количество статей
6915
Загрузка...
Теория

Современный взгляд на контроль воспаления после хирургии катаракты

И.А. Лоскутов
О.М. Андрюхина
Е.М. Максимова
Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского
Адрес для переписки: Ольга Михайловна Андрюхина, a-olya86@mail.ru
Для цитирования: Лоскутов И.А., Андрюхина О.М., Максимова Е.М. Современный взгляд на контроль воспаления после хирургии катаракты. Эффективная фармакотерапия. 2025; 21 (6): 42–46.
DOI 10.33978/2307-3586-2025-21-6-42-46
Эффективная фармакотерапия. 2025.Том 21. № 6. Офтальмология
  • Аннотация
  • Статья
  • Ссылки
  • English
В статье рассматривается применение местных нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в офтальмологической практике, особенно в лечении воспалительных процессов после хирургии катаракты. Представлены механизмы действия НПВП, их эффективность в снижении воспаления и болевого синдрома, а также преимущества по сравнению с глюкокортикостеридами. Особое внимание уделено безопасности и возможности использования НПВП в качестве монотерапии или в комбинации с другими противовоспалительными средствами. Проанализированы перспективы применения современных препаратов и их влияние на качество послеоперационного ведения пациентов.
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: нестероидные противовоспалительные препараты, хирургия катаракты, воспаление
В статье рассматривается применение местных нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в офтальмологической практике, особенно в лечении воспалительных процессов после хирургии катаракты. Представлены механизмы действия НПВП, их эффективность в снижении воспаления и болевого синдрома, а также преимущества по сравнению с глюкокортикостеридами. Особое внимание уделено безопасности и возможности использования НПВП в качестве монотерапии или в комбинации с другими противовоспалительными средствами. Проанализированы перспективы применения современных препаратов и их влияние на качество послеоперационного ведения пациентов.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) широко применяются при ведении пациентов с различной глазной патологией [1]. Первым НПВП для местного применения в офтальмологии стал флурбипрофен, одобренный Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США в 1988 г. [2]. В отличие от системных местные НПВП эффективнее в лечении и профилактике асептического воспаления глазного яблока. Однако применение первых местных форм НПВП нередко сопровождалось различными осложнениями, в том числе тяжелыми, например кератопатией, кроме того, зарегистрированы единичные случаи расплавления роговицы [3]. Современные НПВП более безопасны и эффективны [4]. В России для местного применения при различных заболеваниях переднего и заднего отрезка глаза одобрены НПВП индометацин 0,1%, диклофенак 0,1%, кеторолак 0,4%, бромфенак 0,09% и непафенак 0,1% [5].

Как и любое хирургическое вмешательство, операция по удалению катаракты вызывает асептическую воспалительную реакцию [6, 7]. Асептическое воспаление представляет собой каскад внутриклеточных процессов, проявляющихся расширением и увеличением проницаемости сосудов, повышением местной температуры и болевым синдромом [8]. Неконтролируемое воспаление может привести к серьезным побочным эффектам, таким как задние синехии, вторичная глаукома, кистозный макулярный отек (КМО), увеит и эндофтальмит. Таким образом, борьба с асептическим воспалением лежит в основе современной хирургии катаракты.

В настоящее время для контроля и терапии воспалительного процесса в послеоперационном периоде доступны две группы препаратов с различным механизмом действия: глюкокортикостероиды (ГКС) и НПВП. В основе воспалительной реакции лежит выброс простагландинов – одних из основных низкомолекулярных медиаторов воспаления [9]. НПВП ингибируют ферменты циклооксигеназы, которые катализируют образование простагландинов и тромбоксанов, тем самым купируя воспалительный процесс [10]. ГКС – сильнодействующие противовоспалительные средства, уменьшающие образование, высвобождение и активность медиаторов воспаления (гистамина, кининов, простагландинов, лизосомальных ферментов). ГКС оказывают противовоспалительное, противоаллергическое, иммуносупрессивное действие на структуры глаза, ингибируют миграцию лейкоцитов, деление клеток, синтез коллагена и белка [11]. Терапия ГКС давно и эффективно используется в офтальмологии. Однако из-за серьезных побочных эффектов ГКС должны применяться под тщательным наблюдением офтальмолога [8].

К наиболее опасным побочным эффектам местных ГКС относят повышение внутриглазного давления (ВГД), стероидную глаукому, замедление процесса эпителизации, увеличение толщины, отек, изъязвления и перфорацию роговицы, а также повторное воспаление и оппортунистические инфекции, в том числе грибковые и вызванные вирусом простого герпеса [12]. Не случайно у пациентов с высоким риском развития побочных эффектов на фоне применения местных ГКС для контроля и терапии воспалительного процесса в послеоперационном периоде стратегией выбора становится монотерапия НПВП. В группу высокого риска развития побочных эффектов входят пациенты с герпетической и грибковой инфекцией в анамнезе, рецидивирующим герпетическим кератитом, субкомпенсированным ВГД, псевдоэксфолиативным синдромом с вероятностью повышения ВГД [13].

