Современное представление о роли препаратов гиалуроновой кислоты в лечении остеоартрита крупных суставов

Остеоартрит (ОА) – гетерогенная группа заболеваний различных фенотипов и разной этиологии со сходными биологическими, морфологическими, клиническими проявлениями и исходом, в основе развития которых лежит поражение всех компонентов сустава – хряща, субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы и околосуставных мышц. В 2021 г. общая заболеваемость ОА взрослого населения России составила 13% [1].

Необходимость поиска эффективных методов профилактики и лечения ОА обусловлена не только частотой распространенности заболевания, но и высоким уровнем инвалидизации больных. Так, с 2005 по 2015 г. в отношении ОА был отмечен наиболее высокий показатель общего числа лет, прожитых с инвалидностью, по сравнению с 20 другими основными причинами инвалидизации [2].

Остеоартрит нередко ассоциируется с полиморбидностью, которая утяжеляет его проявления и осложняет выбор терапевтической тактики. Метаанализ результатов четырех исследований показал, что более чем 50% пациентов пожилого возраста с ОА страдают артериальной гипертензией, а также сердечно-сосудистыми заболеваниями (20%), дислипидемией (19%), диабетом (14%) и психическими расстройствами, в том числе депрессивными (12%) [3].

Наличие одного или нескольких сопутствующих заболеваний коррелирует с более быстрым нарастанием болевого синдрома и прогрессированием ОА.

Боль в суставах механического ритма и нарушение функции пораженного сустава считаются основными клиническими проявлениями ОА. При этом чаще поражаются коленные и плечевые суставы [2].

Гиалуроновая кислота (ГК), являясь естественным компонентом хряща и синовиальной жидкости, определяет вязкоэластичные свойства последней, а также играет важную роль в регуляции биохимических процессов внутрисуставной среды и выполняет хондропротективные функции. Согласно данным А. Sasaki и соавт., в присутствии ГК экспрессия и продукция матриксных металлопротеиназ, участвующих в деградации матриксных белков хряща, снижаются [4].

Особенно хороший эффект в подавлении металлопротеиназ демонстрирует ГК с молекулярным весом 1,9 МДа [5].

Необходимо отметить, что лечение ОА является мультидисциплинарной задачей и включает в себя нефармакологические и фармакологические методы.

В соответствии с рекомендациями Международного общества по исследованию остеоартрита 2019 г. для контроля болевого синдрома в качестве препаратов первой линии показаны селективные ингибиторы циклооксигеназы 2 или неселективные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) в сочетании с ингибитором протонной помпы [6]. Однако длительное применение НПВП сопряжено с высоким риском возникновения нежелательных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы и почек. Именно поэтому при назначении препаратов этой группы пациентам с коморбидными заболеваниями целесообразно использовать минимальные эффективные дозы, а лечение продолжать в течение как можно более короткого периода времени, что ограничивает применение НПВП, в том числе у пожилых. В этом случае альтернативой может стать вискосупплементация, которая применяется при недостаточной эффективности или невозможности назначения адекватных доз НПВП. Вискосупплементация – наполнение полости сустава производным ГК с оптимальными вязкоэластичными свойствами, создающее эффект смазки, нормализующее внутрисуставную среду и способствующее восстановлению поврежденного суставного хряща после травмы или оперативного вмешательства. Этот метод терапии ОА коленного сустава одобрен некоторыми международными ревматологическими ассоциациями и хорошо зарекомендовал себя в лечении других крупных суставов, в том числе плечевых [7, 8].

В настоящее время на российском фармацевтическом рынке представлена новая форма ГК в виде 2,2%-ного гиалуроната натрия для внутрисуставных инъекций Флексотрон® Соло с оптимальным для защиты хряща молекулярным весом 1,95 МДа. Эффективность ГК такой массы подкрепляется результатами проспективных исследований [9].

