количество статей
4940
вход
Теория

Новый подход к лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: защита слизистой оболочки пищевода

Ю.В. Эмбутниекс
Э.Р. Валитова
Д.С. Бордин
Московский клинический научно-практический центр им. А.С. Логинова
Адрес для переписки: Дмитрий Станиславович Бордин, dbordin@mail.ru
Для цитирования: Эмбутниекс Ю.В., Валитова Э.Р., Бордин Д.С. Новый подход к лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: защита слизистой оболочки пищевода // Эффективная фармакотерапия. 2019. Т. 15. № 18. С. 16–22.
DOI 10.33978/2307-3586-2019-15-18-16-22
Эффективная фармакотерапия. 2019.Том 15. № 18. Гастроэнтерология
  • Аннотация
  • Статья
  • Ссылки
  • Английский вариант
  • Комментарии
Расширение межклеточных пространств обнаруживается у всех больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) независимо от наличия эрозий пищевода. В связи с этим расширение межклеточных пространств принято считать гистологическим маркером ранних повреждений слизистой оболочки вследствие рефлюкса. В лечении больных ГЭРБ используется комплексный подход с применением препаратов, снижающих повреждающие свойства рефлюктата, улучшающих пищеводный клиренс и защищающих слизистую оболочку пищевода. Недостаточное уменьшение выраженности симптомов на фоне адекватной терапии ингибиторами протонной помпы (ИПП) может быть связано с сохранением микроскопических изменений слизистой оболочки, вызванных слабокислым рефлюксом, пепсином или другими компонентами рефлюктата. Новым современным подходом признана терапия ИПП с добавлением препаратов, способных усиливать защиту слизистой оболочки пищевода.

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: патогенез ГЭРБ, межклеточные пространства, гиалуроновая кислота, хондроитина сульфат
Расширение межклеточных пространств обнаруживается у всех больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) независимо от наличия эрозий пищевода. В связи с этим расширение межклеточных пространств принято считать гистологическим маркером ранних повреждений слизистой оболочки вследствие рефлюкса. В лечении больных ГЭРБ используется комплексный подход с применением препаратов, снижающих повреждающие свойства рефлюктата, улучшающих пищеводный клиренс и защищающих слизистую оболочку пищевода. Недостаточное уменьшение выраженности симптомов на фоне адекватной терапии ингибиторами протонной помпы (ИПП) может быть связано с сохранением микроскопических изменений слизистой оболочки, вызванных слабокислым рефлюксом, пепсином или другими компонентами рефлюктата. Новым современным подходом признана терапия ИПП с добавлением препаратов, способных усиливать защиту слизистой оболочки пищевода.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – одна из самых распространенных патологий в структуре кислотозависимых заболеваний. Распространенность ГЭРБ в странах Западной Европы колеблется от 10% в Испании и Великобритании до 17% в Швеции, в США – от 13 до 29% [1]. Данный показатель в Москве составляет 23,6%, в городах России, согласно результатам исследования МЭГРЕ, – 11,3–14,3% [2].

Высокая распространенность, тенденция к увеличению заболеваемости на всех континентах, хроническое рецидивирующее течение, негативное влияние на качество жизни и психологический статус, сложности лечения выделяют ГЭРБ среди других заболеваний органов пищеварения и обусловливают необходимость разработки новых алгоритмов ведения этой группы больных.

В основе патогенеза заболевания лежат моторные нарушения, приводящие к дисфункции антирефлюксных механизмов и возникновению патологического гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР), источником которого является «кислотный карман» [3]. Результат воздействия ГЭР на слизистую оболочку пищевода зависит от состава, длительности воздействия (определяется адекватностью пищеводного клиренса) и собственной резистентности слизистой оболочки пищевода [4]. Прослеживается четкая связь между риском развития рефлюкс-эзофагита и длительностью закисления пищевода. Сама по себе соляная кислота характеризуется незначительным повреждающим потенциалом на многослойный плоский эпителий пищевода. На ситуацию влияет наличие в содержимом желудка пепсина, особенно желчных кислот, с экспозицией которых в пищеводе связывают его воспалительно-деструктивные изменения.

В экспериментальных моделях с использованием биоптатов из пищевода пациентов с ГЭРБ изучали влияние различных химических раздражителей (соляной кислоты при рН 1, желудочного содержимого при рН 1–3 и рН 7, желчных кислот при рН 1–3 и рН 7) на состояние эпителия. Наиболее тяжелое повреждение пищеводного эпителия наблюдалось при воздействии желудочного сока и неконъюгированных желчных кислот при рН 1–3. Минимальное негативное влияние оказывал желудочный сок при рН 7 [5]. Показано, что содержание в рефлюктате желчи повышает риск развития пищевода Барретта и рака пищевода [6].

К настоящему времени накоплена серьезная доказательная база, свидетельствующая о том, что не только кислый, но и некислый рефлюкс способен вызывать гистопатологические изменения, выявляемые при электронной и световой микроскопии [7–9]. Отличительной особенностью микроскопического эзофагита является расширение пространства между прилегающими клетками многослойного плоского эпителия пищевода. Вследствие этого повышается проницаемость, и ионы водорода и другие вещества (включая пепсин и желчь), проникая в подслизистый слой пищевода, стимулируют нервные волокна, вызывая типичный симптом изжоги.

В ряде исследований [10] продемонстрирован синергический эффект кислоты и компонентов дуоденального содержимого в развитии очагов поражения. Подтверждена роль пепсина в патогенезе внепищеводных проявлений ГЭРБ [11].

Впервые межклеточные пространства слизистой оболочки пищевода были изучены в 1970-е гг. D. Hopwood и соавт. с помощью электронного микроскопа как у здоровых лиц [12], так и больных ГЭРБ [13]. В межклеточных пространствах поверхностных слоев содержатся в основном мукополисахариды, обеспечивающие защиту пищевода от физических и химических повреждений. При воспалении расстояние между клетками увеличивается, накапливаются разрушенные частицы нейтральных мукосубстанций, обнаруживаются лимфоциты и нейтрофилы. Впоследствии было установлено, что расширение межклеточных пространств обнаруживается у всех пациентов с ГЭРБ независимо от наличия эрозий в пищеводе. В связи с этим расширение межклеточных пространств принято считать гистологическим маркером ранних повреждений слизистой оболочки пищевода вследствие рефлюкса. В отличие от больных ГЭРБ у пациентов с функциональной изжогой межклеточные пространства не расширены [14].

С. Calabrese и соавт. [15] предложили считать верхней границей нормы расстояние между клетками 0,74 микрон. Значения выше этого уровня могут свидетельствовать о рефлюксном повреждении. Среднее расстояние у пациентов с ГЭРБ увеличивается как минимум в три раза независимо от характера р