Независимо от того, как используются НПВП – в качестве монотерапии или в сочетании с ГКС, их эффективность неоспорима [13]. Монотерапия НПВП обеспечивает упрощенный эффективный режим ведения послеоперационного периода без потенциальных побочных эффектов местных ГКС [14]. Вопрос, можно ли считать комбинацию местных НПВП и гКС более эффективной, чем ГКС или НПВП в качестве монотерапии, остается не до конца решенным.

В сравнительном исследовании эффективности НПВП и гКС показано, что НПВП так же эффективны, как и местные ГКС, в контроле воспалительного процесса в послеоперационном периоде после хирургии катаракты [15].

В исследовании A. Zaczek и соавт. продемонстрировано, что комбинация непафенака 0,1% и дексаметазона 0,1% уменьшает субклинический макулярный отек и воспаление по сравнению с монотерапией дексаметазоном 0,1% [16].

В другом ретроспективном исследовании было проанализировано свыше 16 000 операций факоэмульсификации катаракты, проведенных 17 хирургами. По сравнению с послеоперационной монотерапией ГКС, при использовании комбинированной послеоперационной терапии ГКС и НПВП частота макулярного отека снижается на 55% [17].

Как показал недавний метаанализ, эффективность комбинации непафенака 0,1% и местных ГКС в периоперационном периоде превосходит эффективность обычной терапии только местными ГКС при использовании в целях предотвращения возникновения КМО [18].

Установлено, что НПВП уменьшают боль, предотвращают интраоперационный миоз, подавляют послеоперационное воспаление и снижают частоту возникновения КМО [19].

В проспективном многоцентровом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании W.A. Maxwell и соавт. отмечали эффективность местных НПВП (непафенак 0,1%) в устранении асептического воспаления после хирургического лечения катаракты и купировании послеоперационного болевого синдрома [20]. Помимо этого местные НПВП обеспечивают стабильный интраоперационный мидриаз при проведении факоэмульсификации, что подтверждено результатами исследования C. Liu и соавт. [21].

В метаанализе L.H. Wielders и соавт. продемонстрировано, что применение местных НПВП существенно снижает вероятность развития КМО по сравнению с использованием местных ГКС у пациентов с сахарным диабетом и без него [22].

Установлено, что местные НПВП и гКС эффективны в лечении псевдофакичного КМО. Тем не менее лучшие показатели максимально корригируемой остроты зрения и центральной толщины сетчатки (по данным оптической когерентной томографии) зафиксированы на фоне применения непафенака 0,1% по сравнению с использованием субтеноновой инъекции триамцинолона [23].

КМО считается следствием послеоперационного воспаления, которое влечет за собой нарушения гематоофтальмического и гематоретинального барьеров, и обычно возникает примерно через шесть недель после хирургического вмешательства [24]. Именно поэтому местные НПВП рекомендуется применять в течение указанного срока. ГКС тоже эффективно предотвращают возникновение КМО, но лечение этими препаратами ассоциируется с развитием серьезных побочных эффектов [12].

Среди всех НПВП, предназначенных для местного использования в офтальмологии, только непафенак 0,1% может применяться до 60 дней (более восьми недель) после операции по удалению катаракты. У большинства используемых в офтальмологии НПВП рекомендованная длительность курса не превышает 2–4 недель (бромфенак 0,09% – две недели, диклофенак 0,1% – две-три недели, индометацин 0,1% – четыре недели) [25–27]. Характеристики скорости проницаемости роговицы при использовании непафенака 0,1% превосходят показатели диклофенака 0,1%, бромфенака 0,09% и кеторолака 0,4% [28]. Непафенак 0,1% является пролекарством, после прохождения через роговицу с помощью гидролаз переходит в активную форму – амфенак. Вместе с тем непафенак 0,1% является единственной суспензией среди местных НПВП [29]. При местном применении непафенак 0,1% и амфенак достигают фармакологически значимых концентраций в заднем сегменте глаза (хориоидее и сетчатке) за счет локального распределения по градиенту концентрации от передней части глаза к задней [30]. В условиях ex vivo подтверждено, что однократная доза непафенака 0,1% при местном применении подавляет синтез простагландина в радужной оболочке/цилиарном теле (85–95%) и сетчатке/сосудистой оболочке (55%) на период до шести и четырех часов соответственно [31].

