Темой доклада д.м.н., профессора, заведующего отделением реанимации и интенсивной терапии № 2 ФГБУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» РАМН Александра Анатольевича ЕРEМЕНКО стала седация больных в раннем послеоперационном периоде.
Под седацией понимается применение одного или нескольких препаратов (методов), вызывающих прогрессирующую депрессию центральной нервной системы и позволяющих проводить лечебные мероприятия при сохраняющейся возможности общения с пациентом на уровне выполнения им команд. Факторы, способствующие развитию психологического стресса у пациента во время пребывания в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ):
Последствиями стресса могут быть серьезные нарушения – активация ретикулярной формации и гипоталамо-гипофизарной системы, повышение тонуса симпатоадреналовой системы, стимуляция желез внутренней секреции, гормональный (повышение уровня катехоламинов, глюкагона, тиреотропного гормона), метаболический и гемодинамический ответ, увеличение потребности в кислороде со стороны жизненно важных органов.
Докладчик подчеркнул, что для адекватной седации иногда достаточно качественного обезболивания. Именно поэтому термин «анальгоседация» наиболее полно отражает суть процедуры. Цели анальгоседации:
При недостаточной седации могут появиться такие осложнения, как депривация сна, возбуждение, тревожность, ажитация, делирий, повышение потребности в кислороде, десинхронизация с респиратором. Чрезмерная седация может спровоцировать депрессию дыхания, гипотонию, замедление моторики желудочно-кишечного тракта, длительное изменение сознания, увеличение продолжительности ИВЛ.
Следствием неадекватного подхода к седации пациента являются более длительное пребывание в ОРИТ, повышение затрат на лечение, посттравматическая депрессия.
Глубину и качество седации следует регулярно (не менее одного раза за смену) оценивать у всех пациентов в ОРИТ. Одним из наиболее информативных методов оценки качества и глубины седации является шкала RASS (Richmond Agitation Sedation Scale – шкала оценки возбуждения и седации Ричмонда) (табл. 1).
В настоящее время для седации больных в ОРИТ применяют разные группы фармакологических препаратов: седативные и гипнотические средства, общие анестетики и анксиолитические препараты.
Профессор А.А. Еременко перечислил требования к идеальному препарату для седации:
Большинство препаратов, применяемых в ОРИТ, не обладают этими свойствами, зачастую оказывают нежелательные эффекты или не обеспечивают оптимальный уровень седации.
Дексмедетомидин относится к селективным агонистам альфа-2-адренорецепторов. Седативный эффект препарата обусловлен депрессией возбуждения в голубом ядре (центре сна) с имитацией естественного сна. Обладая самостоятельным анальгезирующим эффектом, дексмедетомидин снижает потребность в анальгетиках, практически не угнетает дыхания, оказывает минимальный делириогенный эффект в отличие от других препаратов, способных спровоцировать развитие делирия. Влияние дексмедетомидина на гемодинамику обусловлено снижением норадренергической активности, симпатолизисом и носит дозозависимый характер.
Изучению эффективности препарата дексмедетомидин посвящены многочисленные отечественные и зарубежные исследования.
Результаты мультицентрового двойного слепого исследования SEDCOM (Safety and Efficacy of Dexmedetomidine Compared to Midosalam) эффективности препаратов дексмедетомидина и мидазолама у больных, находящихся на ИВЛ, показали, что при сравнимой глубине седации пациенты, получавшие дексмедетомидин, провели меньше времени в условиях ИВЛ. У них была ниже частота и длительность делирия и реже наблюдались тахикардия и гипертензия. Наиболее заметным неблагоприятным явлением дексмедетомидина была брадикардия1.
По данным другого международного исследования, при применении дексмедетомидина для длительной седации с глубиной седации от 0 до -3 его эффективность сопоставима с таковой пропофола. Однако для глубокой седации (-4/-5 по шкале RASS) препарат не подходит2.
Кроме того, в ходе крупного исследования MENDS (Maximizing Efficacy of Targeted Sedation and Reducing Neurological Dysfunction) показано, что применение седации дексмедетомидином у пациентов на ИВЛ в ОРИТ позволяет сократить число дней в делирии по сравнению с другими препаратами, в частности лоразепамом.
