Применение гистеросальпингографии при аномалиях развития матки

Введение

Гистеросальпингография (ГСГ) – рентгеноконтрастное исследование, позволяющее оценить состояние матки и маточных труб [1]. Существует два основных вида ГСГ – рентгеновская и ЭхоГСГ. Имеется опыт применения магнитно-резонансной (МР) ГСГ, виртуальной компьютерно-томографической (КТ) ГСГ, однако эти технологии широкого распространения не получили [2]. Минимально инвазивный и недорогой метод ЭхоГСГ позволяет получить информацию о шейке и полости матки, но напрямую зависит от навыков оператора [2]. Рентгеновская ГСГ визуализирует преимущественно полость матки и маточные трубы. Это инвазивное исследование вызывает дискомфорт у пациенток во время проведения процедуры. Лимитирующим фактором применения является отсутствие возможности оценить внешний контур матки [3–6].

ГСГ обычно используется при диагностике проходимости маточных труб у пациенток с бесплодием [4, 7, 8]. Кроме того, данный метод позволяет получить информацию о состоянии полости матки и используется при диагностике аномалий ее развития. Распространенность врожденных аномалий матки у женщин оценить трудно, показатели варьируются от 5,5% в общей популяции до 24,5% у женщин с невынашиванием беременности и бесплодием [9]. Основными симптомами являются первичная аменорея, дисменорея, тазовая боль, сексуальные дисфункции [10–14]. В ряде случаев указанные клинические симптомы отсутствуют, но патология может обнаруживаться при диагностическом поиске со стороны аномалий развития органов мочевыделительной системы [15].

Согласно классификации Американского общества фертильности (ранее AFS, в настоящее время ASRM), аномалии подразделяют на семь классов:

• класс 1: сегментарная агенезия или гипоплазия;
• класс 2: однорогая матка;
• класс 3: удвоенная матка;
• класс 4: двурогая матка;
• класс 5: матка с перегородкой;
• класс 6: седловидная матка;
• класс 7: аномалии, связанные с приемом диэтилстильбэстрола (Т-образная матка) [16].

Цель обзора – оценить клиническое значение ГСГ в диагностике врожденных аномалий женских половых органов.

Поиск необходимой литературы (систематические обзоры, рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), ретро- и проспективные исследования, опубликованные в период 1973–2023 гг.) осуществлялся в базах данных PubMed, Cochrane Library, Embase и Google Scholar.

Результаты и обсуждение

Обнаружено 11 когортных исследований, одно РКИ и четыре систематических обзора. После анализа эти статьи были включены в обзор.

В 2016 г. на консенсусе в Солониках рентгеновская ГСГ рассматривалась как один из методов диагностики аномалий женских половых органов. Среди преимуществ были выделены широкая доступность и использование пленок, которые могут быть пересмотрены в любой момент. Еще один положительный фактор – возможность дополнительно оценить проходимость маточных труб, что актуально при бесплодии. Недостатки данного диагностического метода превалировали над преимуществами. Исследование причиняет дискомфорт, сопровождается лучевой нагрузкой и риском инфицирования [4, 17], не используется для дифференциальной диагностики аномалий матки из-за отсутствия достоверной информации о стенке матки и анатомии ее наружных контуров. Диагностическая точность ограничена ложноположительными и ложноотрицательными результатами. Пузырьки воздуха могут быть ошибочно приняты за внутриполостную патологию. При рудиментарной полости или роге применение ГСГ ограничено. Недостаточность информации об анатомии цервикального канала может быть связано с наличием инструментов, размещенных внутри шейки матки и вблизи нее [17].

В 2011 г. U.C. Acholonu и соавт. сравнили диагностическую ценность ГСГ и соногистерографии (СГГ) [18]. Был проведен ретроспективный обзор карт 149 пациенток с бесплодием, наблюдавшихся в Университетском больничном центре, отделениях репродуктивной эндокринологии и интервенционной радиологии. Пациентки проходили ГСГ или СГГ с последующим подтверждением диагноза с помощью гистероскопии. При ГСГ выявлены аномалии у 64 пациенток (чувствительность – 58,2%). Из 39 нормальных при гистероскопии полостей на ГСГ 29 описаны как имеющие аномалию (специфичность – 25,6%). На основании результатов СГГ описаны аномалии у 63 пациенток (чувствительность – 81,8%). Из 16 нормальных полостей при гистероскопии всего одна описана как аномальная при СГГ (специфичность – 93,8%). Несмотря на то что ГСГ считается стандартным методом диагностики бесплодия, СГГ более чувствительна, специфична и точна при оценке состояния полости матки [18, 19].

В исследовании 2023 г. получены аналогичные данные, подтверждающие преимущества СГГ перед ГСГ. По мнению авторов исследования, СГГ может быть многообещающим методом для оценки проходимости фаллопиевых труб и выявления аномалий развития матки [20].

А.А. Дмитриев и соавт. анализировали возможности виртуальной КТ-ГСГ в диагностике причин бесплодия и привычного невынашивания беременности. В ходе исследования виртуальная ГСГ выполнена 185 пациенткам в возрасте 23–45 лет. Показаниями к ее проведению были бесплодие, привычное невынашивание и оценка аномалий развития матки. При анализе полученных результатов патология матки и маточных труб выявлена в 72 (39%) случаях. Аномалии развития матки обнаружены у 17 (24%) пациенток и подтверждены другими методами диагностики. Авторы считают, что виртуальная ГСГ эффективнее традиционной. Основное преимущество заключается в достоверной визуализации наружных контуров матки, что позволяет четко дифференцировать аномалии развития между собой. Кроме того, данный метод менее инвазивен по сравнению с традиционной ГСГ, благодаря чему легче переносится пациентками и не требует назначения антибактериальной терапии [21, 22].

