Острый эндофтальмит после факоэмульсификации

Острый послеоперационный эндофтальмит после факоэмульсификации

Введение

Эндофтальмит представляет собой тяжелое инфекционно-воспалительное поражение внутренних структур глаза, в том числе переднего и заднего сегментов, с вовлечением водянистой влаги, стекловидного тела и окружающих тканей. Этиология заболевания разнообразна. Эндофтальмит подразделяют на бактериальный, грибковый, вирусный, протозойный и атипичный. Наиболее частый путь инфицирования – экзогенный – через проникающие травмы или после хирургических вмешательств. Данное состояние относится к офтальмологическим ургентным ситуациям, поскольку отсутствие своевременной терапии чревато необратимой потерей зрения. Современные подходы к лечению предполагают применение интракамерных антибиотиков, демонстрирующих высокую эффективность при минимальном риске повреждения эндотелия роговицы [1–4].

Клиническая диагностика и факторы риска

Эндофтальмит диагностируется на основании характерной симптоматики: резкого снижения остроты зрения, выраженного болевого синдрома, гипопиона, витрита и ослабления рефлекса глазного дна. Наибольшую опасность представляет острый послеоперационный эндофтальмит, развивающийся после факоэмульсификации катаракты (рисунок). Несмотря на строгие протоколы асептики, включающие предоперационную обработку повидон-йодом и стерилизацию инструментов, полностью исключить риск инфицирования невозможно. Особую группу риска составляют пациенты с иммунодефицитными состояниями, некомпенсированным сахарным диабетом и другими системными заболеваниями, повышающими восприимчивость к инфекциям [1, 3, 5].

Профилактические стратегии

Ключевую роль в предотвращении послеоперационного эндофтальмита играет антибиотикопрофилактика. В офтальмохирургии применяют различные методы доставки антимикробных препаратов, среди которых интракамеральное введение считается одним из наиболее эффективных.

Ранее широко использовали цефуроксим. Однако его применение ассоциировалось с рядом осложнений, в том числе токсическим воздействием на эндотелий роговицы, воспалительными реакциями и развитием увеита. В настоящее время предпочтение отдается моксифлоксацину – антибиотику четвертого поколения из группы фторхинолонов, характеризующемуся широким спектром активности против грамположительных, грамотрицательных, анаэробных и атипичных микроорганизмов [1, 6–8].

Сравнительный анализ методов введения моксифлоксацина

Актуальные исследования направлены на сравнительную оценку эффективности интраоперационного интракамерального введения моксифлоксацина и его традиционного послеоперационного местного применения. Предварительные данные свидетельствуют о том, что прямое интракамеральное введение обеспечивает более высокую концентрацию препарата в целевых тканях, что существенно снижает риск развития инфекционных осложнений. Профилактика послеоперационного эндофтальмита остается одной из первостепенных задач современной офтальмохирургии. Интракамеральное введение моксифлоксацина демонстрирует высокий профиль безопасности и эффективности, что делает его перспективной альтернативой традиционным методам антибиотикопрофилактики. Дальнейшие исследования позволят оптимизировать дозы и минимизировать потенциальные побочные эффекты в целях максимальной защиты пациентов в раннем послеоперационном периоде [1, 6, 7, 9].

Клиническое наблюдение

В офтальмологическое отделение крупного медицинского центра Московской области поступило шесть пациентов (пять женщин и один мужчина) в возрасте 65–78 лет с гнойно-воспалительными осложнениями, которые развились в раннем послеоперационном периоде после факоэмульсификации возрастной катаракты. На предоперационном этапе у всех больных диагностировали сенильную катаракту различной степени зрелости – от начальных изменений до перезрелых форм. Исходные зрительные функции у пациентов были крайне низкими и ограничивались светоощущением с правильной проекцией или счетом пальцев у лица. Хирургическое лечение проводилось по стандартной методике с использованием современного факоэмульсификатора Centurion и технологии Chop. Всем пациентам выполнялась стандартная предоперационная обработка операционного поля – антисептическая обработка конъюнктивальной полости 5%-ным раствором повидон-йода и кожи периорбитальной области 10%-ным концентратом того же препарата. Профилактическая антибактериальная терапия в предоперационном периоде проводилась по двум схемам: четырем пациентам назначали однократную инстилляцию 0,3%-ного раствора офлоксацина за 60 минут до вмешательства, двум – трехдневный курс предоперационной подготовки с четырехкратными ежедневными закапываниями того же антибактериального препарата [1–4, 8, 10]. В послеоперационном периоде у всех пациентов в срок от трех до семи суток после хирургического вмешательства развилась клиническая картина острого гнойного эндофтальмита с выраженным болевым синдромом, смешанной инъекцией глазного яблока, наличием гипопиона и фибринозного экссудата в передней камере, что сопровождалось полным отсутствием зрительных функций.

Анализ причин развития осложнений выявил несколько потенциальных факторов риска, включая недостаточность однократного применения антибактериального препарата для полноценной санации конъюнктивальной полости, технические погрешности в соблюдении правил асептики и антисептики во время хирургического вмешательства, а также наличие микроорганизмов с пониженной чувствительностью к применяемому антибиотику. Микробиологический анализ показал наличие в четырех случаях Staphylococcus epidermidis и в двух случаях Streptococcus pneumoniae.

Обсуждение

Современная хирургия катаракты, несмотря на миниинвазивность, остается процедурой, ассоциированной с определенным риском инфекционных осложнений. Наиболее грозным из них считается послеоперационный эндофтальмит, который может привести к необратимой потере зрения даже в случае своевременного лечения. В связи с этим особую актуальность приобретает вопрос эффективной антибиотикопрофилактики. В исследовании мы изучали эффективность предоперационного применения 0,3%-ного офлоксацина Флоксал в виде глазных капель. Препарат назначали по двум схемам: трехдневный курс инстилляций перед операцией и однократное закапывание за час до вмешательства. Обе группы пациентов получали стандартную послеоперационную терапию, включавшую противовоспалительные препараты. Результаты исследования продемонстрировали значительное преимущество пролонгированной схемы антибиотикопрофилактики. В группе трехдневного курса офлоксацина частота послеоперационных воспалительных реакций была достоверно ниже.

Особого внимания заслуживает профиль безопасности офлоксацина при местном применении. В нашем исследовании не зафиксировано случаев токсического воздействия на роговичный эндотелий, что особенно важно для пациентов с исходно сниженной плотностью эндотелиальных клеток. Это выгодно отличает местное применение антибиотиков от интракамерального введения, когда риск токсических реакций значительно выше. Полученные результаты подчеркивают необходимость пересмотра стандартов профилактики и демонстрируют, что даже при тщательной предоперационной подготовке риск развития эндофтальмита сохраняется. Необходимо дальнейшее изучение оптимальных режимов антибиотикопрофилактики. Трехдневный курс предоперационных инстилляций 0,3%-ного офлоксацина обеспечивает достаточную антимикробную защиту и значительно снижает риск послеоперационных инфекционных осложнений. 

Прозрачность финансовой деятельности. Никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.