На базе ОРИТ № 2 Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского проведено открытое рандомизированное проспективное сравнительное исследование с участием 55 пациентов, перенесших операции на сердце или магистральных сосудах в условиях общей анестезии. В ходе исследования сравнивали эффективность дексмедетомидина и пропофола при кратковременной контролируемой седации и анальгезии в раннем послеоперационном периоде у кардиохирургических больных.
Пациенты были разделены на две группы. В первой (28 больных) проводили инфузию дексмедетомидина (Дексдор®, ООО «Орион Фарма») со скоростью 0,2–0,7 мкг/кг/ч, во второй (27 пациентов) – инфузию пропофола (0,3–2 мг/кг/ч). Анальгезию осуществляли кетопрофеном в дозе 100 мг/12 ч с добавлением 20 мг тримеперидина при степени боли ≥ 3 по пятибалльной визуальной шкале. У пациентов оценивали уровень седации и возбуждения по шкале RASS, скорость пробуждения, потребность в опиоидах, длительность ИВЛ и пребывания в ОРИТ, наличие побочных реакций. Проведенное исследование выявило ряд преимуществ дексмедетомидина при его применении для краткосрочной седации у кардиохирургических пациентов. По сравнению с пропофолом дексмедетомидин вызывает меньший уровень седации, в большей степени обеспечивает анксиолизис и возникновение ретроградной амнезии (рисунок), обладает самостоятельным анальгезирующим действием и меньшим делириогенным эффектом, позволяет сократить время пребывания в ОРИТ. Применение препарата существенно снижает потребность в опиоидах за счет прямого обезболивающего эффекта.
Из побочных эффектов при использовании дексмедетомидина отмечена брадикардия, а при применении пропофола – артериальная гипотензия и общее недомогание3.
Частым осложнением, развивающимся у пациентов, оперированных как в экстренном, так и в плановом порядке, является делирий. Делирий характеризуется развитием истинных галлюцинаций и вторичного бреда, эмоционально аффективных нарушений, сенсопатий, затрудненной ориентации в окружающем мире, дезориентации во времени. При этом часто сохраняется осознание собственной личности и опасностей. Делирий может чередоваться с периодами ясного сознания и критического отношения к болезненным проявлениям. После выхода из состояния делирия у пациентов сохраняется частичная амнезия.
Докладчик отметил, что делирий представляет собой поведенческий ответ на физический или эмоциональный стресс и развивается независимо от возраста, пола, основного заболевания или употребления алкоголя. В настоящее время для диагностики делирия в ОРИТ используют шкалу RASS и протокол скринингового обследования на делирий в ОРИТ (Intensive Care Delirium Screening Checklist – ICDSC), по которому оценивают нарушение уровня сознания, внимания, дезориентации, наличие галлюцинаций, иллюзий, психомоторное возбуждение или заторможенность, неадекватные высказывания, нарушения ритма сна и бодрствования. При подтверждении диагноза «делирий» необходимо незамедлительно начать лечение.
Известны три формы делирия – гипоактивная, гиперактивная и смешанная. Гипоактивный делирий наиболее опасен, поскольку может протекать в скрытой форме и впоследствии вызывать серьезные нарушения поведенческих реакций.
Терапия делирия предусматривает прежде всего анальгезию, поскольку в послеоперационном периоде причиной возникновения психических расстройств нередко становятся болевой синдром, антипсихотическая и седативная терапия. Препаратами выбора являются галоперидол, бензодиазепины, пропофол, дексмедетомидин. Протокол лечения делирия включает ежедневное прекращение непрерывной инфузии препаратов для оценки состояния пациента.