На российском рынке появился новый, произведенный в соответствии с международными стандартами качества, доступный местный НПВП Апфекто (непафенак 0,1%). Особенностью данного препарата являются входящие в его состав вспомогательные вещества кармеллоза натрия и гуаровая камедь. Кармеллоза натрия – один из наиболее распространенных вязких полимеров, используемых в различных препаратах искусственной слезы для лечения пациентов с синдромом «сухого глаза». Кармеллоза натрия, обладая свойством лубриканта, дополнительно повышает стабильность слезной пленки и, будучи протектором эпителия роговицы, обеспечивает защиту ее поверхности [32]. Еще один компонент глазных капель – высокомолекулярный природный полисахарид гуаровая камедь повышает вязкость и улучшает мукомиметические свойства раствора [33].

■■■

Местные НПВП, одним из которых является Апфекто (непафенак 0,1%), играют важную роль в офтальмологии, обеспечивая эффективный контроль воспалительных процессов после хирургического вмешательства. Их применение способствует снижению болевого синдрома, предотвращению осложнений и улучшению результатов лечения. В сравнении с гКС НПВП обладают более благоприятным профилем безопасности для определенных групп пациентов.

Современные НПВП, в том числе препарат Апфекто (непафенак 0,1%), демонстрируют высокую эффективность и хорошую переносимость, что делает их препаратами выбора в послеоперационном ведении пациентов. Дальнейшие исследования и реальный клинический опыт помогут оптимизировать схемы терапии и повысить качество офтальмологической помощи. 