Ранее Флексотрон® Соло был выпущен в объеме 2 мл. Он хорошо зарекомендовал себя в лечении ОА и других дегенеративно-дистрофических и посттравматических поражений синовиальных суставов, а также в восстановлении свойств синовиальной жидкости при ортопедической хирургии суставов и повышенной нагрузке на поврежденные суставы.

В 2024 г. Флексотрон® Соло был выпущен в увеличенном объеме 3 мл, содержащем 66 мг действующего вещества, и стал более релевантным для лечения крупных суставов, таких как коленный и плечевой. К другим преимуществам новой формы Флексотрон® Соло относится меньший разброс молекулярного веса (1,95 МДа). A. Asari и соавт. установили, что именно при таком молекулярном весе ГК проявляет ярко выраженную хондропротективную способность [5]. В качестве препарата сравнения ученые применяли ГК с более высоким молекулярным весом. В данной работе эффективность лечения контролировалась с помощью исследования синовии морфологическим, иммуногистохимическим и гистохимическим методами. Гиалуроновая кислота с меньшим молекулярным весом обладала большей биодоступностью для клеток синовиальной оболочки и более эффективно влияла на патологические изменения синовиальных клеток, такие как пролиферация и вакуолизация.

Эффективность препаратов ГК подтверждается многочисленными публикациями [10]. Так, согласно данным Кокрейновского обзора, включавшего 76 публикаций, эффект лечения ГК сохраняется не менее четырех месяцев и приводит к уменьшению и болевого синдрома, и функциональной недостаточности сустава [11]. В обзор также вошли результаты метаанализа сравнительных исследований ГК и глюкокортикоидов для внутрисуставного введения. Эффект глюкокортикоидов оценивался как более краткосрочный и по силе не отличался от такового ГК в диапазоне от четырех до восьми недель, однако по эффективности глюкокортикоиды уступали ГК через восемь недель с момента инъекции [12]. Был сделан вывод, что при обострении симптомов длительно протекающего ОА препаратами  выбора могут стать глюкокортикоиды, при хроническом болевом синдроме, сопряженном с ОА коленного сустава, более предпочтительны препараты ГК.

Некоторые исследователи отмечали, что повторные курсы ГК безопасны и позволяют отсрочить эндопротезирование коленного сустава на три года [13].

Внутрисуставные формы ГК при дегенеративно-дистрофических и посттравматических поражениях суставов являются хорошо изученным методом лечения и в отношении профиля безопасности. Установлено, что у получавших инъекционные препараты ГК не наблюдалось статистически значимых побочных эффектов [14].

Среди наиболее частых нежелательных реакций после инъекции внутрисуставных форм ГК указываются боль, отек и скованность в суставе, которые, как правило, сохраняются от нескольких часов до нескольких суток и разрешаются самостоятельно. В очень редких случаях возможно появление местных воспалительных симптомов, таких как повышение температуры тела, покраснение кожи и отечность, увеличение содержания экссудата в полости сустава. После внутрисуставной инъекции могут возникать обратимые местные реакции – кратковременное ограничение подвижности, чувство дискомфорта или тяжести в суставе. Имеются сообщения о единичных случаях развития аллергических (например, зуда, сыпи, крапивницы) и анафилактических реакций, септического артрита, внутритканевых кровоизлияний или кровоизлияний в полость сустава, а также о появлении тендинитов, флебитов, парестезий, головокружения, головной боли, мышечных спазмов и общего недомогания.

Таким образом, на сегодняшний день препараты ГК занимают важное место в лечении ОА. При этом эффективными и безопасными методами терапии признаны вискосупплементация, вискоиндукция и вискомодификация.

Выбор препарата ГК в каждом конкретном случае затрудняет разнообразие торговых наименований. Доказанное лечебное действие препаратов ГК с малой и средней молекулярной массой, в том числе Флексотрон® Соло, обосновывает их назначение пациентам с ОА после травм или артроскопических вмешательств. Для лечения крупных суставов, таких как коленный и плечевой, хорошо зарекомендовал себя Флексотрон® Соло с объемом 3 мл.