Оценка результатов хирургического лечения пациентов с катарактой и глаукомой методом оптической когерентной томографии

Таблица 1. Предоперационная сравнительная характеристика пациентов двух групп, абс. (%)

Таблица 2. Послеоперационное состояние глаз пациентов обеих групп

Рис. 1. Томограмма глаза через 12 месяцев после комбинированной операции осложненной катаракты и глаукомы с имплантацией дренажа «Репегель А-1» (сагиттальный срез):

Рис. 2. Томограмма глаза через 12 месяцев после комбинированной операции осложненной катаракты и глаукомы с имплантацией дренажа «Репегель А-1» (сагиттальный срез):

Рис. 3. Томограмма глаза через восемь месяцев после комбинированной операции осложненной катаракты и глаукомы с имплантацией дренажа «Ксенопласт» (сагиттальный срез):

Рис. 4. Томограмма глаза через 16 месяцев после комбинированной операции осложненной катаракты и глаукомы с имплантацией дренажа «Репегель А-1» (сагиттальный срез):

Рис. 5. Томограмма глаза через десять месяцев после комбинированной операции осложненной катаракты и глаукомы с имплантацией дренажа «Ксенопласт» (сагиттальный срез):

Таблица 3. Кератопахиметрия до- и послеоперационного периодов, мкм

Введение

Оптическая когерентная томография (ОКТ) является безопасным и бесконтактным методом визуализации тканей глаза, позволяет получить результат в режиме реального времени и провести количественную и качественную оценку структур [1, 2]. Особую популярность приобретает исследование анатомических особенностей фильтрационной зоны после антиглаукомной операции [3–5]. С помощью ОКТ можно анализировать длину и высоту фильтрационной подушки, толщину и рефлективность ее стенки, проводить морфометрию трабекулярной сети, шлеммова канала, склеральной шпоры, трабекулярно-десцеметовой мембраны, измерять толщину склерального лоскута и интрасклерального пространства, визуализировать местоположение антиглаукомного дренажа, а также его смещение, диагностировать плоскую отслойку цилиарного тела [6–11]. Мониторинг фильтрационной зоны после гипотензивной операции помогает установить активность сформированных путей оттока, выявить показания к повторному хирургическому лечению и сформулировать оперативную тактику (реактивация фильтрационной зоны, ревизия антиглаукомного дренажного устройства, нидлинг) [12].

Таким образом, использование ОКТ переднего отрезка глаза после антиглаукомных операций с имплантацией дренажей, в том числе сочетанных с факоэмульсификацией, является неотъемлемой  диагностической составляющей послеоперационного наблюдения пациентов с осложненной катарактой и глаукомой.

Цель – оценить с помощью ОКТ анатомо-топографические параметры переднего отрезка глаза пациентов с осложненной катарактой и глаукомой после хирургического лечения.

Материал и методы

В исследование было включено 82 пациента (35 (42,7%) мужчин и 47 (57,3%) женщин) с осложненной катарактой и первичной открытоугольной глаукомой, которым выполнялась одномоментная комбинированная операция катаракты и некомпенсированной глаукомы с имплантацией дренажа по разработанной методике (патент РФ на изобретение № 2726457 от 14.07.2020). Возраст больных составил 49–78 лет. Все пациенты были разделены на две группы: 39 пациентам первой группы имплантировали дренаж «Репегель А-1», 43 пациентам второй – дренаж «Ксенопласт».

В таблице 1 представлена характеристика пациентов обеих групп с указанием остроты зрения, уровня внутриглазного давления, стадии развития глаукомы, плотности хрусталика по классификации LOCS III (The Lens Opacities Classification System III). Всем пациентам перед оперативным вмешательством проводили обследование в объеме визометрии, биомикроскопии, гониоскопии, офтальмоскопии, периметрии, тонометрии (по Маклакову), пахиметрии, офтальмометрии, альфа-сканирования, ОКТ переднего отрезка глаза (фильтрационной зоны, угла передней камеры, толщины роговицы).

Кератопахиметрия выполнялась на оптическом когерентном томографе Optovue RTVue XR Avanti (США, 2019) с дополнительной насадкой CAM (Cornea Anterior Module) для исследования структур переднего отдела глаза. При этом использовался тип сканирования Cornea Pachymetry и Cornea PachymetryWide. С помощью данной насадки также выполнялось сканирование фильтрационной подушки и расположение дренажа в интрасклеральном тоннеле после антиглаукомной операции с использованием типа сканирования Cornea Line и Cornea Cross Line. При исследовании ширины угла передней камеры применяли тип сканирования Cornea Angle, для оценки расположения в углу передней камеры дренажа «Репегель А-1» или «Ксенопласт» – тот же тип сканирования.

Кандидатами на хирургическое лечение были пациенты с некомпенсированным внутриглазным давлением, которые применяли различные гипотензивные лекарственные комбинации, включая неселективные блокаторы бета-2-адренорецепторов, ингибиторы карбоангидразы и аналоги простагландина.

Для усиления гипотензивного эффекта антиглаукомного компонента сочетанной операции использовались различные по материалу и размеру дренажи «Репегель А-1» и «Ксенопласт». Дренаж «Репегель А-1» представляет собой прямоугольную пластину с закругленными краями длиной 6,0 мм, шириной 4,0 мм, толщиной 0,1 мм с 96 отверстиями размером 0,25 мм. «Ксенопласт» – нерастворимый пористый коллаген, выделенный из костной ткани сельскохозяйственных животных, размером 4,0 × 1,5 × 0,5–0,8 мм. Данный имплантат эластичен, не рассасывается, не обладает токсичностью, иммуногенностью.

