Опыт применения регорафениба при нерезектабельном гепатоцеллюлярном раке

Алгоритм лечения с момента установления диагноза

Введение

Гепатоцеллюлярный рак (ГЦР) занимает шестое место среди онкологических заболеваний по распространенности и второе – по смертности. Ежегодно в мире регистрируется около 780 000 новых случаев заболевания ГЦР и порядка 740 000 летальных исходов [1–3].

В Республике Саха (Якутия) в 2016 г. выявлено 146 новых случаев заболевания ГЦР (15,19 на 100 000 населения) и 134 смертельных исхода (13,94 на 100 000 населения) [4]. Показатель заболеваемости ГЦР в Якутии остается стабильно самым высоким среди субъектов РФ. Таким образом, современные аспекты терапии ГЦР представляют для данного региона особый интерес.

У пациентов с ГЦР на ранних стадиях заболевания возможно проведение потенциально радикального лечения, включающего трансплантацию и резекцию печени, аблацию. Более поздние стадии заболевания характеризуются неблагоприятным прогнозом вследствие нарушения функции печени, ограниченности лечебных опций [5–7]. В связи с этим крайне важна ранняя диагностика. Эффективность лечения пациентов с ГЦР повышается, если мультидисциплинарный подход (хирургические методы (резекция печени или по возможности трансплантация), при потенциальном рецидивировании – трансартериальная химио­эмболизация, при дальнейшем прогрессировании – лекарственная терапия) применяется на ранних этапах заболевания. Вместе с тем приходится констатировать, что в развитых странах более чем в 50% случаев ГЦР диагностируется на распространенной стадии, когда применение радикальных методов уже невозможно [8].

Долгое время единственным препаратом, достоверно увеличивавшим продолжительность жизни больных с распространенным ГЦР, оставался мультикиназный ингибитор сорафениб [9–10]. В 2016 г. были опубликованы результаты исследования RESORCE, продемонстрировавшие достоверное увеличение продолжительности жизни больных ГЦР при использовании регорафениба во второй линии терапии (после прогрессирования на фоне применения сорафениба) [11]. В настоящее время регорафениб включен во все основные клинические рекомендации в качестве терапии второй линии ГЦР [7, 12, 13].

Клинический случай

Пациентка Н., 1961 г.р., новообразование в печени выявлено при плановом обследовании в 2015 г. (в анамнезе гепатит В).

13 августа 2015 г. в Республиканской больнице № 1 – Национальном центре медицины (Якутия) была выполнена правосторонняя гемигепатэктомия. После этого пациентку направили в Якутский республиканский онкологический диспансер для проведения двух курсов полихимиотерапии. Курсы были выполнены в неполном объеме из-за плохой переносимости.

В январе 2016 г. имела место отрицательная динамика: при проведении компьютерной томографии (КТ) органов брюшной полости обнаружены новые очаги (в S4 – 0,8 см, S2 – 0,9 см, S3 – 1,5 см).

17 февраля 2016 г. в Российском онкологическом научном центре (РОНЦ) им. Н.Н. Блохина пациентке провели химиоэмболизацию печени микросферами Hepashere 50 мг с адсорбированными на них 100 мг доксорубицина. Послеоперационный период осложнился развитием гипертермии и выраженного болевого синдрома. После стабилизации состояния пациентку выписали с рекомендацией начать терапию сорафенибом 400 мг два раза в сутки.

В марте 2016 г. больная начала принимать сорафениб. Переносимость препарата была хорошей. Степень выраженности нежелательных явлений (ладонно-подошвенный синдром) не требовала коррекции дозы или отмены терапии. При проведении магнитно-резонансной томографии органов брюшной полости в мае 2016 г. в медиальных отделах S2–3 зафиксирован очаг прежних размеров – 2 см, хорошо васкуляризированная ткань – 1,6 см и три аваскулярных очага – 0,5–0,8 см. Было принято решение о проведении повторной химиоэмболизации.

30 июня 2016 г. в РОНЦ им. Н.Н. Блохина была выполнена повторная химиоэмболизация с использованием микросфер DC-BEAD 100–300 мкм с 75 мг доксорубицина. Операция прошла без осложнений. После вмешательства пациентка продолжила принимать сорафениб в прежней дозе (800 мг/сут).

В сентябре при проведении КТ органов брюшной полости отмечалась стабильная картина со стороны печени (в S3 – очаговое образование до 1,9 см неоднородной структуры без убедительного накопления контрастного вещества – остаточная ткань после трансартериальной химиоэмболизации). Однако появился отдаленный метастаз в задних отделах тела с переходом на дужку L2 позвонка. Пациентка заочно проконсультировалась в РОНЦ им. Н.Н. Блохина. Ей была рекомендована терапия второй линии регорафенибом (Стиварга).

Пациентка начала прием препарата регорафениб в феврале 2017 г. На момент начала терапии регорафенибом КТ показала отчетливую отрицательную динамику: в S3 слева – единичное образование 2 см, в S4 справа – несколько образований размером от 1 до 2 см, множественные метастатические очаги в брюшине, очаг деструкции в теле L2. Больная начала прием регорафениба в стандартной дозе 160 мг ежедневно в течение трех недель с недельным перерывом, затем новый цикл. На фоне терапии отмечалась стабилизация процесса по критериям RECIST 1.1 (уменьшение размеров метастатических очагов в печени, брюшине, L2).

Пациентка хорошо переносит терапию, коррекции дозы или временной отмены препарата из-за развития нежелательных явлений не требуется. Больная регулярно проходит плановые осмотры онкологом с проведением необходимых исследований (КТ органов брюшной полости с контрастированием, рентген органов грудной клетки, клинический и биохимический анализы крови).

Заключение

Данный клинический случай демонстрирует положительное влияние препарата регорафениб (Стиварга) на выживаемость при гепатоцеллюлярном раке. На текущий момент выживаемость без прогрессирования во второй линии терапии достигла 16 месяцев (для сравнения: в исследовании RESORCE аналогичный показатель составил 3,1 месяца). Профиль безопасности препарата регорафениб приемлем для больного и лечащего врача: возможные нежелательные явления хорошо изучены, предсказуемы, поддаются профилактике и купированию на ранних стадиях развития.

Наш опыт применения регорафениба полностью согласуется с данными крупных клинических исследований и положениями основных международных и российских клинических рекомендаций. Кроме того, данный клинический случай иллюстрирует эффективность ранней диагностики и мультидисциплинарного подхода к терапии пациентов с гепатоцеллюлярным раком.

У пациентки Н. заболевание было диагностировано на ранней стадии, что позволило ей получить несколько лечебных опций – хирургическое лечение, локорегионарную терапию и две линии системной терапии. С момента первоначальной диагностики заболевания прошло три года, качество жизни пациентки остается удовлетворительным.

Отсутствие в течение продолжительного периода времени прогрессирования гепатоцеллюлярного рака во второй линии терапии позволяет предположить, что у определенных групп больных клинический эффект регорафениба более выраженный и длительный, чем в общей популяции. Этот вопрос требует дальнейшего изучения.