В открытом рандомизированном проспективном сравнительном исследовании, проведенном в отделении кардиореанимации и интенсивной терапии Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского, оценивали эффективность и безопасность дексмедетомидина в лечении делирия в раннем послеоперационном периоде (1–2-е сутки) у кардиохирургических больных. В исследовании участвовали 60 пациентов старше 18 лет, которые перенесли операции на сердце или магистральных сосудах в условиях общей анестезии и у которых в раннем послеоперационном периоде развилась клиническая картина делирия. Пациенты были рандомизированы на две равные группы. При этом в обеих группах существенно преобладал гиперактивный тип делирия (> 77%). 20 (67%) пациентов основной группы применяли монотерапию дексмедетомидином, шесть (20%) – в сочетании с галоперидолом, четверо (13%) больных – в сочетании с галоперидолом и мидазоламом. Препарат вводили внутривенно со скоростью 0,2–1,4 мкг/кг/ч. Пациенты контрольной группы получали стандартную антипсихотическую терапию: галоперидол 5 мг три раза в день внутримышечно планово и по показаниям из расчета 0,1 мг/кг, бензодиазепины (мидазолам, реланиум). Дополнительно болюсное введение пропофола понадобилось девяти (30%) пациентам контрольной группы (табл. 2).
Анализ данных по шкале RASS показал, что у пациентов с делирием на фоне терапии дексмедетомидином наблюдался легкий и средний уровень седации. Пациенты основной группы провели в ОРИТ в среднем 2,73 койко-дня, пациенты контрольной группы – 3,5 койко-дня (р = 0,04). Наиболее частым побочным эффектом дексмедетомидина являлась брадикардия, которая носила дозозависимый характер, однако в контрольной группе чаще регистрировались случаи угнетения дыхания и, как следствие, повторная интубация трахеи больных. Применение дексмедетомидина не приводило к угнетению дыхания, что позволяло сохранять вербальный контакт с пациентом. Дексмедетомидин продемонстрировал высокую безопасность и эффективность в лечении делирия4.
Таким образом, согласно результатам ряда исследований и нашим данным применение дексмедетомидина при лечении больных в ОРИТ позволяет обеспечить целевой уровень седации, уменьшает потребность в опиатах, сокращает длительность ИВЛ и время пребывания в ОРИТ.
Подводя итоги, профессор А.А. Еременко отметил, что дексмедетомидин улучшает психоэмоциональный фон пациентов и облегчает уход за ними. Докладчик подчеркнул важность индивидуального подхода к седации и своевременного лечения делирия у больных, находящихся в ОРИТ, с учетом их специфических особенностей.
Процедурная седация
В начале выступления руководитель Центра анестезиологии и реанимации ЦКБ № 1, д.м.н., профессор Эдуард Михайлович НИКОЛАЕНКО рассказал о достаточно новом понятии в области анестезиологии и реаниматологии – процедурной седации.
Основная цель седации в ОРИТ – достижение контролируемого уровня медикаментозной депрессии сознания, при котором сохраняются жизненно важные функции и нормальное кровообращение.
В соответствии с классификацией Американской ассоциации анестезиологов седация подразделяется на минимальную, умеренную и глубокую. Минимальная седация (анксиолизис) – состояние, при котором пациент бодрствует, но познавательная функция и координация могут быть нарушены. Во время умеренной седации у больного происходит депрессия сознания, он реагирует на словесный или легкий тактильный стимул, способен к сотрудничеству. У пациента сохраняются адекватное спонтанное дыхание и функция сердечно-сосудистой системы, поэтому не требуется поддержки проходимости дыхательных путей. В состоянии глубокой седации пациент не способен легко пробуждаться, но реагирует на повторный или болезненный стимул. В такой ситуации может потребоваться поддержка проходимости дыхательных путей, не исключено нарушение спонтанного дыхания при сохранении функции сердечно-сосудистой системы.
По продолжительности различают быструю (дискретную), краткосрочную (менее 24 часов), среднюю (24–72 часа) и длительную (более 72 часов) седацию.
Определение Американского колледжа врачей неотложной медицины (American College of Emergency Physicians) характеризует процедурную седацию как технику введения седативных или разобщенных средств с анальгетиками или без них с целью вызвать состояние, позволяющее перенести неприятные процедуры. Процедурная седация и обезболивание направлены прежде всего на подавление сознания до уровня, позволяющего пациенту поддерживать оксигенацию крови и контроль за дыхательными функциями.
Проведение процедурной седации необходимо при таких манипуляциях, как гастроскопия, колоноскопия, интервенционная кардиология, трансуретральные вмешательства, трансректальная ультразвуковая биопсия, диагностическая гинекология, различные болезненные перевязки, особенно у ожоговых больных.