Техника операции

Длина основного тоннеля рассчитывается в зависимости от размера применяемого дренажа («Репегель А-1» – 6,0 мм, «Ксенопласт» – 4,0 мм). При использовании дренажа «Репегель А-1» в 4,0 мм от лимба (для дренажа «Ксенопласт» – в 3,0 мм от лимба) на 11 часах склеротомом шириной 2,2 мм через конъюнктиву в переднезаднем направлении формируются интрасклеральный тоннель в поверхностных слоях склеры с выходом ножа через дренажный угол в переднюю камеру и два лимбальных парацентеза диаметром 1,0 мм. Затем проводятся круговой капсулорексис при наполненной вискоэластиком передней камере и гидродиссекция. С помощью ультразвука выполняются разлом и аспирация ядра хрусталика; аспирационно-ирригационной системой удаляется кортекс и отполировывается задняя капсула хрусталика. Склеральный тоннель расширяется до 3 мм. Через него при помощи инжектора имплантируется эластичная интраокулярная линза в наполненный вискоэластиком капсульный мешок. Цанговым пинцетом через парацентез и ножницами через склеральный тоннель формируется сквозная базальная колобома радужки. Глубокий лоскут основания склерального тоннеля отделяется шпателем от плоской части цилиарного тела, затем полностью удаляется вместе с трабекулярным аппаратом. В результате обнажается плоская часть цилиарного тела с активацией увеосклерального оттока. Перед имплантацией дренажа «Репегель А-1» предварительно из него моделируется Т-образная форма за счет удаления боковых частей. Дренаж «Ксенопласт» применяется без коррекции формы и размеров. Далее любой из предложенных дренажей имплантируется в интрасклеральный тоннель следующим образом: один конец направляется в переднюю камеру над коломбой радужки, другой выводится из склерального тоннеля в субконъюнктивальное пространство. На конъюнктиву накладывается непрерывный шов 10/0, выполняются гидратация парацентезов и инстилляция антибиотика.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием лицензионного программного обеспечения Statistica v. 8.0 (StatSoft Inc., США). Параметры с нормальным распределением представлены в формате М ± m, где М – среднее значение, m – стандартная ошибка среднего.

Результаты

У всех пациентов интраоперационный период протекал без значимых осложнений. Из эпиретинальных сосудов через интрасклеральный тоннель формировалась гифема передней камеры у 1 (2,6%) пациента первой группы и двух (4,8%) пациентов второй. Данное геморрагическое осложнение разрешилось в течение пяти дней послеоперационного периода. В ранние сроки после операции десцеметит наблюдался у пяти больных с дренажем «Репегель А-1» и шести пациентов с дренажем «Ксенопласт». В таблице 2 представлены результаты зрительных функций и уровня внутриглазного давления через два года после сочетанной комбинированной операции катаракты и глаукомы.

При изучении фильтрационной зоны с помощью ОКТ выявлены гипорефлективные кистообразные полости в толще конъюнктивы (рис. 1), что говорит о фильтрационной способности сформированных путей оттока внутриглазной жидкости. Визуализация проксимального отдела дренажа на снимках ОКТ (рис. 1) позволяет определить его положение в структуре склеро-конъюнктивального пространства, а также проследить в динамике тенденцию к дислокации или прорезыванию конъюнктивы.

Иллюстрация дистального отдела дренажа в углу передней камеры позволяет определить длину выхода дренажа из склеральной фистулы и его положение по отношению к роговице и радужке (табл. 2). За счет большей длины и плоской формы дренажа «Репегель А-1» его дистальный конец глубже проникает в полость передней камеры (рис. 2) и располагается в отдалении от соседних структур (963 ± 27 мкм от роговицы, 941 ± 18 мкм от радужки) в отличие от дренажа «Ксенопласт» (рис. 3) (396 ± 32 мкм от роговицы, 241 ± 29 мкм от радужки).

У 2 (5,1%) пациентов с дренажем «Репегель А-1» на снимках ОКТ выявлен контакт дистального отдела с эндотелием роговицы с гиперрефлективным тканным отграничением дренажа в месте соприкосновения (рис. 4). У 3 (7,1%) пациентов с дренажем «Ксенопласт» наблюдался контакт дистального отдела с эндотелием роговицы, но с меньшей площадью, чем в случае дренажа «Репегель А-1» (рис. 5). За весь срок наблюдения признаков эндотелиальной дистрофии роговицы не выявлено.

Кератопахиметрия с помощью ОКТ показала зависимость между отеком роговицы и плотностью хрусталика (табл. 3). В течение первого месяца наблюдения наибольшая толщина роговицы определена у пациентов обеих групп с плотностью хрусталика NC 6. Можно предположить, что длительность ирригационного потока BSS и продолжительность работы ультразвука для дробления плотного хрусталика у этих больных вызвали больший отек роговицы по сравнению с пациентами с плотностью хрусталика NC 1–5.

Заключение

ОКТ переднего отрезка глаза играет значимую роль в послеоперационном наблюдении пациентов с катарактой и глаукомой. Визуализация дренажа на снимках ОКТ позволяет выявить его положение, локализацию проксимального и дистального отделов, контакт края дренажа с близлежащими структурами. Наличие кистозных гипорефлективных полостей в толще конъюнктивы указывает на фильтрационную активность сформированных путей оттока внутриглазной жидкости. Результаты кератопахиметрии позволяют определить этап восстановления роговицы после воздействия ультразвука. 

Прозрачность финансовой деятельности. Никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.