Прозрачность финансовой деятельности. Никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: нестероидные противовоспалительные препараты, хирургия катаракты, воспаление
1. Laibovitz R.A., Koester J., Schaich L., Reaves T.A. Safety and efficacy of diclofenac sodium 0.1% ophthalmic solution in acute seasonal allergic conjunctivitis. J. Ocul. Pharmacol. Ther. 1995; 11 (3): 361–368.
2. Wilson D.J., Schutte S.M., Abel S.R. Comparing the efficacy of ophthalmic NSAIDs in common indications: a literature review to support cost-effective prescribing. Ann. Pharmacother. 2015; 49 (6): 727–734.
3. Gokhale N.S., Vemuganti G.K. Diclofenac-induced acute corneal melt after collagen crosslinking for keratoconus. Cornea. 2010; 29 (1): 117–119.
4. Михайлова Т.Н. Как победить воспаление: рациональное применение НПВС в хирургии катаракты. Российская офтальмология онлайн. 2021; 44.
5. Дугина А.Е. Победить воспаление: рациональное применение НПВС в офтальмологии. РМЖ. Клиническая офтальмология. 2015; 3: 145.
6. Grzybowski A., Sidaraite A., Zemaitiene R. Management of inflammation after the cataract surgery. Curr. Opin. Ophthalmol. 2023; 34 (1): 9–20.
7. Еричев В.П., Косова Д.В., Козлова И.В. Термография тканей глазной поверхности в оценке асептического послеоперационного воспаления. Вестник офтальмологии. 2020; 136 (6): 15–18.
8. Еричев В.П. Простагландины в офтальмологии. Вестник офтальмологии. 2022; 138 (1): 107–114.
9. Нестерова И.В., Балмасова И.П., Козлов В.А. и др. Синдром хронической усталости и иммунной дисфункции у лиц с рецидивирующими вирусными инфекциями: клинико-иммунологические черты и особенности серотонинергической регуляции. Цитокины и воспаление. 2006; 5 (2): 3–14.
10. Kessel L., Tendal B., Jørgensen K.J., et al. Post-cataract prevention of inflammation and macular edema by steroid and nonsteroidal anti-inflammatory eye drops: a systematic review. Ophthalmology. 2014; 121 (10): 1915–1924.
11. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Дексаметазон Реневал // grls.minzdrav.gov.ru/InstrImg/2024/07/22/1506970/d127b9e3-8de7-4de9-94fe-24002095edd2.pdf.
12. Нагорнова З.М., Селезнев А.В., Булах И.А. и др. Стероидная глаукома. Клиническая медицина. 2021; 7–8.
13. Hoffman R.S., Braga-Mele R., Donaldson K., et al. Cataract surgery and nonsteroidal antiinflammatory drugs. J. Cataract Refract. Surg. 2016; 42 (9): 1368–1379.
14. Findl O. Redefining the treatment paradigm for post-operative inflammation control – the role of topical non-steroidal anti-inflammatory drugs. Eur. Ophthalmic Rev. 2010; 4: 54–59.
15. Walter K.A., Estes A.J., Watson S.L., Ellingboe M. Management of ocular inflammation following routine cataract surgery – topical corticosteroid (prednisolone) versus topical non-steroidal (bromfenac). US ophthalmic review. 2011; 4: 97–100.
16. Zaczek A., Artzen D., Laurell C.G., et al. Nepafenac 0.1% plus dexamethasone 0.1% versus dexamethasone alone: effect on macular swelling after cataract surgery. J. Cataract Refract. Surg. 2014; 40 (9): 1498–1505.
17. Shorstein N.H., Liu, L., Waxman M.D., Herrinton L.J. Comparative effectiveness of three prophylactic strategies to prevent clinical macular edema after phacoemulsification surgery. Ophthalmology. 2015; 122 (12), 2450–2456.
18. Almasri M., Ghareeb A., Ismaiel A., et al. Nepafenac role in macular swelling prevention and in visual outcome after cataract surgery – a systematic review and meta-analysis. Eur. J. Ophthalmol. 2025; 11206721251317652.
19. Rodrigues E.B., Farah M.E., Bottós J.M., Bom Aggio F. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs in the treatment of retinal diseases. Dev. Ophthalmol. 2016; 55: 212–220.
20. Maxwell W.A., Reiser H.J., Stewart R.H., et al. Nepafenac dosing frequency for ocular pain and inflammation associated with cataract surgery. J. Ocul. Pharmacol. Ther. 2008; 24 (6): 593–599.
21. Liu C., Liu Y., Ye S., et al. Effect of topical nonsteroidal anti-inflammatory drugs and nuclear hardness on maintenance of mydriasis during phacoemulsification surgery. J. Ocul. Pharmacol. Ther. 2014; 30 (10): 831–836.
22. Wielders L.H., Lambermont V.A., Schouten J.S., et al. Prevention of cystoid macular edema after cataract surgery in nondiabetic and diabetic patients: a systematic review and meta-аnalysis. Am. J. Ophthalmol. 2015; 160 (5): 968–981.e33.
23. Haddad J.E., Sabbakh N.A., Macaron M.M., et al. NSAIDs and corticosteroids for the postoperative management of age-related cataract surgery: a systematic review and meta-analysis. Am. J. Ophthalmol. 2024; 260: 1–13.
24. Fouad Y.A., Karimaghaei S., Elhusseiny A.M., et al. Pseudophakic cystoid macular edema. Curr. Opin. Ophthalmol. 2025; 36 (1): 62–69.
25. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Ивинак®-СОЛОфарм // grls.minzdrav.gov.ru/InstrImg/2024/12/16/1511962/fc639aa8-50e4-4b48-ae56-7b25718531d2.pdf.
26. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Диклофенак (Diclofenac) // grls.minzdrav.gov.ru/InstrImg/2024/11/22/1511171/a36fdb21-5528-45f9-9097-71d6283d8d39.pdf.
27. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Индоколлир // grls.minzdrav.gov.ru/InstrImg/2020/7/15/1458522/%D0%9F_N015363_01[2016]_0.pdf.
28. Lindstrom R., Kim, T. Ocular permeation and inhibition of retinal inflammation: an examination of data and expert opinion on the clinical utility of nepafenac. Curr. Med. Res. Opin. 2006; 22 (2): 397–404.
29. Kim S.J., Flach A.J., Jampol L.M. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs in ophthalmology. Surv. Ophthalmol. 2010; 55 (2): 108–133.
30. Chastain J.E., Sanders M.E., Curtis M.A., et al. Distribution of topical ocular nepafenac and its active metabolite amfenac to the posterior segment of the eye. Exp. Eye Res. 2016; 145: 58–67.
31. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата НЕПАФЕНАК-ОПТИК // grls.minzdrav.gov.ru/InstrImg/2024/02/13/1501373/1cf62de2-8c4c-45cb-ad87-5b5e70a99d78.pdf.
32. Паштаев Н.П., Поздеева Н.А., Шленская О.В. и др. Аптечка офтальмолога. Чебоксары: Чебоксарский филиал НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, 2018.
33. Eftimov P., Yokoi N., Melo A.M., et al. Interactions of meibum and tears with mucomimetic polymers: a hint towards the interplay between the layers of the tear film. Int. J. Mol. Sci. 2021; 22 (5): 2747.
A New View on Control of Intra-Ocular Inflammation Associated with Cataract Surgery 

I.A. Loskutov, PhD, O.М. Andryukhina, PhD, Е.M. Maksimova

M.F. Vladimirsky Moscow Regional Scientific Research Institute   

Contact person: Olga M. Andryukhina, a-olya86@mail.ru 

The goal of this article is to evaluate the role of local nonsteroidal anti-inflammatory drugs in ophthalmological practice, especially in the treatment of inflammatory processes after cataract surgery. In the article, the authors describe the mechanism of action of nonsteroidal anti-inflammatory drugs, effectiveness of pharmacotherapy in reducing the inflammation process and pain syndrome. The benefits comparing nonsteroidal anti-inflammatory drugs to glucocorticoids are also discussed. A lot of emphasis was put on the safety and possibility of using nonsteroidal anti-inflammatory drugs as a monotherapy or combination with other anti-inflammatory drugs. The perspectives of the use of modern drugs and their effect on the quality of post-operative management of patients are discussed.
ИНСТРУМЕНТЫ