Задачей специалиста-анестезиолога является поддержание баланса между недостаточной и чрезмерной седацией. Для этого необходим ее мониторинг. В процессе оценки уровня седации используют различные шкалы, протоколы или результаты электрофизиологической оценки электрической активности мозга. Шкалы и протоколы позволяют оценивать и поддерживать целевой уровень седации. В настоящее время широко используется несколько эффективных шкал. Наиболее эффективными шкалами, с помощью которых можно оценить уровень седации, считаются шкала Ramsay, Riker-шкала седации/возбуждения (Sedation and agitation scale – SAS) и шкала RASS. Несмотря на ряд отличий, общим у этих шкал является определение глубины седации с помощью цифр или баллов. Таким образом, состояние пациентов, находящихся в ОРИТ, оценивают, учитывая все неблагоприятные последствия. По мнению профессора Э.М. Николаенко, для оценки состояния пациента целесообразно использовать одну шкалу седации в каждом конкретном ОРИТ.
Для проведения процедурной седации применяют различные фармакологические средства. Результаты анкетирования специалистов из 220 ОРИТ Германии, проведенного в 2005 г., показали, что для короткой седации чаще применяли пропофол, реже мидазолам, клонидин, кетамин. Для средней и длительной седации большинство специалистов использовали мидазолам. Менее распространены методы седации пропофолом, клонидином и кетамином5.
Анализ данных литературы показывает, что для краткосрочной седации в большинстве случаев применяется препарат дексмедетомидин. Причем в США его начали использовать раньше, чем в Европе.
В отличие от пропофола и бензодиазепинов, оказывающих воздействие на кору головного мозга, агонисты центральных альфа-2-адренорецепторов в продолговатом мозге действуют через ретикулярную формацию. В анестезиологической практике агонисты альфа-2-адренорецепторов применяются давно. Как известно, эти препараты позволяют в значительной степени снижать дозы ингаляционных анестетиков. Агонисты альфа-2-адренорецепторов оказывают центральный симпатолитический эффект, вызывают седацию, анксиолизис и анальгезию, пролонгируют действие местных анестетиков и опиоидов, предотвращают гемодинамические реакции кровообращения на интубацию трахеи и операционную травму, могут быть эффективны в профилактике и лечении периоперационной ишемии миокарда. Доказано, что дексмедетомидин особенно показан больным с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений.
Среднее значение терминального периода полувыведения дексмедетомидина у пациентов в ОРИТ примерно 1,5 часа, а среднее значение равновесного объема распределения (Vss) около 93 литров. Среднее значение плазменного клиренса – 39 (± 9,9) л/ч. В диапазоне доз 0,2–1,4 мкг/кг/ч фармакокинетика дексмедетомидина линейная. Препарат не кумулируется при терапии длительностью до 14 дней. Связь с белками плазмы – 94%.
Докладчик обратил внимание собравшихся на одно важное свойство дексмедетомидина: у пациентов в ОРИТ при 24-часовой инфузии его фармакокинетика не меняется.
Показанием к применению дексмедетомидина является седация у взрослых пациентов, необходимая глубина седации которых не превышает пробуждение в ответ на вербальную стимуляцию (соответствует диапазону от 0 до -3 баллов по шкале RASS). Кроме того, седация дексмедетомидином показана неинтубированным больным, подвергающимся хирургическим или каким-либо другим процедурам.
Начальная скорость инфузии препаратом Дексдор® (дексмедетомидин) (ООО «Орион Фарма») – 0,7 мкг/кг/ч. Впоследствии доза постепенно корректируется в пределах 0,2–1,4 мкг/кг/ч для достижения необходимой глубины седации в зависимости от реакции пациента. Для достижения рекомендуемой концентрации (4 мкг/мл)
Дексдор® разводят в 5%-ном растворе декстрозы, растворе Рингера, маннитоле или 0,9%-ном растворе натрия хлорида.
Седация наступает в течение 5–10 минут, пик наблюдается через час после начала инфузии дексмедетомидина. После коррекции скорости введения препарата необходимая глубина седации может не достигаться в течение часа. В этом случае не рекомендуется превышать максимальную дозу 1,4 мкг/кг/ч.
