской группе 1 : 83,7; в контрольной группе – 1 : 152,3).

На пятые сутки пребывания в отделении общей реанимации у большинства больных исследовательской группы удалось достичь удовлетворительных показателей уровня трансферрина и альбумина, в то время как в контрольной группе данные показатели приближались к норме у большинства больных на восьмые-девятые сутки. Похожие изменения отмечены и в показателях азотистого баланса: в исследовательской группе они приобрели положительные значения на пятые сутки, а в контрольной группе оставались отрицательными.

В контрольной группе у 24 (70%) больных отмечалась стойкая гипергликемия, потребовавшая постоянной инфузии инсулина, в исследовательской группе гипергликемия отмечалась только у больных с исходным сахарным диабетом и была легко управляема. Подобные различия определили достоверную разницу в показателях сроков проведения искусственной вентиляции легких (5,8 против 11,5 дней) и сроков пребывания пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии (24,38 и 45,75 дней). Летальность в группах составила соответственно 2,8 и 4,6%. Разница достоверна.

Выводы

Больные в критическом состоянии метаболически нестабильны. Установить точные энергопотребности пациента позволяет ежедневное использование метода непрямой калориметрии. Однако при определении расхода энергии покоя не проводится анализ белкового метаболизма, в том числе подсчет потерь азота в суточной моче. В этой связи только сопоставление среднесуточной экскреции азота и данных суточного расхода энергии приводит к клинически правильной интерпретации результатов мониторинга метаболизма у больных в критическом состоянии.

Назначение нутритивно-метаболической терапии согласно данным метаболического мониторинга дает возможность корректно удовлетворить потребности больного, избегая как недокармливания, так и гипералиментации.

Использование гипернитрогенной питательной смеси с меньшим соотношением «азот/небелковые калории» (1 : 84), назначаемой для обеспечения суточных потребностей в белке на уровне 1,8 г/кг/сут, более предпочтительно по сравнению с применением гиперкалорической смеси с большим соотношением «азот/небелковые калории» (1 : 152). Это подтверждается уменьшением летальности, сокращением периода гиперкатаболизма, продолжительности искусственной вентиляции легких, сроков пребывания в отделении реанимации и длительности госпитализации.