M. Volondat и соавт. в РКИ сравнивали диагностическую эффективность МР-ГСГ и традиционной ГСГ. В рандомизированном проспективном исследовании участвовали пациентки, направленные на обследование по поводу бесплодия в отделение радиологии Университетской больницы Ниццы с января 2013 г. по ноябрь 2016 г. Изначально в исследовании участвовали 40 женщин, распределенных на две равные группы, но 14 из них выбыли из исследования по техническим причинам. В результате были выявлены патологии как маточных труб, так и полости матки (13 и 3 случая соответственно). Однако при использовании обоих методов результаты совпали только у 19 пациенток из 26. Из-за возникшей во время обследования боли один из результатов традиционной ГСГ оказался недостоверным. В другом случае аномалия полости матки обнаружена только при выполнении МР-ГСГ. Авторы также указали, что традиционная ГСГ в отличие от МР-ГСГ подвергает репродуктивные органы потенциально фертильной женщины воздействию ионизирующего излучения. Соответственно, необходимо учитывать, что пациентка может быть беременна на момент обследования [23].

Многие авторы считают, что МР-ГСГ служит перспективной альтернативой традиционной рентгеновской ГСГ и может эффективно использоваться в клинической практике [4, 23–25].

В 2017 г. было опубликовано исследование, проведенное L. Wadhwa и соавт. В нем сравнивали диагностическую ценность ГСГ и гистероскопии [26]. 108 пациенткам в возрасте 20–40 лет проводили ГСГ с последующей гистероскопией. По результатам двух методов диагностики обнаружены аномалии матки, в том числе врожденные. ГСГ указывала на наличие двурогой матки у четырех (3,74%) женщин, у трех из них при гистероскопии обнаружена полная перегородка, у одной – частичная перегородка. Матка женщины, которая с помощью ГСГ определена как седловидная, при гистероскопии признана нормальной. Авторы исследования отметили, что ГСГ не является достоверным методом диагностики врожденных аномалий матки [26–28].

Аналогичные результаты получены в проспективном исследовании, проведенном в 2018 г. в Индии. В нем сравнивали преимущества и недостатки ГСГ и диагностической гистеролапароскопии у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием и оценивали роль ГСГ в диагностике и лечении бесплодия. S.R. Panda и В. Kalpana среди преимуществ ГСГ выделили относительную дешевизну и возможность выполнения в амбулаторных условиях, несмотря на лучевую нагрузку. Гистеролапароскопия является более дорогостоящей и инвазивной методикой, но при этом позволяет не только выявлять патологию органов брюшной полости и малого таза, но и проводить лечебные манипуляции. Разница в результатах между ГСГ и гистероскопией статистически значима, при ГСГ пропущено значительное количество аномалий в полости матки (около 29,7%) [29].

В 2022 г. A. Yousif и соавт. провели ретроспективное исследование с целью определения точности диагностики седловидной матки и матки с неполной перегородкой. Пациенткам с бесплодием выполняли ГСГ, трансвагинальное 2D и 3D ультразвуковое исследование (УЗИ) с дальнейшим подтверждением с помощью гистероскопии. Диагноз установлен в 49,7% случаев при ГСГ, в 54,2% случаев – при 2D-УЗИ и в 69,5% случаев – при 3D-УЗИ. При использовании комбинации ГСГ с 2D- или 3D-УЗИ диагноз был правильным в 67,7 и 82,6% случаев соответственно. По мнению авторов, ни один из указанных визуализирующих методов в отдельности или комбинации не является достаточно точным для исключения диагноза врожденных аномалий матки [30].

Заключение

Врожденные пороки развития матки существенно различаются проявлениями и степенью функциональных нарушений. Женщинам с выраженными клиническими симптомами, которые быстрее обращаются за помощью, диагноз верифицируют раньше. У женщин с бессимптомным течением нередко аномалии выявляют на более поздних этапах – при диагностическом поиске по поводу бесплодия, преждевременных родов или привычного невынашивания беременности. В большинстве случаев причиной бесплодия являются патологии маточных труб, а аномалии строения матки оказываются случайной находкой.

Несмотря на то что в ходе выполнения ГСГ пациентки могут испытывать дискомфорт, диагностическая ценность метода остается актуальной в силу широкой доступности и быстроты выполнения.

Цель практически всех найденных по данной теме исследований – сравнение традиционной (рентгеновской) ГСГ с другими видами ГСГ.

Традиционная ГСГ сопровождается лучевой нагрузкой и высоким риском инфекционных и аллергических осложнений, поэтому в качестве рутинной процедуры для диагностики врожденных аномалий матки не используется. ЭхоГСГ является процедурой выбора, поскольку обладает более высокой специфичностью и чувствительностью, меньшей инвазивностью.

Виртуальная КТ-ГСГ эффективна при диагностике аномалий матки, но также связана с лучевой нагрузкой, что ограничивает ее применение у пациенток с возможной беременностью.

МР-ГСГ считается перспективной альтернативой, применяется в сложных диагностических случаях и требует значительных материальных затрат.

Некоторые аномалии матки можно заподозрить уже при гинекологическом осмотре. В качестве методов дальнейшей диагностики ГСГ не рекомендуется, поскольку УЗИ, магнитно-резонансная томография и диагностическая лапароскопия более эффективны [31].