При процедурной седации для более быстрого наступления седативного эффекта больным вводят нагрузочную инфузию дексмедетомидина 0,5–1,0 мкг/кг массы тела в течение 10–20 минут. Несоблюдение правил введения препарата может вызвать серьезные осложнения, такие как угнетение функции сердечно-сосудистой системы, снижение артериального давления, брадикардия.
Профессор Э.М. Николаенко отметил, что данные литературы и собственный клинический опыт позволяют рекомендовать стартовую дозу препарата Дексдор® 1 мкг/кг в течение 10–15 минут.
Противопоказаниями к применению препарата Дексдор® являются:
Изучению эффективности дексмедетомидина для процедурной седации посвящено несколько исследований.
В двух двойных слепых рандомизированных клинических исследованиях изучали безопасность и эффективность седации дексмедетомидином при интубации трахеи в сознании по сравнению с плацебо. Больным вводили дексмедетомидин 1 мкг/кг/ч в течение десяти минут, инфузию 0,7 мкг/кг/ч. Седацию поддерживали на уровне 4 балла по шкале Ramsay. Если не удавалось достичь этого уровня, добавляли мидазолам. Основной конечной точкой было определение (в %) количества пациентов, которым потребуется добавление мидазолама для достижения седации. По сравнению с группой плацебо пациенты, получавшие седацию дексмедетомидином, незначительно нуждались в добавлении мидазолама. Результаты исследований подтвердили эффективность дексмедетомидина при интубации трахеи в сознании.
В исследовании, в котором седацию препаратом дексмедетомидин проводили пациентам при челюстно-лицевых вмешательствах и манипуляциях, начальная доза препарата составляла 1 мкг/кг/ч в течение десяти минут с последующей инфузией 0,2–0,8 мкг/кг/ч до 2–3 баллов по шкале Ramsay. В ходе исследования контролировали частоту сердечных сокращений, частоту дыхания. Во время процедуры эти показатели были сравнимы с исходными. Значимое снижение частоты сердечных сокращений было зарегистрировано лишь в конце загрузки. Удовлетворенность пациентов составила 8,6 ± 2,3 по десятибалльной шкале. Несмотря на достаточно длительное время восстановления (82 минуты), результаты исследования показали преимущество использования
дексмедетомидина для краткосрочной седации больных, связанное с минимальным воздействием на дыхательную функцию6.
Таким образом, дексмедетомидин не вызывает депрессии дыхания и может использоваться для седации неинтубированных больных и пациентов, которым проводят масочную неинвазивную ИВЛ.
В заключение профессор Э.М. Николаенко отметил, что современный подход к седации подразумевает эффективность, безопасность и комфорт пациентов.
Заключение
Селективный агонист альфа-2-адренорецепторов Дексдор® (дексмедетомидин), произведенный ООО «Орион Фарма», обладает седативным, обезболивающим и симпатолитическим эффектами и позволяет снизить потребность в опиоидах. Пациенты, получающие седацию препаратом Дексдор®, легко просыпаются и способны к взаимодействию с персоналом ОРИТ, поскольку седация по своим свойствам близка к естественному сну.
Дексмедетомидин легко проникает через гематоэнцефалический барьер и оказывает анальгетический эффект.
Результаты многочисленных клинических исследований показали, что внутривенное введение Дексдора обеспечивает эффективную седацию у пациентов на ИВЛ в ОРИТ и седацию во время краткосрочных инвазивных вмешательств. Применение дексмедетомидина при лечении делирия позволяет обеспечить целевой уровень седации, проведение адекватной и своевременной анальгезии, уменьшить длительность делирия и время пребывания в ОРИТ.
Уважаемый посетитель uMEDp!
Уведомляем Вас о том, что здесь содержится информация, предназначенная исключительно для специалистов здравоохранения.
Если Вы не являетесь специалистом здравоохранения, администрация не несет ответственности за возможные отрицательные последствия, возникшие в результате самостоятельного использования Вами информации с портала без предварительной консультации с врачом.
Нажимая на кнопку «Войти», Вы подтверждаете, что являетесь врачом или студентом медицинского вуза.